Рис. 1. Схематическое изображение этапов аутологичной трансплантации лоскута ВПМ, проводимой для блокирования МР. (Вверху слева) Для улучшения визуализации остаточных фрагментов ВПМ (после проведения первичного вмешательства) использовали краситель бриллиантовый синий (0,25 мг/мл). На схеме выделена зона расположения остатков ВПМ (указана большой белой стрелкой) и МР (указан маленькой черной стрелкой). (Вверху справа) Сформированный лоскут ВПМ размещают внутри МР. (В середине слева) На фотографии, полученной в ходе операции, хорошо виден лоскут ВПМ бледно-синего цвета (указан черной стрелкой), расположенный внутри МР. (В середине справа) Поверх лоскута ВПМ введен вискоэластичный препарат с низким молекулярным весом (указан маленькой черной стрелкой). (Внизу слева) На схематическом изображении этапа операции показаны фрагмент ВПМ, расположенный внутри МР (указан большой черной стрелкой), вискоэластичный препарат, введенный поверх него (указан маленькой черной стрелкой), а также – сетчатка
Рис. 2. Результат проведения аутологичной трансплантации лоскута ВПМ у пациентки 65 лет с обширным МР. (Вверху слева) Фотография глазного дна, полученная до проведения операции. (Вверху справа) Изображение, полученное с помощью ОКТ до (вверху) и после (внизу) проведения витрэктомии; хорошо виден МР. (Внизу слева) На фотографии глазного дна, полученной через 3 мес. после трансплантации лоскута ВПМ, виден блокированный МР. (Внизу справа) Изображение, полученное при проведении ОКТ, через 5 дней (вверху) и 3 мес. (внизу) после операции. Трансплантированный лоскут ВПМ (указан стрелкой) отчетливо виден внутри МР через 5 дней после операции. Визуализируется дефект между внутренней и внешней (ВНУ/ВНЕ) границами слоя фоторецепторов. Через 3 мес. после вмешательства МР блокирован, ВНУ/ВНЕ-границы восстановлены. Острота зрения с максимальной коррекцией повысилась с 0,1 (до операции) до 0,8 (в конце срока наблюдения)
Доктор Morizane с соавт. разработали новую хирургическую операцию, названную аутологичной трансплантацией ВПМ, в ходе которой трансплантируют лоскут ВПМ внутрь МР.
Предложенную операцию выполнили 10 пациентам (10 глаз) с рефрактерным МР в возрасте от 17 до 83 лет. Диаметр МР, возникшего вследствие травмы, миопического фовеошизиса, пролиферативной диабетической ретинопатии и проведения витрэктомии, составлял от 281 до 789 мкм. Всем больным до операции и после нее проводили тщательное обследование, включившее определение остроты зрения с максимальной коррекцией, биомикроскопию и оптическую когерентную томографию (ОКТ).
Срок наблюдения составил от 3 до 18 мес. До операции острота зрения с максимальной коррекцией составляла от 0,05 до 1,3.
