Рис. 1. Кератопограмма пациента с пеллюцидной краевой дегенерацией роговицы III ст. («kissing birds»). Пунктирными линиями показаны границы предполагаемого расположения трансплантата
Рис. 2. Этап операции БЛОК. Границы межслойного расслоения роговицы
Современная методика компьютерной кератотопографии позволяет повысить вероятность безошибочной диагностики ПКДР, а характерные патогмоничные признаки топографии – «kissing birds» – позволяют дифференцировать заболевание от кератоконуса [1–2].
Отличительными признаками ПКДР являются также отсутствие характерных для кератоконуса стрий Фогта и кольца Флейшера.
Краевое расположение истончения роговицы при ПКДР является основной проблемой для радикального лечения данного заболевания. Известны следующие хирургические методы лечения ПКДР: сквозная кератопластика, клиновидная резекция поражённой ткани, серповидная послойная кератопластика и термокератопластика [3]. При этом прогрессирующий характер периферического секторального истончения роговицы заставляет хирургов сталкиваться с проблемой фиксации трансплантата роговицы [4–5].
В 2013 г. в НИИ ГБ был разработан новый запатентованный (патент РФ № 2014125715 от 25.06.2014 г.) хирургический способ лечения кератоконуса, получивший название бандажной лечебно-оптической кератопластики (БЛОК). Суть данной операции состоит в утолщении и биомеханическом укреплении истончённой зоны роговицы с помощью донорского послойного роговичного лоскута [6]. Методика позволяет обеспечить остановку прогрессирования эктазии и изменить архитектонику роговицы, улучшая тем самым её оптические свойства.
В настоящее время разработана модифицированная техника операции БЛОК, предусматривающая расслоение крайней периферии роговицы при ПКДР.
Цель
Оценка эффективности операции бандажной лечебно-оптической кератопластики у пациентов с пеллюцидной краевой дегенерацией роговицы.
Материал и методы
Рис. 3. Стрелками указаны границы межслойно располагающегося трансплантата
Рис. 4. Оптическая когерентная томография переднего отрезка. Стрелкой указано межслойное расположение трансплантата после операции БЛОК (бандажная лечебно-оптическая кератопластика). Трансплантат утолщён вследствие остаточного отёка
Помимо стандартного офтальмологического обследования пациентам проводились кератотопография (GALILEI G6, Ziemer), оптическая когерентная томография (ОКТ) переднего отрезка (Optovue, США). Средняя острота зрения без коррекции до операции составила 0,05±0,04, с коррекцией – 0,08±0,06. Сферический эквивалент в среднем оказался равен 10,0±3,5, максимальная преломляющая сила в оптической зоне роговицы составила в среднем 54,3±3,6 дптр, минимальная толщина роговицы по данным ОКТ роговицы – 300±50 мкм. Исследование проводилось через 1 месяц, 3, 6, 12 и 24 месяцев после операции.
Алгоритм хирургического лечения включал следующие этапы. На топограмме роговицы в соответствии с локализацией и площадью кератэктазии (КЭ) определяли и отмечали предполагаемое расположение и размеры лентовидного трансплантата, перекрывающие большую часть зоны КЭ (рис. 1).
С помощью фемтосекундного лазера (IntraLase FS60 AMO, США) изготавливали послойный лентовидный трансплантат, представляющий сегмент кольца по введённым в программу параметрам его толщины и ширины в зависимости от зоны КЭ и истончения роговицы.
Соответственно минимальной толщине роговицы в зоне трансплантации определяли максимально возможную глубину формирования интерламеллярного кармана. При этом, независимо от степени вовлечённости в процесс центра роговицы, вмешательство предполагает безусловную интактность её 3 мм зрачковой зоны. С помощью лазера в роговице реципиента на заданной максимальной глубине формировали кольцевидный интерламеллярный карман (рис. 2).
С учётом площади КЭ на топограмме роговицы реципиента отмечали её сектор. Через небольшой радиальный надрез передней стенки кармана трансплантат вводили в интерламеллярное ложе реципиента и в соответствии с нанесёнными индикационными метками размещали в проекции сектора КЭ (рис. 3).
В послеоперационном периоде назначалась инстилляционная терапия, которая включала в себя комбинированный препарат (антибиотик и глюкокортикостероид) и нестероидное противовоспалительное средство (НПВС). Больные, как правило, выписывались на 5–6-е сутки после операции.
Результаты и обсуждение
В первые сутки после операции у 6 (7 глаз) пациентов при биомикроскопическом исследовании в проекции трансплантата отмечался незначительный отёк роговицы, который исчезал в течение трёх дней. Только у одного больного отёк сохранялся 5 суток вследствие микроперфорации роговицы при выполнении этапа расслоения с помощью фемтосекундного лазера. У всех пациентов было отмечено повышение средней остроты зрения без коррекции с 0,05±0,04 до 0,3±0,2, с коррекцией – с 0,08±0,06 до 0,4±0,2. На биомикроскопическом срезе роговица в зоне бывшего периферического истончения визуализировалась утолщённой.
Через месяц после операции (табл.) оперированные глаза были спокойными. Оптическая зона роговицы прозрачная, в проекции трансплантата утолщена, имели место незначительные складки боуменовой мембраны трансплантата. Острота зрения без коррекции составила в среднем 0,4±0,2, максимальная преломляющая сила в оптической зоне роговицы – 49,6,±2,4 дптр. На ОКТ отмечали утолщение роговицы в зоне операции (в среднем – 550±35 мкм) на величину больше толщины самого трансплантата (рис. 4). Это косвенно указывало на наличие остаточного отёка трансплантата, который, по данным ОК, полностью исчезал через 3 месяца (538±28 мкм). Средняя острота зрения без коррекции к этому сроку составила 0,45±0,2, а через 6 месяцев – 0,5±0,3. На момент последнего осмотра острота зрения составила 0,55±0,3.
Максимальная преломляющая сила в оптической зоне роговицы снизилась через три месяца с 54,3±3,6 до 45,9±3,1 дптр и достоверно стабилизировалась к 6 месяцам – 44,3±3,3 дптр. Во всех случаях зарегистрированная толщина роговицы в зоне бывшего истончения увеличилась после вмешательства, что свидетельствовало о достоверной стабилизации КЭ в указанные сроки наблюдения.
На наш взгляд, ввиду ограниченности как самого материала, так и сроков наблюдения, приведённые данные следует считать предварительными. Тем не менее значимость полученных результатов достаточно высока, если учесть, что до операции на всех глазах была объективно зарегистрирована выраженная динамика прогрессирования заболевания на протяжении предшествовавших операции последних 7–12 месяцев.
Вывод
Полученные результаты операции бандажной лечебно-оптической кератопластики на глазах с пеллюцидной краевой дегенерацией роговицы указывают на возможность эффективной остановки прогрессирования заболевания в представленные сроки наблюдения. Данный метод обладает сопутствующим функциональным эффектом, позволяющим повысить остроту зрения и качество жизни пациентов. К преимуществам следует также отнести малоинвазивность и относительную безопасность метода, а также возможность предотвращения применения в дальнейшем радикальных видов пересадки роговицы.
