Аспекты реабилитации детей с врожденной патологией органа зрения

     Врожденная патология органа зрения (ВПОЗ), так же как и патология неонатального периода, характеризуется наличием соматической и хирургической полиморбидности у ребенка [1, 2]. Кроме того, ВПОЗ – одна из главных причин инвалидности [3-5], так как, помимо изолированного действия на зрительную систему [6], влияет на общее развитие ребенка (возникновение умственной отсталости, стереотипов поведения, задержку развития речи и моторного развития, сложности в отношении с родителями и сверстниками) [6, 7]. По данным В.В. Нероева, представленным на офтальмологическом форуме «Белые ночи - 2017», в структуре инвалидности по зрению за 2016 год врожденная катаракта среди детского населения РФ составила 17,3%, заболевания зрительного нерва – 12,0%, пороки развития – 5,3%, глаукома – 3,8%. Уровень инвалидности с возрастом значительно повышается. Так, если в детской возрастной группе он составляет 5,5 на 10000 населения, то в работоспособном возрасте достигает 16,1. В динамике наблюдения показатель утяжеления инвалидности достигает 28% [4].

    Цель

    Выявить структуру ВПОЗ в детском возрасте и дать оценку медицинской результативности проведенных реабилитационных мероприятий.

    Материал и методы

    На консультативных приемах, проведенных сотрудниками кафедры офтальмологии Тюменского ГМУ в клинике университета, в коррекционном учебно-воспитательном комплексе №76 г. Тюмени, и при осмотрах в детском офтальмологическом отделении ОКБ №2, обследована группа детей в количестве 1220 человек (2440 глаз) с врожденной патологией органа зрения в возрасте до 18 лет (средний возраст 7,16±3,04 лет), подлежащих регулярному динамическому наблюдению и получающих курсы лечения не реже 2 раз в год за последние семь лет (2011-2017 гг.).

    Пациентам проведено стандартное офтальмологическое обследование в условиях циклоплегии (визометрия, определение подвижности и девиации, скиаскопия, авторефрактокератометрия, биомикроскопия, определение характера зрения, прямая и обратная офтальмоскопия, гониоскопия, тонометрия, ультразвуковое исследование). Кроме того, с учетом медицинских показаний были использованы дополнительные методы функциональной диагностики – общая и локальная электроретинограмма, определение зрительных вызванных потенциалов, компьютерная томография орбит.

    Детям раннего возраста (до 3 лет) часть обследования проводилась в состоянии медикаментозного сна. Пациентам с сопутствующей патологией рефракции применялась оптимальная оптическая коррекция. У законных представителей несовершеннолетних пациентов был собран анамнез заболевания, катамнез и наследственный анамнез. Полученные при проведении клинико-статистического анализа результаты рассматривались по динамике зрительных функций – основным критериям, используемым в оценке медицинской результативности лечебно-диагностического процесса у пациентов офтальмологического профиля. Для обработки данных использовался комплект «Statistica» (версия 6).

    Результаты

    При сравнении с предыдущими годами за последние 7 лет выявлено повышение уровня ВПОЗ на 16,6%. С учетом локализации процесса и зарегистрированным заключительным диагнозам (в соответствии с МКБ – 10) пациенты были распределены следующим образом:

    - с врожденной патологией век (Q10.0-10.3) – 86 (7%),

    - с врожденными аномалиями слезного аппарата (Q10.5) – 73 (6%),

    - с микрофтальмом (Q11.2) – 24 (2%),

    - с врожденной катарактой (Q12.0) –122 (10%)

    - с пороками (аномалиями) развития хрусталика (Q12.8-Q12.9) – 61 (5%),

    - с патологией переднего отдела глазного яблока (Q13.0-Q13.9) – 208 (17%),

    - с патологией заднего отдела глазного яблока (Q14.0-Q14.9) – 390 (32%),

    - с врожденной глаукомой (Q15.0) – 36 (3%),

    - с прочими пороками (аномалиями развития) органа зрения (Q15.8-Q15.9) – 220 (18%).

    Структура врожденной патологии органа зрения у обследованных детей представлена на рисунке 1.

