Автоматизированная прецизионная импульсная капсулотомия в сравнении с мануальным формированием капсулорексиса при белой катаракте: сокращение времени операции и использования ресурсов

    

    Введение

    Выполнение капсулорексиса при белой катаракте сопряжено с рядом известных проблем. К ним относятся плохая видимость из-за отсутствия красного рефлекса и выхода разжиженных кортикальных масс, а также повышенное давление в капсульном мешке, которое может привести к неконтролируемому разрыву передней капсулы, способному распространиться на заднюю капсулу и привести к дальнейшим хирургическим осложнениям. Эти осложнения могут увеличить время операции и помешать имплантации интраокулярной линзы (ИОЛ). При удалении белых катаракт хирурги обычно используют несколько стратегий. Во-первых, капсулу окрашивают специальным красителем – трипановым синим, что помогает визуализировать край капсулорексиса. Во-вторых, давление в передней камере ятрогенно повышают, чтобы противостоять повышенному давлению в капсульном мешке и уменьшить риск разрыва капсулы во время капсулорексиса. Обычно это достигается путем введения высокомолекулярного когезивного вязкоэластического вещества после окрашивания капсулы. В-третьих, перед выполнением капсулорексиса осуществляют декомпрессию капсульного мешка иглой или наконечником для факоэмульсификации. Еще одна идея заключается в том, чтобы сделать первоначальный «мини-рексис» с последующим его увеличением до планируемого размера (KaraJunior N et al, 2009). Фемтосекундный лазер тоже может помочь в создании капсулотомии при белых набухающих катарактах, однако высвобождение кортикального материала молочного цвета может помешать дальнейшей работе лазера (Zhu Y et al, 2019). Поэтому фемтосекундное сопровождение таких операций требует выполнения дополнительных шагов и дополнительных хирургических ресурсов. Несмотря на существование множества мер предосторожности, хирургическое лечение белой катаракты по-прежнему связано с высоким риском осложнений и характеризуется наиболее высокой частотой интраоперационной дислокации ядра хрусталика (Lundstrom M et al, 2020).

    Несколько лет назад для автоматизированного создания круглых отверстий в передней капсуле точно заданного размера была разработана методика прецизионной импульсной капсулотомии (Precision Pulse Capsulotomy, PPC) (Chang DF et al, 2016). PPC формируется при помощи инструмента, состоящего из вакуумного рукава и кольцевого элемента, выполненного из нитинола – металла с памятью формы. Кольцо вводят в сложенном виде через роговичный разрез размером 2,2 мм или больше, а после введения в переднюю камеру кольцо раскрывается, принимая форму окружности (рис.). Вакуумная система фиксирует инструмент и обеспечивает равномерное прилегание нитинолового элемента к передней капсуле, после чего с помощью импульсной энергии выполняется одновременно весь периметр капсулотомии. Высвободившиеся разжиженные кортикальные массы аспирируются вакуумной системой. Принцип PPC прост в исполнении и не требует много времени для обучения. PPC успешно используется не только в хирургии стандартных катаракт, но также в педиатрической практике (Chougule P et al, 2019) и в осложненных случаях с помутнениями роговицы, при узком зрачке, патологии связочного аппарата хрусталика и после травм (Ifantides C et al, 2020; Park MJ et al, 2019).

    Технология PPC может быть полезна и в случаях белой катаракты. Основные преимущества PPC при белой катаракте включают способность технологии функционировать в условиях плохой видимости передней капсулы, почти мгновенное (в течение 4 миллисекунд) создание всего периметра капсулотомии, что способствует быстрой декомпрессии капсульного мешка, а также продемонстрированная дополнительная прочность края капсулы за счет уникального режущего эффекта PPC (Thompson VM et al, 2016).

