Онлайн доклады

Онлайн доклады

Клинические случаи в офтальмологии

Клинические случаи в офтальмологии

Впервые выявленная глаукома: проблемы и возможности

Впервые выявленная глаукома: проблемы и возможности

Пироговский офтальмологический форум 2023

Пироговский офтальмологический форум 2023

Сателлитные симпозиумы в рамках Пироговского офтальмологического форума 2023

Сателлитные симпозиумы в рамках Пироговского офтальмологического форума 2023

Сателлитные симпозиумы в рамках III Всероссийской конференции с международным участием «Воспаление глаза 2023»

Сателлитные симпозиумы в рамках III Всероссийской конференции с международным участием «Воспаление глаза 2023»

Проблемные вопросы глаукомы: Искусственный интеллект в диагностике и мониторинге XII Международный симпозиум

Проблемные вопросы глаукомы: Искусственный интеллект в диагностике и мониторинге XII Международный симпозиум

Сателлитные симпозиумы в рамках 23-го Всероссийского научно-практического конгресса с  международным участием «Современные технологии  катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии»

Сателлитные симпозиумы в рамках 23-го Всероссийского научно-практического конгресса с международным участием «Современные технологии катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии»

NEW ERA Способы трансcклеральной фиксации ИОЛ

NEW ERA Способы трансcклеральной фиксации ИОЛ

Сателлитные симпозиумы в рамках XVI Российского общенационального офтальмологического форума

Сателлитные симпозиумы в рамках XVI Российского общенационального офтальмологического форума

Ромашка Фёдорова: 35 лет в движении. Всероссийская научно-практическая конференция

Ромашка Фёдорова: 35 лет в движении. Всероссийская научно-практическая конференция

Сателлитные симпозиумы в рамках Северо-Кавказского офтальмологического саммита

Сателлитные симпозиумы в рамках Северо-Кавказского офтальмологического саммита

NEW ERA Новые молекулы в лечении макулярной патологии

NEW ERA Новые молекулы в лечении макулярной патологии

Сателлитные симпозиумы в рамках XXIX Международного офтальмологического конгресса «Белые ночи»

Сателлитные симпозиумы в рамках XXIX Международного офтальмологического конгресса «Белые ночи»

Сателлитные симпозиумы в рамках Всероссийской научно-практической конференции с международным участием  «Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия»

Сателлитные симпозиумы в рамках Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия»

Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Сателлитные симпозиумы в рамках 20 Всероссийской научно-практической конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии»

Сателлитные симпозиумы в рамках 20 Всероссийской научно-практической конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии»

NEW ERA Особенности имплантации мультифокальных ИОЛ

NEW ERA Особенности имплантации мультифокальных ИОЛ

XXX Научно-практическая конференция офтальмологов  Екатеринбургского центра МНТК «Микрохирургия глаза»

XXX Научно-практическая конференция офтальмологов Екатеринбургского центра МНТК «Микрохирургия глаза»

Прогрессивные технологии микрохирургии глаза в реальной клинической практике. Научно-практическая конференция

Прогрессивные технологии микрохирургии глаза в реальной клинической практике. Научно-практическая конференция

Пироговский офтальмологический форум

Пироговский офтальмологический форум

Глаукома. Избранные вопросы патогенеза, профилактики, диагностики, лечения. Всероссийская офтальмологическая конференция

Глаукома. Избранные вопросы патогенеза, профилактики, диагностики, лечения. Всероссийская офтальмологическая конференция

Терапия глаукомы. Практический подход и поиск решений в дискуссии

Терапия глаукомы. Практический подход и поиск решений в дискуссии

NEW ERA Хирургическое лечение глаукомы: НГСЭ

NEW ERA Хирургическое лечение глаукомы: НГСЭ

Сателлитные симпозиумы в рамках 22-го Всероссийского научно-практического конгресса «Современные технологии катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии»

Сателлитные симпозиумы в рамках 22-го Всероссийского научно-практического конгресса «Современные технологии катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии»