    При анализе зрительных функций детей с врожденной катарактой в 48,2% случаев количественно остроту зрения определить не удалось из-за возраста или задержки психического и/или общего развития (зафиксировано только предметное зрение). Изначально достаточно высокая острота зрения зафиксирована лишь у 10,6% пациентов. Около 41% детей имели значительно сниженную остроту зрения до светоощущения с правильной проекцией света. Определение зрительных вызванных потенциалов, которое проводилось перед операцией для учета эффективности результата хирургического лечения, показало, что в 47,3% случаев имела место сниженная проводимость по зрительному нерву, в 41,7% – сохранная. У 11,0% детей исследование не было проведено в связи с неврологическими или соматическими противопоказаниями. Регулярно курсы плеоптического лечения получали 36,6% детей, причем только в условиях лечебного учреждения – 24,0%, а совместно с курсами электростимуляции – 39,4% пациентов.

    У детей с афакией для оптической коррекции в 69,0% случаев использовалась интраокулярная линза (ИОЛ), в 12% – очковая коррекция, в 4% – контактные линзы. Лишь в 15% случаев коррекция не улучшила зрение из-за развившейся тяжелой обскурационной амблиопии, реже – пигментной дегенерации сетчатки. У четырех детей в возрасте до 3 лет была произведена одномоментная операция по удалению хрусталика в связи с врожденной катарактой и имплантация ИОЛ. После нее двум детям потребовалась еще и оптическая коррекция по поводу врожденной миопии высокой и средней степени. Это позволило достигнуть в процессе плеоптического лечения высокой остроты зрения в очках (с переносимой коррекцией). В результате проведенного комплексного лечения улучшение зрительных функций выявлено у 48,2% пациентов, стабилизация их зафиксирована у 40,0%. У 11,8% детей зрительные функции остались низкими (им активно продолжается лечение амблиопии).

    При анализе пациентов с врожденной глаукомой выявлена компенсация внутриглазного давления после антиглаукомных операций в 38,0% случаев, отсутствие ее в 1,3% (этим детям рекомендована повторная операция). На медикаментозном режиме компенсация офтальмотонуса достигнута в 49,0% случаев, отсутствие ее мы наблюдали в 6,5% случаев.

    При проведении ультразвуковой эхобиометрии в 67% случаев выявлено увеличение (больше возрастной нормы на 1-3,5 мм) переднезаднего размера глаза. За период наблюдения отмечено расширение поля зрения на 10-15 градусов в 23,7% случаев, в 76,3% оно не изменилось.

    В целом, в результате проведенного нами комплексного лечения при анализе зрительных функций выявлено их улучшение у 39,2% пациентов, стабилизация – у 53,0% и ухудшение – у 7,8% детей.

    Малая численность группы детей (73 ребенка или 6%) с врожденными аномалиями слезного аппарата (Q10.5), объясняется тем, что под наблюдением находятся только пациенты с установленными диагнозами: стеноз слезно-носового канала и врожденный дакриоцистит (для проведения оперативного вмешательства в более позднем возрасте). Выявленные за период с 2011 по 2017 гг. 817 детей с врожденным дакриоциститом (825 глаз) не были включены в исследование в связи с тем, что после проведения оперативного вмешательства (одно- или двукратного промывания и зондирования слезно-носовых путей) и последующего непродолжительного наблюдения от 2 недель до 3 месяцев, они были переведены в группу «здоровых».

    Наиболее объективным критерием качественной оценки функции органа зрения является острота зрения, проверенная стандартными методиками, применяемыми в офтальмологии по медицинским показаниям с полной оптической коррекцией.

    В результате клинико-статистического анализа проведенных лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий у обследуемых детей до лечения острота зрения составила в среднем 0,13±0,89, после лечения – 0,35±0,19. Отмечалась положительная динамика – повышение остроты зрения в диапазоне от 0,01 до 0,09 у 4,6 % пациентов, от 0,3 до 1,0 – у 8,9%.

    Вывод

    В структуре врожденной патологии органа зрения у детей за исследуемый период преобладали патология заднего отдела глазного яблока – 32% и аномалии развития органа зрения – 18%. Доля инвалидизирующей офтальмопатологии – врожденной катаракты и врожденной глаукомы составила 10% и 3% соответственно. Учитывая медленные темпы снижения инвалидности и рост врожденной патологии органа зрения за последние 7 лет на 16,6%, необходимы проведение ранней диагностики и своевременные мероприятия по реабилитации детей.