    Цель

    Cравнить прецизионную импульсную капсулотомию (PPC) и ручное исполнение капсулорексиса при белых катарактах. Авторы исследовали гипотезу о том, что PPC компенсирует плохую видимость передней капсулы при белой катаракте из-за потери красного рефлекса и обеспечивает быстрое, надежное и безопасное создание капсулотомического отверстия в случаях набухающей белой катаракты. Кроме того, авторы хотели изучить, приводит ли PPC к сокращению времени операции и меньшему использованию хирургических материалов, таких как краситель трипановый синий и высокомолекулярные когезивные вискоэластические вещества, которые обычно используются в качестве стратегии уменьшения рисков в подобных сложных случаях.

    Материал и методы

    Был проведен ретроспективный анализ историй болезни и видеозаписей операций пациентов с набухающей и не набухающей белой катарактой. Все операции были выполнены одним хирургом (C.I.) в период с 2018 до 2021 г. Всего было выявлено 35 подходящих случаев: капсулорексис был выполнен традиционным мануальным способом (Continuous Curvilinear Capsulorhexis, CCC) в 15 случаях, а в 20 случаях была выполнена прецизионная импульсная капсулотомия с помощью аппарата Zepto (Centricity Vision Inc. Carlsbad, CA. USA). Пациенты не платили и не получали финансового вознаграждения за лечение. Исследуемый период охватывал 14 месяцев до обучения хирурга методу PPC, 4-месячный переходный период, во время которого капсулорексис выполнялся как мануальным способом, так и PPC, и последующий 26-месячный период после того, как PPC был принят в рутинную хирургическую практику. Случаи с задними синехиями, повреждениями капсулы хрусталика, после витрэктомии, тяжелых травм и сквозной кератопластики были исключены. Также были исключены случаи, когда операцию выполняли врачи-ординаторы. Были проанализированы исходы выполнения капсулотомического отверстия, хирургические результаты, время операции и использованные ресурсы, а также демографические данные и данные о состоянии здоровья пациентов.

    Результаты

    15 случаев белой катаракты (10 набухающих, 5 не набухающих) с мануальным выполнением кругового непрерывного капсулорексиса сравнивали с 20 случаями (9 набухающих, 11 не набухающих) с автоматизированным выполнением PPC. Значимых различий между двумя группами по возрасту, полу, этнической принадлежности, офтальмологическому анамнезу, истории болезни и принимаемым препаратам выявлено не было.

    Методом PPC были выполнены круглые капсулотомические отверстия без разрывов и имплантация ИОЛ в капсульный мешок с перекрытием края оптики ИОЛ на 360 градусов во всех 20 случаях. В одном случае мануального выполнения капсулорексиса из 15 произошел разрыв передней капсулы в виде «аргентинского флага».

    Различий в воспалительной реакции глаза на операцию по удалению катаракты в группах CCC и PPC не наблюдалось. В первый день после операции опалесценция влаги передней камеры составила в среднем 1,9±0,82 для CCC и 1,5±0,84 для PPC (P=0,29). Через 1 неделю и через 1 месяц различий также не было.

    Различий в уровне внутриглазного давления (ВГД) в группах CCC и PPC не наблюдалось: в первый день после операции 17±3,6 мм рт.ст. в группе CCC и 22±7,24 мм рт.ст. в группе PPC (P=0,088), через 1 неделю 18±12,1 мм рт. ст. в группе CCC и 17±2,87 мм рт.ст. в группе PPC (P=0,749) и через 1 месяц 13±4,1 мм рт. ст. в группе CCC и 17±4,5 мм рт.ст. в группе PPC (Р=0,085). Случаев кистозного макулярного отека, фимоза капсулы, YAG-лазерной капсулотомии не было ни в группе CCC, ни в группе PPC при сроке наблюдения 3 месяца после операции.

    Некорригированная и корригированная острота зрения были выше в группе PPC, чем в группе CCC через 1 неделю, 1 месяц и 3 месяца после операции, однако с учетом размера выборки, различия не были статистически значимыми.