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ - 2022

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ - 2022

Современные достижения лазерной офтальмохирургии Всероссийский научный симпозиум

Современные достижения лазерной офтальмохирургии Всероссийский научный симпозиум

Юбилейная X научно-практическая конференция, посвященная 35-летию Чебоксарского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова»

Юбилейная X научно-практическая конференция, посвященная 35-летию Чебоксарского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова»

NEW ERA Хирургия осложнённой катаракты

NEW ERA Хирургия осложнённой катаракты

NEW ERA Оптическая когерентная томография. Критерии активности макулярной неоваскуляризации

NEW ERA Оптическая когерентная томография. Критерии активности макулярной неоваскуляризации

NEW ERA Особенности лечения отслойки сетчатки

NEW ERA Особенности лечения отслойки сетчатки

Шовная фиксация ИОЛ

Мастер класс

Шовная фиксация ИОЛ

Сателлитные симпозиумы в рамках I Дальневосточного офтальмологического саммита

Сателлитные симпозиумы в рамках I Дальневосточного офтальмологического саммита

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Восток - Запад 2022 Международная конференция по офтальмологии

Восток - Запад 2022 Международная конференция по офтальмологии

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Вебинар

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Новые технологии в офтальмологии 2022

Новые технологии в офтальмологии 2022

ОКТ: новые горизонты

Сателлитный симпозиум

ОКТ: новые горизонты

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Вебинар

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Вебинар компании «Rayner»

Вебинар компании «Rayner»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Вебинар

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Сателлитный симпозиум

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Вебинары компании  «Акрихин»

Вебинары компании «Акрихин»

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Вебинар

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Актуальные вопросы офтальмологии: в фокусе – роговица

Вебинар

Актуальные вопросы офтальмологии: в фокусе – роговица

XIX Конгресс Российского глаукомного общества  «19+ Друзей Президента»

XIX Конгресс Российского глаукомного общества «19+ Друзей Президента»

Пироговский офтальмологический форум

Пироговский офтальмологический форум

Кератиты, язвы роговицы

Вебинар

Кератиты, язвы роговицы

Актуальные вопросы офтальмологии

Вебинар

Актуальные вопросы офтальмологии

Всероссийский консилиум. Периоперационное ведение пациентов с глаукомой

Сателлитный симпозиум

Всероссийский консилиум. Периоперационное ведение пациентов с глаукомой

Трансплантация роговично-протезного комплекса у пациента с васкуляризированным бельмом роговицы

Трансплантация роговично-протезного комплекса у пациента с васкуляризированным бельмом роговицы

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Конференция

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Клинические случаи в офтальмологии

Клинические случаи в офтальмологии

Онлайн доклады

Онлайн доклады

Впервые выявленная глаукома: проблемы и возможности

Впервые выявленная глаукома: проблемы и возможности

Сателлитные симпозиумы в рамках Пироговского офтальмологического форума 2023

Сателлитные симпозиумы в рамках Пироговского офтальмологического форума 2023

Пироговский офтальмологический форум 2023

Пироговский офтальмологический форум 2023

Сателлитные симпозиумы в рамках III Всероссийской конференции с международным участием «Воспаление глаза 2023»

Сателлитные симпозиумы в рамках III Всероссийской конференции с международным участием «Воспаление глаза 2023»

Проблемные вопросы глаукомы: Искусственный интеллект в диагностике и мониторинге XII Международный симпозиум

Проблемные вопросы глаукомы: Искусственный интеллект в диагностике и мониторинге XII Международный симпозиум

Сателлитные симпозиумы в рамках 23-го Всероссийского научно-практического конгресса с  международным участием «Современные технологии  катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии»

Сателлитные симпозиумы в рамках 23-го Всероссийского научно-практического конгресса с международным участием «Современные технологии катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии»

NEW ERA Способы трансcклеральной фиксации ИОЛ

NEW ERA Способы трансcклеральной фиксации ИОЛ

Сателлитные симпозиумы в рамках XVI Российского общенационального офтальмологического форума

