Рис. 1. Зона взятия кожно-жирового лоскута
Рис. 2. Схематичное изображение кожно-жирового аутоимпланта. Показан слой удаляемого эпидермиса
До настоящего времени активно обсуждаются и предлагаются различные материалы для использования в качестве орбитальных имплантов. Среди них выделяют: аутоимпланты – собственные ткани пациентов, аллоимпланты – донорские ткани, ксеноимпланты – ткани, взятые от животных, экспланты – небиологические материалы.
Цель
Анализ использования аутологичного кожно-жирового орбитального импланта для формирования опорно-двигательной культи при энуклеации в качестве первичной хирургической реабилитации у детей и подростков.
Материал и методы
В отделе офтальмопатологии детского возраста ГУ «Институт глазных болезней и тканевой терапии им. В.П. Филатова НАМН Украины» энуклеация с первичной имплантацией аутологичного кожно-жирового импланта произведена у 16 детей в возрасте 4-17 лет. Основной причиной энуклеации послужила субатрофия глазного яблока, развившаяся в исходе травмы у 9, хронического увеита – у 3, врожденной аномалии развития – у 3 детей, вторичной болящей глаукомы – у 1 ребенка.
Методика операции: энуклеация глазного яблока с предварительным прошиванием и отсечением наружных прямых мышц производится как обычно; взятие кожно-жирового фрагмента тканей в ягодичной области (рис. 1); удаление эпидермиса производится с помощью дермотома или вручную (рис. 2); имплантация кожно-жирового аутоимпланта в полость орбиты с расположением кожной поверхности кпереди; фиксация экстраокулярных мышц к кожной части аутоимпланта путем прошивания; послойное ушивание тканей над имплантом либо фиксация к его кожной части (при недостаточности тканей); помещение протеза-конформера в конъюнктивальную полость.
Перед имплантацией в полость орбиты производилось моделирование кожно-жирового аутоимпланта по разработанной оригинальной методике путем наложения швов: кисетного – в экваториальной зоне с последующим его затягиванием (рис. 3) и двух П-образных швов, проводимых через всю толщу аутоимпланта под кожной площадкой – с входом и выходом каждого шва у границы кожной и жировой частей соответственно 6-12 ч и 3-9 ч, рассечения петли шва и поочередного завязывания каждой пары нитей с их натяжением (рис. 4).
Результаты и обсуждение
Во всех случаях энуклеации с применением аутологичного кожно-жирового импланта для формирования опорно-двигательной культи, операция и послеоперационный период протекали без осложнений. Наблюдалась умеренная реакция тканей в виде отека. В случаях, когда в ходе операции кожная поверхность не закрывалась конъюнктивой полностью, наблюдалась вторичная эпителизация передней поверхности импланта, которая полностью завершалась в течение 3-4 недель. Подбор косметического протеза производился после стихания явлений послеоперационного отека через 6-8 недель после вмешательства.
Рис. 3. Первый этап моделирования кожно-жирового аутоимпланта путем наложения кисетного шва в экваториальной зоне. А – кожно-жировой аутофрагмент дисковидной формы непосредственно после взятия; Б – после затягивания наложенного кисетного шва в экваториальной зоне аутоимплант приобрел более сферичную форму
Рис. 4. Второй этап моделирования аутоимпланта: А – наложение двух П-образных швов, проводимых через всю толщу аутоимпланта под кожной площадкой; Б – передняя поверхность импланта приобрела более выпуклую форму
Целесообразность первичного формирования опорно-двигательной культи обусловлена комплексом патологических топографо-анатомических изменений, происходящих в орбите вследствие энуклеации. При этом развивается ретракция прямых и косых мышц кзади до 7-10 мм; уменьшение тонуса орбитальных тканей; неравномерное смещение и выворот краев теноновой оболочки; перемещение жировой клетчатки из верхних отделов орбиты вглубь и к вершине, что приводит к западанию пальпебральной складки верхнего века, уплощению нижнего свода и другим изменениям. Развивается так называемый анофтальмический синдром, хирургическая коррекция которого впоследствии, вторым этапом чрезвычайно сложна.
«Золотым стандартом» проведения энуклеации или эвисцерации в настоящее время является одномоментная (первичная) имплантация орбитального импланта, обеспечивающего полноценную хирургическую реабилитацию и профилактику развития анофтальмического синдрома [1]. Орбитальный имплант с фиксированными к нему экстраокулярными мышцами осуществляет замещение в полости орбиты объема, освободившегося после удаления глазного яблока, тем самым обеспечивая правильное положение и хорошую подвижность косметического протеза.
Орбитальный имплант для педиатрической практики должен иметь ряд качеств, как сходных с таковыми для взрослых, так и обладать дополнительными свойствами, учитывая повышенную реактивность организма ребенка, склонность к реакции отторжения и др.