    Метод PPC продемонстрировал значительные преимущества в отношении меньшего времени выполнения капсулотомии, меньшего использования трипанового синего и офтальмологических вязкоэластических веществ (вискоэластиков) и меньшего общего времени процедуры. Продолжительность времени, необходимая для выполнения капсулотомии, была значительно меньше в случаях PPC по сравнению со случаями CCC. CCC выполнялся в среднем за 83±18 сек (в диапазоне 55–118 сек) по сравнению с 62±14 сек (в диапазоне 42–86 сек) для PPC (P<0,05).

    Все капсулотомические отверстия PPC были значительно более круглыми, чем CCC. Средний показатель округлости ССС составил 0,85±0,03, в то время как средний показатель округлости PPC составил 0,95±0,03 (P<0,001) (показатель округлости идеального круга равен 1,0).

    Выполнение PPC сопровождалось значительным уменьшением использования трипанового синего. Краситель применялся в 100% случаев CCC и только в 40% случаев PPC (P<0,001). Трипановый синий при PPC использовался только в переходный период обучения хирурга методу и в случаях травматической катаракты. Отсутствие необходимости в окрашивании передней капсулы значительно сократило время хирургического вмешательства. Процесс окрашивания, включающий введение красителя в переднюю камеру и его вымывание, занимал в среднем 54±8 сек.

    Дополнительный когезивный вискоэластик (Healon 5) использовался перед капсулотомией в 40% случаев CCC, в то время как при PPC он не использовался вообще (P<0,01).

    Обсуждение

    PPC позволил существенно изменить подход к формированию капсулотомического отверстия при хирургическом лечении белой катаракты. Поскольку мануальное выполнение капсулорексиса включает создание разрыва капсулы, который хирург должен контролировать и вручную двигаться по круговой траектории, визуализация капсулы необходима на каждом этапе выполнения кругового капсулорексиса. PPC, напротив, использует кольцевой элемент для вскрытия капсулы, который надежно аппланируется к передней капсуле, и визуализация капсулы не является строго обязательной.

    PPC требует всего 4 миллисекунды для создания всего периметра капсулотомического отверстия, благодаря чему внутрикапсульное давление снижается эффективнее за счет большего отверстия в капсуле по сравнению с маленьким отверстием при ручном проколе капсулы иглой. Вероятность разрыва капсульного мешка снижается за счет практически мгновенного формирования капсулотомии, а также за счет ограничения нагрузки на край капсулотомии благодаря одновременной аспирации жидкости вакуумной системой устройства. Аспирация позволяет удалить скопившуюся жидкость из подкапсульного пространства сразу после вскрытия передней капсулы.

    Наш опыт формирования капсулотомического отверстия методом PPC при белой катаракте показал отсутствие необходимости в применении красителей и дополнительных когезивных вискоэластиков, что позволило сократить общее время процедуры и снизить использование дополнительных ресурсов. Экономия средств может быть получена за счет сокращения общего времени процедуры в среднем на 1 мин 15 сек. Следует отметить, что существуют и затраты, связанные с использованием технологии PPC, которые могут быть компенсированы экономией времени, дополнительных расходных материалов и снижением риска осложнений. PPC обеспечивает безопасное выполнение капсулотомии без перемычек или разрывов при набухающих и не набухающих белых катарактах. При этом капсулотомическое отверстие выполняется более быстро и получается более стабильным по размеру и более округлым, чем ССС.

    Заключение

    Прецизионная импульсная капсулотомия является безопасным и высокоэффективным методом формирования капсулотомического отверстия при набухающей и при не набухающей белой катаракте. PPC дает преимущества в значительном сокращении времени выполнения капсулотомии, общего времени операции и использования дополнительных расходных материалов, а также обеспечивает снижение риска осложнений.

    

    Ifantides C, Sretavan D. Automated precision pulse capsulotomy versus manual capsulorhexis in white cataracts: reduction in procedural time and resource utilization. J Cataract Refract Surg. 2022. doi: 10.1097/j.jcrs.0000000000001109