Сателлитные симпозиумы в рамках XVI Российского общенационального офтальмологического форума

Ромашка Фёдорова: 35 лет в движении. Всероссийская научно-практическая конференция

Ромашка Фёдорова: 35 лет в движении. Всероссийская научно-практическая конференция

Сателлитные симпозиумы в рамках Северо-Кавказского офтальмологического саммита

Сателлитные симпозиумы в рамках Северо-Кавказского офтальмологического саммита

NEW ERA Новые молекулы в лечении макулярной патологии

NEW ERA Новые молекулы в лечении макулярной патологии

Сателлитные симпозиумы в рамках XXIX Международного офтальмологического конгресса «Белые ночи»

Сателлитные симпозиумы в рамках XXIX Международного офтальмологического конгресса «Белые ночи»

Сателлитные симпозиумы в рамках Всероссийской научно-практической конференции с международным участием  «Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия»

Сателлитные симпозиумы в рамках Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия»

Все видео...
 Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст
УДК:УДК 617.7-007.681

DOI: https://doi.org/10.25276/0235-4160-2017-4-80-86

Базовые характеристики антиглаукоматозных дренажей


    Современный этап развития хирургии глаукомы характеризуется широким использованием дренажных имплантатов. Активный научный и клинический поиск оптимального материала для этих целей обусловлен сохраняющейся дискуссией относительно достоинств и недостатков каждой конкретной модели. В связи с этим очевидна необходимость дальнейшего совершенствования используемых дренажей и (или) поиска новых подходов и технологических решений по их оптимизации и повышению эффективности.

    Основные характеристики, определяющие совокупность свойств дренажа, связаны непосредственно с его основой – материалом, из которого он изготовлен. Именно основа определяет особенности развивающейся ответной воспалительно-репаративной реакции окружающих тканей [45]. Являясь выражением защитной функции соединительной ткани, такая реакция может приводить к рубцовому замещению сформированных путей оттока и потере гипотензивного эффекта. Свести вероятность такого исхода к минимуму позволяет использование материала, обладающего высокой биосовместимостью и, соответственно, низкой токсичностью [45].

    Аспект биосовместимости включает иммунологическую, морфофункциональную, биомеханическую совместимость [27]. Иммунологическая совместимость предполагает использование материалов, совместимых по антигенным свойствам [27, 38]. Нарушение данного условия может привести к развитию реакции отторжения, сенсибилизации организма (повышении чувствительности к основе или продуктам деградации имплантата), идиосинкразии (повышенной чувствительности организма к определенным веществам и воздействиям), аллергии (извращенному иммунному ответу на антигены и гаптены, приводящего к повреждению собственных органов и тканей) [27, 38]. Морфофункциональная совместимость подразумевает структурное соответствие и обеспечивает своего рода встраивание имплантата в окружающие ткани [27]. Однако помимо замещения дефекта, как правило, необходимо выполнение утраченной или дополнительной функции тканей, что в определённых случаях является целью имплантации и предъявляет дополнительные требования биомеханической совместимости. Уровень биомеханической совместимости имплантата зависит от необходимого сочетания механических свойств его материала, эластичности и предъявляемых нагрузок (механических, гидродинамических или иных других) [37].

    Фактором, определяющим характер взаимодействия дренажа с окружающими тканями, является тип биорезорбции (биодеградации) [13]. По типу биорезорбции дренажи можно разделить на имплантаты с поверхностным (гетерогенным) и диффузным (гомогенным) механизмами [13, 45].

    Поверхностный механизм биодеградации подразумевает резорбцию во внешнем слое, диффузно доступном для окружающей биологической среды [13, 45]. При этом свойства материала за пределами этой области не изменяются до разрушения верхнего слоя, что дает ряд преимуществ: минимальная площадь взаимодействия, контролируемый уровень высвобождения лекарственных веществ при необходимости [13, 45].