Рис. 3. Результаты проведения ОКТ пациенту 72 лет после выполнения аутологичной трансплантации ВПМ по поводу обширного МР. (Вверху слева) На изображении, полученном до проведения витрэктомии, отчетливо виден МР. (Вверху справа) На изображении, полученном после проведения витрэктомии, виден остаточный МР. (Внизу слева) На изображении, полученном через 7 дней после трансплантации ВПМ, видно, что МР блокирован. Фрагмент ВПМ визуализируется как зона повышенной рефлективности (указана стрелкой). Кроме того, виден дефект ВНУ/ВНЕ-границы слоя фоторецепторов. (Внизу справа) На изображении, полученном через 14 дней после трансплантации ВПМ, видно, что МР блокирован, ВНУ/ВНЕ-границы восстановлены. Острота зрения с максимальной коррекцией повысилась с 0,2 (до операции) до 0,6 (в конце срока наблюдения)
Рис. 4. Результаты проведения ОКТ пациенту 17 лет после выполнения аутологичной трансплантации ВПМ по поводу травматического МР. (Вверху слева) На изображении, полученном в день получения травмы, (вверху справа) отчетливо видно плотное субфовеальное кровоизлияние. (Второй ряд слева) Фотография глазного дна получена через 4 мес. после получения травмы: визуализируется развыв хориоидеи (отмечен стрелкой). (Второй ряд справа) На изображении, полученном через 4 мес. после травмы, отмечены спонтанная абсорбция субфовеального кровоизлияния и МР через все слои сетчатки. Острота зрения с максимальной коррекцией повысилась с 0,03 (в день травмы) до 0,2 (через 4 мес. после травмы). (Третий ряд справа) На изображении, полученном после проведения витрэктомии с трансплантаций ВПМ, видны МР и разрыв хориоидеи. Блокирование МР не отмечено. (Внизу слева) На фотографии глазного дна и изображении, полученном с помощью проведения ОКТ (внизу справа) через 14 дней после трансплантации ВПМ, видно, что МР блокирован. Кроме того, визуализируется лоскут ВПМ (указан белой стрелкой). Острота зрения с максимальной коррекцией повысилась с 0,15 (перед повторной операцией) до 0,4 (в конце срока наблюдения)
Сразу после включения подачи ирригационного раствора проводили воздухо-жидкостный обмен, удерживая экструзионную иглу на расстоянии от макулярной зоны.
После аутологичной трансплантации ВПМ 8 пациентам имплантировали интраокулярную линзу (ИОЛ), остальные больные оставались факичными. По окончании операции воздух замещали 10% сульфургексафторидом. Пациентам рекомендовали находиться в положении лицом вниз в течение последующих 3 дней.
После операции блокирование МР было достигнуто у 9 пациентов (9 глаз). У 1 пациента с МР большого диаметра, развившегося 3 годами ранее, операция не дала желаемого результата. При проведении ОКТ на 9 глазах трансплантированная ВПМ визуализировалась как зона высокой рефлективности в течение 3 мес. после операции. После вмешательства острота зрения с максимальной коррекцией составляла от 0,03 до 0,07. Разница показателей остроты зрения до и после операции была статистически значимой (Р=0,007).
Операционных и послеоперационных осложнений не выявлено. Проведение ОКТ показало блокирование МР после операции (рис. 2-5).
Анализ результатов аутологичной трансплантации ВПМ показал, что размещение фрагмента ВПМ непосредственно в МР обеспечивает восстановление контура зоны фовеа. Недавние исследования, в ходе которых ОКТ проводили in vivo, выявили, что для блокирования МР необходим глиоз клеток Muller. Пролиферация этих клеток играет важную роль в заполнении МР и создании благоприятных условий для репозиции фоторецепторов. Экспериментальные исследования показали, что клетки Muller «способны» пролиферировать, дифференцироваться и синтезировать фоторецепторы в цитотоксических условиях. Основываясь на результатах использования лоскутов ВПМ для блокирования больших МР, было высказано предположение о том, что ВПМ функционирует как источник клеток Muller, расположенных на поверхности ВПМ, а также как платформа для их пролиферации. Хотя механизм восстановления зоны фовеа после трансплантации лоскута ВПМ не изучен, данные проведения ОКТ в послеоперационном периоде доказывают наличие процесса блокирования МР новой тканью вокруг лоскута (рис. 2-5). Кроме того, выполнение операции по предложенной методике обеспечивает повышение зрительных функций у пациентов с рефрактерными МР в короткие сроки после вмешательства. Поскольку данное исследование имеет ряд недостатков (короткий срок наблюдения, малочисленная группа пациентов), по мнению авторов, необходимо проведение дальнейших исследований как клинических, так и экспериментальных.
Yu. Morizane, F. Shiraga, S. Kimura, et al. Autologous transplantation of the internal limiting membrane for refractory macular holes // Am. J. Ophthalmol.– 2014. – Vol. 157. – P. 861-869.
