Атипичная ретинальная артериальная макроаневризма (клинический случай)

    Введение

    Ретинальная артериальная макроаневризма (РАМ) представляет собой локальное расширение ретинальной артериолы, чаще всего располагающееся по ходу височных ветвей центральной артерии сетчатки. Преимущественно встречается у женщин пожилого возраста, а также ассоциирована с артериальной гипертензией [1]. РАМ может протекать бессимптомно, в ряде случаев сопровождается персистирующим отеком сетчатки с образованием твёрдых экссудатов (экссудативный тип), а также могут формироваться интра­, суб­ и преретинальные кровоизлияния (геморрагический тип). При бессимптомной форме возможно динамическое наблюдение.

    В качестве лечения применяется фокальная лазеркоагуляция макроаневризмы, интравитреальное введение ингибиторов ангиогенеза при макулярном отеке, ИАГ­лазерная гиалоидопунктура при премакулярных кровоизлияниях, а также возможна витрэктомия с газовой тампонадой при обширных кровоизлияниях[2–6].

    Цель

    Описание атипичного варианта клинических проявлений ретинальной артериальной макроаневризмы на примере клинического случая.

    Материал и методы

    Представлен клинический случай пациентки Ч., женщины 37 лет, которая была направлена в клинику для интравитреального введения ингибиторов ангиогенеза в правый глаз с предварительным диагнозом «окклюзия нижне­височной ветви центральной вены сетчатки, постокклюзионный макулярный отек». Пациентка жаловалась на снижение зрения на правом глазу, которое началось около 5 дней назад. Из анамнеза известно, что периодически бывают эпизоды повышения артериального давления, но обследование по этому поводу не проводилось, препараты не принимала.

    Выполнено стандартное офтальмологическое обследование (визометрия, тонометрия, биомикроскопия), фотографирование глазного дна, структурная оптическая когерентная томография (ОКТ) сетчатки, а также ОКТ­ангиография на томографе Сirrus 5000 (Carl Zeiss). Через два месяца от начала лечения в другом учреждении была выполнена аутофлюоресценция и флюоресцентная ангиография сетчатки на ретинальном ангиографе Spectralis HRA (Heidelberg Engeneering).

    Для дифференциальной диагностики с другими заболеваниями, а также с целью обследования по поводу артериальной гипертензии пациентке был назначен клинический анализ крови, биохимический анализ крови, суточное мониторирование артериального давления и электрокардиограммы, УЗИ органов брюшной полости, МРТ головного мозга и консультация кардиолога.

    Результаты и обсуждение

    При обращении острота зрения с коррекцией правого и левого глаз составила 0,25 и 1,0 соответственно, на обоих глазах имеется миопия слабой степени 2,0 диоптрии. Внутриглазное давление в пределах нормальных значений. При биомикроскопии переднего отрезка и оптических сред обоих глаз патологических изменений выявлено не было. При осмотре глазного дна на правом глазу по ходу нижне­височной аркады визуализируется округлое желтоватое образование размером около 1 диаметра диска зрительного нерва, в центральной зоне макулярный отек (рис. 1А).

    По данным оптической когерентной томографии, на правом глазу отмечается большое количество субретинальной жидкости, а также интраретинальная жидкость, связанная с образованием (рис. 1Б,В). На прицельном срезе ОКТ визуализируется гиперрефлективное образование во внутренних слоях сетчатки, которое экранирует подлежащие слои, однако наружные отделы сетчатки и хориоидея не изменены (рис. 1Г). На ангиопанораме признаков окклюзионного поражения и зон ишемии не выявлено (рис. 1Д). По результатам обследования левого глаза патологических изменений выявлено не было.

    Учитывая неоднозначную клиническую картину, проводился дифференциальный диагноз с окклюзией нижне­височной ветви ЦВС с формированием большого мягкого экссудата, капиллярной гемангиомой при синдроме Гиппеля–Линдау, астроцитарной гамартомой, гипертонической ретинопатией с формированием большого мягкого экссудата. На основе полученных результатов обследования был поставлен наиболее вероятный диагноз ретинальной артериальной макроаневризмы (экссудативный тип) с атипичными клиническими проявлениями на правом глазу, неясной оставалась природа желтоватого образования. С целью лечения макулярного отека была выполнена интравитрельная инъекция препарата афлиберцепт в правый глаз и назначено вышеуказанное дообследование.

    На контрольном осмотре через 2 месяца пациентка отметила улучшение зрения правого глаза. По предоставленным данным результатов обследования в клиническом и биохимическом анализе крови все параметры без отклонения от нормы, по данным УЗИ и МРТ — без патологических изменений. Пациентка получает лечение у кардиолога по поводу артериальной гипертензии. Острота зрения правого глаза с коррекцией повысилась до 0,9. При осмотре глазного дна желтоватое содержимое образования по ходу нижне­височной сосудистой аркады частично резорбировалось (рис. 2А). По данным ОКТ, в макулярной зоне произошел полный регресс субретинальной и интраретинальной жидкости (рис. 2В), на прицельном срезе образование уменьшилось в размере, гиперрефлективное содержимое также уменьшилось и дает локальное экранирование подлежащих структур (рис. 2Д). По данным аутофлюоресценции в этой зоне отмечается участок гипофлюоресценции (рис. 3А). На флюоресцентной ангиографии сетчатки время заполнения сосудистого русла не изменено, на ранних фазах исследования прослеживается связь выявляемого образования со стенкой артериолы, а также накопление красителя к поздним фазам исследования.

    Частично резорбировавшееся желтоватое содержимое дает полный блок флюоресценции на всех фазах исследования (рис. 3 Б–З), что вызвало предположение о том, что это могла быть гемолизированная кровь, которая постепенно рассасывалась. На контрольном осмотре через 10 месяцев от начала заболевания пациентка жалоб не предъявляла, зрение с коррекцией правого глаза восстановилось до 1,0.

    При осмотре глазного дна по ходу нижне­височной аркады образование практически не визуализируется, желтоватое содержимое полностью резорбировалось (рис. 2Б). По данным ОКТ, в макулярной области отека нет (рис. 2Г). На прицельном срезе ОКТ в поверхностных слоях визуализируется уменьшенное в размере образование средней рефлективности без экранирования подлежащих структур (рис. 2Е), которое практически не видно офтальмоскопически.

    Заключение

    В работе описан атипичный вариант клинического проявления экссудативного типа РАМ с формированием округлого желтоватого образования, природа и содержимое которого до конца остается неясным. Интравитреальное введение ингибиторов ангиогенеза может быть эффективным способом лечения макулярного отека вследствие РАМ.