    Гомогенный механизм резорбции характеризуется ранней деформацией исходной структуры и взаимодействием с биологической средой сразу по всему объёму, что, как правило, приводит к быстрому клеточному замещению [13, 45]. Ведущую роль в процессе биорезорбции играют макрофаги и гигантские клетки инородных тел, которые обладают высокой поглощающей и метаболической способностью [45]. А, как известно, выраженная макрофагальная реакция стимулирует выработку фибробластами коллагена в пролиферативную фазу раневого процесса [41, 45]. Также объёмный механизм характеризуется тем, что лекарственные вещества при их наличии высвобождаются путём диффузии трудно контролируемо, что не даёт возможности создания постоянной терапевтической концентрации лекарственного вещества в биологической среде, окружающей имплантат.

    Придание основе дополнительных биоактивных свойств является эффективным инструментом повышения гипотензивной эффективности за счёт коррекции воспалительно-репаративных процессов. [9, 25, 35, 40, 42, 44].

    Помимо особенностей биодеградации немаловажное влияние на гипотензивную эффективность также оказывают механизм транспорта внутриглазной жидкости (ВГЖ). ВГЖ является естественным антипролиферативным агентом, поддержание достаточного уровня транспорта которой снижает вероятность избыточных пролиферативных процессов в зоне антиглаукоматозной операции [18]. Достижение поставленной цели осуществляется либо за счёт способности самой основы к транспорту ВГЖ, либо за счет дополнительных механизмов.

    Гомогенный характер биорезорбции отрицательно сказывается на фильтрующей способности дренажа, так как клеточные элементы, проникающие между фрагментами резорбируемого дренажа, формируют пролиферативно-рубцовую ткань, которая механически препятствует току ВГЖ. Этот механизм объясняет развитие повышения внутриглазного давления (ВГД) при визуализации акустически гетерогенных фрагментов дренажа в свете ультразвуковой биомикроскопии (оптической когерентной томографии переднего отрезка) [20, 36, 53].

    Дренажи со стабильной основой способны длительное время (несколько лет) находиться в тканях, не подвергаясь каким-либо значимым изменениям. Биодеградация такой основы происходит крайне медленно, что практически не влияет на окружающие ткани. Однако со временем такие имплантаты подвергаются соединительнотканному инкапсулированию различной степени выраженности.

    При непроникающей глубокой склерэктомии дополнительным требованием для дренажей является поддержание достаточного объёма ИСП. Именно этот параметр является ведущим прогностическим критерием длительной компенсации офтальмотонуса после операции [34]. Поэтому наиболее широкое распространение при непроникающей хирургии глаукомы получили дренажи сетонного типа (вкладыши), которые заполняют дефект утраченной ткани и поддерживают достаточный объём интрасклеральной полости (ИСП), способствующий транспорту ВГЖ.

    Таким образом, базовыми характеристиками основы дренажей являются биосовместимость, особенности биодеградации, возможность насыщения лекарственными веществами, способность к транспорту ВГЖ, а при непроникающей глубокой склерэктомии – поддержание объёма ИСП. Рассмотрим с указанных позиций наиболее часто применяемые дренажи.

    Дренажи на основе коллагена

    Наиболее распространенными отечественными дренажами являются дренажи из коллагена. Коллаген – фибриллярный белок, составляющий основу соединительной ткани организма, обеспечивающий её прочность и эластичность [41].

    Коллаген является достаточно доступной основой, источниками получения который могут быть собственные ткани организма, донорский материал, ткани животных, в соответствии с чем дренажи разделяют на следующие группы: аутодренажи, аллодренажи, ксенодренажи.

    В качестве дренажа могут быть использованы лоскуты аутосклеры, фрагменты роговицы, капсула хрусталика и т.д. Однако по мере накопления опыты использования аутодренажей отмечено, что они быстро организуются и подвергаются рубцеванию при отсутствии достаточного тока ВГЖ из передней камеры [65].

    Доступным сырьём для получения коллагена являются ткани животных, что привлекло внимание многих исследователей и привело к созданию ксенодренажей.