С учетом современных требований к имплантационному материалу использование аллогенных тканей – кадаверного хряща, твердой мозговой оболочки – в настоящее время значительно ограничено, что объясняется проблемами с выявлением потенциальных доноров и необходимостью дорогостоящего тестирования на трансмиссивные заболевания – сифилис, СПИД, гепатиты, бешенство, туберкулез, болезнь Крейцфельда-Якоби и др.
В этом отношении синтетические материалы обладают преимуществами перед донорскими тканями, однако последние не лишены ряда существенных недостатков, основным из которых является отторжение и экструзия эксплантов [9]. Наиболее широко используемыми в настоящее время являются орбитальные импланты, изготовленные из натурального коралла, которые хорошо прорастают орбитальными тканями, благодаря наличию множества извилистых ходов, и вследствие этого хорошо удерживаются в орбите. Однако такой имплантат из гидроксиапатита, вследствие каменистой твердости, сложен в обработке, из-за значительной шероховатости поверхности требует покрытия каким-либо материалом, что в дальнейшем затрудняет его прорастание [7, 11].
Другой известный орбитальный имплантат – из пористого полиэтилена высокой плотности, в отличие от гидроксиапатита легче поддается обработке и допускает шовную фиксацию мышц непосредственно к имплантату после нагревания полимера в горячей воде и использовании режущих игл. Однако по данным ряда авторов данный вид импланта прорастает сосудами значительно хуже, что свидетельствует о менее полноценной биоинтеграции [3]. Кроме того, недостатками данного вида имплантата являются сложности его стерилизации и недостаточная биологическая инертность.
Основным недостатком монолитных орбитальных имплантов в частности силиконового и других, является их частая миграция и отторжение, что связано с гладкой скользкой поверхностью и отсутствием возможности для прорастания сосудов вглубь импланта.
Альтернативой синтетическим материалам является использование аутологичных тканей пациента, избавляющих от типичных для эксплантов осложнений, таких как миграция, экструзия и, в то же время, обеспечивающих хороший косметический и функциональный результат.
Barraguer (1903) был первым, кто имплантировал ауто-жировую ткань в полость теноновой капсулы после энуклеации. Идея использования жировой ткани самого пациента получила достаточно широкое распространение в начале XX века при формировании опорно-двигательной культи. Непосредственные результаты протезирования при пересадке жировой ткани были вполне удовлетворительными, авторы указывали и на низкий (до 4%) процент отторжения. Однако в связи с резорбцией и последующим сморщиванием жировой ткани метод был переработан. Так, Wilherkierwier (1913) предложил пересаживать участок кожи с подкожной жировой клетчаткой. Орлов К.Х. (1931) усовершенствовал метод, применив кожно-жировой лоскут без эпидермального покрова.
В последние годы вновь появились сторонники использования кожно-жирового орбитального аутоимпланта [4. 5]. Проведенный в ряде работ сравнительный анализ результатов имплантации синтетических сферических имплантов и кожно-жирового аутоимпланта [2, 10] показал, что оба типа орбитальных имплантов обеспечивают сходную степень подвижности косметического протеза. Появились данные положительных результатов использования кожно-жирового аутоимпланта в педиатрической практике [6, 8, 12].
Однако у детей, особенно младшего возраста, возможны проблемы с изъятием кожно-жирового фрагмента достаточной толщины для достижения его сферической формы, что обусловлено недостаточной толщиной жировой клетчатки в области забора аутоимпланта. Следует также отметить, что полученный аутоимплант обладает довольно плоской передней поверхностью, кривизна которой не обеспечивает достаточную конгруэнтность с задней поверхностью косметического протеза, помещаемого впоследствии в конъюнктивальную полость.
В связи с этим, Бобровой Н.Ф. и Трониной С.А (2013 г.) было предложено моделировать кожно-жировой аутоимплант путем наложения швов: кисетного и двух П-образных, как было описано выше.
Предложенное моделирование способствует приданию плоскому аутоимпланту сферической формы за счет увеличения его переднезаднего размера, приближая к форме глазного яблока; формированию выпуклой передней поверхности кожной части импланта для обеспечения конгруэнтности с задней поверхностью косметического протеза, помещаемого впоследствии в конъюнктивальную полость, в свою очередь, увеличивая подвижность протеза; кроме того, фиксация глазных мышц к предварительно наложенным на аутоимплант швам способствует снижению его травмирования и сокращает время операции.
Заключение
Использование в педиатрической практике кожно-жирового аутоимпланта с рекомендуемым предварительным его моделированием перед помещением в тенонову или склеральную капсулы позволяет получать хороший косметический результат у детей любого возраста при осуществлении энуклеации либо эвисцерации. Обеспечение стабильного положения импланта в орбите способствует нормализации формирования лицевого скелета при росте ребенка. К преимуществам использования кожно-жирового аутоимпланта следует также отнести: отсутствие риска реакции отторжения собственных тканей, удобство и надежность фиксации экстраокулярных мышц к аутоимпланту, обеспечение восстановления объема орбитальных тканей, достаточная стабильность исходного объема импланта при длительном нахождении в полости орбиты, низкие бюджетные затраты.
