Аутофлюоресценция глазного дна в комплексной диагностике полипоидной хориоидальной васкулопатии

    Актуальность

     Полипоидная хориоидальная васкулопатия (ПХВ) представляет собой патологию заднего полюса глаза, которая может приводить к снижению центрального зрения. Большинство исследователей относят ПХВ к подтипам возрастной макулярной дегенерации (ВМД), несмотря на это, сохраняется необходимость прицельного выявления данного подтипа в структуре ВМД, что обусловлено недостаточной эффективностью анти-VEGF монотерапии (VEGF – vascular endothelial growth factor). Морфологическим субстратом ПХВ являются измененные сосуды хориоидеи – ветвящаяся сосудистая сеть (ВСС) – с аневризмоподобными расширениями на концах – полипами [8]. Диагностика ПХВ достаточно сложна. При офтальмоскопии полипы выглядят как оранжево-красные узелки, однако зачастую их сложно отличить от отслоек пигментного эпителия сетчатки (ОПЭ). Флюоресцеиновая ангиография (ФАГ) не информативна при ПХВ вследствие блокирования флюоресценции сосудов хориоидеи [6]. Более информативным методом диагностики ПХВ является ангиография с красителем индоцианин зеленый (ИЦАГ), обеспечивающая достаточную визуализацию изменений на уровне сосудистой оболочки (полипы, ВСС) вследствие малого поглощения РПЭ инфракрасного излучения, испускаемого индоцианином зеленым. При проведении ИЦАГ полипы представляют собой гиперфлюоресцентные узелки, видимые в ранние фазы исследования у большинства пациентов [4]. ВСС определяется не всегда, ее обнаружение не является необходимым для постановки диагноза ПХВ. Несмотря на высокую чувствительность ИЦАГ, в ряде случаев возникают сложности в распознавании ПХВ и дифференциальной диагностике с другими подтипами неоваскулярной ВМД. Более того, в РФ методика ИЦАГ не получила широкого распространения в связи с недостаточной оснащенностью медицинских учреждений специальным оборудованием и относительно высокой стоимостью красителя. Ко всему прочему, проведение ангиографии противопоказано пациентам при наличии аллергических реакций, бронхиальной астмы [3].

    Неинвазивные методики в совокупности могут вносить определенный вклад в распознавание ПХВ и ее дифференциальную диагностику с другими патологиями. В частности, исследователями определены характерные признаки ПХВ по данным оптической когерентной томографии (ОКТ): гиперрефлективные кольца (стенка полипа) с гипорефлективным просветом (просвет полипа), прикрепляющиеся к задней поверхности пикообразной ОПЭ [2].

    Аутофлюоресценция (АФ) глазного дна в коротковолновом диапазоне – неинвазивный метод диагностики, позволяющий оценить изменения РПЭ. Данная методика широко применяется в диагностике заболеваний глазного дна, в частности, различных подтипов ВМД [1]. В литературе описано несколько паттернов АФ, встречающихся при ПХВ: сливная гипо-АФ с гипераутофлюоресцентым кольцом, гипер-АФ с гипоаутофлюоресцентным кольцом, сливная гипо-АФ, зернистая гипо-АФ [5, 7]. По мнению экспертов, первый паттерн АФ встречается в основном при ПХВ, тогда как остальные могут иметь место и при других подтипах ВМД.

    Цель

    Оценить изменения аутофлюоресценции глазного дна в коротковолновом диапазоне при различных подтипах возрастной макулярной дегенерации: полипоидной хориоидальной васкулопатии и скрытой хориоидальной неоваскуляризации.

    Материал и методы

    В исследование были включены 16 пациентов (16 глаз) с ВМД, среди них 8 пациентов (8 глаз) с ПХВ, 8 пациентов (8 глаз) со скрытой хориоидальной неоваскуляризацией (ХНВ). Средний возраст обследуемых 65,4±9,2 года. Критерии включения: возраст 50 лет и более, передне-задняя ось глаза (ПЗО) до 26 мм, отсутствие другой глазной патологии, такой как глаукома, диабетическая ретинопатия, окклюзия ретинальных сосудов, тракционный витреомакулярный синдром и др. Всем пациентам были проведены коротковолновая аутофлюоресценция глазного дна, ангиография сосудов глазного дна с одновременным введением красителей флюоресцеина и индоцианина зеленого, оптическая когерентная томография сетчатки («Spectralis HRA+OCT», «Heidelberg Engineering, Inc.», Германия), ОКТ-ангиография («RTVue xR Avanti», «Optovue», США).

    Диагноз ПХВ подтверждался данными ИЦАГ (гиперфлюоресцентные узелки, визуализируемые в раннюю фазу исследования), ОКТ (пикообразные ОПЭ, на задней поверхности которых гиперрефлективные кольца с гипорефлективным просветом). Скрытая ХНВ выявлена при проведении ФАГ и ИЦАГ (характерные зоны накопления и просачивания красителя), ОКТ (признак «двойного слоя»).

    После разделения пациентов на группы проведен анализ коротковолновой аутофлюоресценции глазного дна.

    Статистическая обработка данных не проводилась в связи с малым количеством исследуемых.

    Результаты

     У всех пациентов со скрытой ХНВ не наблюдалось какой-либо определенной картины изменений аутофлюоресценции глазного дна: определялись различные по форме, размерам и интенсивности участки как гипер-, так и гипо-АФ (рис. 1).

    В случае ПХВ характер изменений аутофлюоресценции был специфичен: в местах, соответствующих расположению полипов, выявленных по данным ИЦАГ и ОКТ, имел место паттерн локальной гипо-АФ с гипераутофлюоресцентным кольцом (рис. 2). Данные изменения АФ выявлены в 7 случаях из 8. У 1 пациента значимых изменений АФ в месте расположения полипов обнаружено не было (рис. 3).

    Ветвящаяся сосудистая сеть при проведении ИЦАГ визуализировалась в 2 случаях. При проведении АФ глазного дна в месте расположения ВСС определялись зоны зернистой гипо-АФ (рис. 4). В остальных 6 случаях каких-либо специфических изменений ИЦАГ и АФ выявлено не было.

    Полученные результаты свидетельствуют о характерных изменениях АФ при ПХВ в месте расположения полипов.

    Таким образом, характерные признаки ПХВ, выявленные по данным офтальмоскопии (оранжево-красные субретинальные узелки, ОПЭ, субретинальные кровоизлияния), ОКТ (пикобразные ОПЭ, на задней поверхности которых гиперрефлективные кольца с гипорефлективным просветом) могут быть дополнены результатами коротковолновой аутофлюоресценции (паттерн локальной гипо-АФ, окруженной гипераутофлюоресцентным кольцом). Данная совокупность может свидетельствовать о высокой вероятности наличия у пациента ПХВ, что особенно важно при невозможности проведения ИЦАГ или сложностях при интерпретации результатов данной методики (в частности, блокирование полипов субретинальным кровоизлияниям).

    Заключение

    Полученные результаты исследования свидетельствуют о характерных изменениях коротковолновой АФ глазного дна у большинства пациентов с ПХВ: паттерн локальной гипо-АФ, окруженный гипераутофлюоресцентным кольцом, соответствующий зонам расположения полипам, выявленным по данным ИЦАГ и ОКТ. Таким образом, информация, полученная при проведении АФ глазного дна, может оказаться полезной в комплексной диагностике ПХВ и дифференциальной диагностике с другими подтипами ВМД. Это особенно важно при невозможности проведения ИЦАГ или сложностях при интерпретации результатов данной методики.