    Козлов В.И., Багров С.Н. разработали дренаж из лиофилизированного (высушенного) коллагена свиной склеры [22]. Дренаж характеризовался слабыми антигенными свойствами, необходимой эластичностью, волокнистой структурой, что обеспечивало высокую биосовместимость. Транспорт ВГЖ осуществляется как по поверхности дренажа, так и по всему объёму за счёт волокнистой структуры. Относясь к группе сетонов, данный дренаж широко использовался при непроникающей глубокой склерэктомии. Его клиническая эффективность показана в исследованиях различных авторов и колебалась в широком диапазоне от 50 до 94%, причем неэффективность операций связывают главным образом с их быстрой резорбцией и рубцеванием сформированных путей оттока [5, 17, 26, 39, 63].

    Дренаж из высушенного коллагена с увеличенным временем резорбции – ксенопласт – описан в работах Анисимовой С.Ю., Анисимова С.И. [4]. Дренаж ксенопласт изготовлен на основе костного коллагена I типа животного происхождения и насыщен костными сульфатированными гликозаминогликанами. Дренаж также относился к группе сетонов и применялся при проникающих и непроникающих вмешательствах. В случае ранее оперированной глаукомы после выполнения синустрабекулэктомии с имплантацией дренажа ксенопласт компенсации офтальмотонуса удалось достичь только в 45,5%. При этом отмечали геморрагические осложнения от взвеси эритроцитов до интенсивной гифемы с уровнем от 2 до 6 мм рт.ст. в 9,1%. Мелкую переднюю камеру и ЦХО наблюдали в 15,1%. В 54,5% на различных сроках послеоперационного наблюдения отмечалось повышение ВГД, что потребовало назначения дополнительных гипотензивных средств и в 21,2% – дополнительного хирургического лечения [7].

    В целом, характеризуя коллагеновую основу, следует заметить высокую биосовместимость, что достигается за счёт близости структуры основы и окружающей склеры. По мере резорбции дренажа происходит постепенное замещение его соединительной тканью с формированием путей оттока ВГЖ.

    Общим недостатком является то, что в процессе биодеградации промежуточные продукты распада по каналам обратной связи стимулируют фибробласты к выработке коллагена, что может приводить в некоторых случаях к избыточному рубцеванию и ограничивает длительность гипотензивного эффекта [41].

    Дренажи с металлической основой

    Металлическая основа дренажа с самого начала привлекала внимание учёных. Так, первые дренажи, описанные в работах De Wecker L., Chiazzaro D., были изготовлены из золотой и магниевой проволоки. Несмотря на то что первые попытки закончились неудачей, на сегодняшний день металлические дренажи активно используются в лечении глаукомы.

    Одним из первых дренажей с металлической основой, получивших широкое распространение, стал EX-PRESS, предложенный в 1998 г. Belkin M. и Glovinsky Y [67]. EX-PRESS дренаж позиционируется как альтернатива «золотому» стандарту хирургического лечения глаукомы – трабекулэктомии. Шунт представляет собой бесклапанное устройство из нержавеющей стали длиной 2,64 мм со скошенным заостренным концом. Внешний диаметр его 400 мкм, внутренний 50 мкм. Местная реакция тканей проявляется в формировании тонкой, зрелой фиброзной капсулы толщиной <0,04 мм, лишенной воспалительных клеток [67]. Клинически эффективность Ex-PRESS шунта описана в многочисленных работах [15, 24, 60]. Однако многие вопросы, особенно связанные с безопасностью, продолжают быть предметом исследования в связи с имеющимися случаями осложнений. Такие осложнения, как гифема, мелкая передняя камера, цилиохориоидальная отслойка, как правило, проходят самостоятельно. К более серьезным осложнениям относят обструкцию дренажа, фиброз фильтрационной подушки, эндофтальмит [74].

    За рубежом широкое применение получил дренаж Gold Shunt, представляющий собой золотой (24-карата) прямоугольный имплантат длиной около 5 мм и шириной около 3 мм [59]. Выбор золота в качестве материала для дренажа обусловлен его инертностью по отношению к тканям глаза. В толще пластинки содержатся каналы, по которым осуществляется транспорт ВГЖ. Действие дренажа направлено на увеличение и стабилизацию оттока жидкости из передней камеры в супрахориоидальное пространство. Большинство клинических исследований отражает высокую эффективность золотого шунта. В то же время указывается наличие специфических для такого дренажа осложнений: отслойка сетчатки, эндофтальмит, наличие супрахориоидальных кровоизлияний, хронической воспаление и рубеоз радужки [47].

    Микростент Hydrus выполнен в виде трубчатого каркаса из нитинола длиной 8 мм, имплантируемого ab interno в просвет шлеммова канала. Ahmed I.K. с соавт. (2012) представили первые долгосрочные результаты после факоэмульсификации катаракты с имплантацией Hydrus, где показана достаточно высокая эффективность [48]. Однако также отмечены осложнения в виде субконъюнктивальных кровоизлияний, гипотонии, гифемы, периферических гониосинехий [75].

    Микростент iStent изготовлен из медицинского титана с гепариновым покрытием и представляет собой изогнутую под прямым углом трубку длиной 1 мм с наружным диаметром 250 мкм и внутренним диаметром 120 мкм, который устанавливают заостренным концом в просвет шлеммова канала, второй конец остается обращенным в переднюю камеру [62, 75].

    Основным недостатком описанных устройств для интраканаликулярного введения является возможность ликвидации ретенции ВГЖ только на уровне шлеммова канала или внутренней стенки трабекулы. Это ограничивает гипотензивную эффективность и делает предпочтительным их использование на ранних стадиях глаукомы и при сочетании с хирургией катаракты [75].

    Среди отечественных работ следует отметить исследования, в которых описывается применение дренажей из медицинской стали [23]. Одна из моделей изготавливается из мягкой стальной проволоки толщиной 80 микрон, имеет прямоугольную фигуру размерами 2,5×0,5 мм. Дренаж вводят в переднюю камеру через склеральный тоннель и наружный конец фиксируют к задней стенке склерального ложа узловым швом. После имплантации такого дренажа больным с рефрактерной глаукомой при сроке наблюдения до года сохранение глаза как органа отмечалось в 97,5%, устранение болевого синдрома – в 89,2%, нормализация ВГД – в 80%, повышение ВГД – в 20%. Среди осложнений также отмечалось измельчение передней камеры – 8%, ЦХО – 7%, гифема – 3% [23].

    Характеризуя в целом данную группу, следует отметить практически абсолютную стабильность основы и её стойкость к резорбции, что выражается отсутствием местной воспалительной реакции при имплантации таких дренажей. Плотная структура металлической основы исключает возможность транспорта ВГЖ по всему объёму дренажа. Как правило, металлические дренажи имеют дополнительные каналы, осуществляющие транспорт ВГЖ, что не всегда обеспечивает необходимого дозирования потока ВГЖ. Со временем вокруг металлических дренажей образуется тонкая соединительнотканная капсула, которая может снижать гипотензивную эффективность. Низкие эластические свойства таких дренажей (недостаточная морфофункциональная совместимость) приводят к нестабильности положения при длительном нахождении в тканях и возможной дислокации, что требует дополнительных профилактических мер.

    Дренажи с полимерной основой

    В 1950-е гг. в связи с неудовлетворённостью результатами имеющихся в арсенале дренажей учёные-офтальмологи обратились к полимерным материалам. Полимер состоит из большого числа повторяющихся одинаковых или различных по строению атомных группировок – составных звеньев (мономеров). В зависимости от используемого мономера можно выделить две группы существенно отличающихся друг от друга по свойствам: синтетическая полимерная основа и полимерная основа, содержащая природные мономеры (биополимеры).

    Дренажи с синтетической полимерной основой

    Среди первых дренажи с полимерной основой предложил использовать Болгов П.Я., применивший трубочку из полиэтилена [14]. Позже Bietti G. также применил трубочку из полиэтилена. В 70-е гг. Бедило В.Я. [10], Черкуновым Б.Ф. предложены дренажи, изготовленные из гидроколлоида и лавсана, а также из пенополиуретана. Животовский Д.С. создал дренажи из полихлорвинила и полиэтилена в виде микротрубочек с внутренним просветом 0,5 мм и нити [19]. Юмагулова А.Ф. применяла силиконовые трубочки для дренирования ПК, но методика не нашла широкого применения в клинической практике из-за обрастания наружного конца трубки соединительнотканной капсулой [46].

    С целью пролонгации гипотензивного эффекта при хирургическом лечении РГ в 1982 г. Schocket S. в качестве дренажа использовал силиконовую ленту с желобком [54]. В 1986 г. Алексеев Б.Н. и Кабанов И.В. предложили дренаж из силиконового каучука в виде трубки. Наблюдения показали, что только в 40% случаев операция и послеоперационный период протекали без осложнений [2].

    Одной из последних разработок дренажей на основе силиконового эластомера является дренаж STARflo (iSTAR Medical SA). Он имеет длину 8 мм, ширину 3-5 мм и толщину 275 мкм. Дренаж используется при проникающих хирургических вмешательствах, и предназначен для транспорта ВГЖ под конъюнктиву и в супрахориоидальное пространство. В ходе экспериментально-морфологического исследования разработчики определили оптимальную внутреннюю структуру, что обеспечивает поддержание транспорта ВГЖ и также уменьшает вероятность соединительно-тканного инкапсулирования [70].

    Отечественной разработкой является дренаж из ядерной мембраны на основе лавсана (полиэтилентерефталата, полиэстера) толщиной 10 мкм с диаметром пор 0,05-2,0 мкм. Материал атоксичен, эластичен и хорошо переносим тканями глаза [29]. Однако со временем на поверхности дренажа адсорбируются белок и элементы крови, что снижает гипотензивную эффективность дренажа. Решение данной проблемы заключается, по мнению авторов, в модификации поверхности в низкотемпературной плазме. Экспериментальные и первые клинические исследования показывают обнадёживающие результаты [29]. Однако не исключается быстрая закупорка пор в дренаже с утратой основной функции – транспорта ВГЖ, что может стать причиной декомпенсации офтальмотонуса [28].

    Микростент CyPass – это перфорированная трубочка из полиамидного материала (термостабильный биосовместимый полимер) длиной 6,35 мм, c внутренним диаметром 0,3 мм, наружным – 0,51 мм, которая вводится в супрахориоидальное пространство (ab interno). Первые результаты применения микростента показали его эффективность и безопасность в лечении глаукомы [57, 58]. Однако в литературе описаны случаи гифемы, стойкой гипотонии, персистирующего воспаления, окклюзии ветви ЦВС, обострения диабетического макулярного отёка [58, 59].

    Схожий принцип работы имеет дренаж iStent Supra (Glaukos, corporation), изготовленный из полиэфирсульфона и титана [75]. iStent Supra также имплантируется ab-interno, как правило, во время операции по удалению катаракты. Процесс имплантации аналогичен CyPass.

    За рубежом широкое распространение получили более сложно устроенные дренажи с полимерной основой – клапанные Krupin (1976), Ahmed (1993) и бесклапанные Molteno (1969), Baerveldt (1990). Объединяющим моментом в строении данных типов дренажей является наличие трубки, устанавливаемой в переднюю камеру либо транссклерально под поверхностным склеральным лоскутом, либо транслимбально, и тела, которое размещают, как правило, в 8-13 мм от лимба в субконъюнктивальном пространстве между верхней и наружной прямой мышцами и фиксируют швами [11, 32, 61, 64]. Однако недостаточная эластичность дренажей ведет к их дислокации, нарушению функций экстраокулярных мышц. По мнению большинства исследователей, формирование соединительнотканной капсулы вокруг наружного конца дренажа является основной причиной рецидива повышения ВГД. Кроме того, возможна также закупорка просвета дренажа радужкой, стекловидным телом, экссудатом, фиброзной тканью с последующим повышением ВГД [56, 60].

    В 80-е гг. Чеглаков Ю.А. разработал дренаж из гидрофильного гидрогеля с 90% содержанием воды на основе полиоксиэтилметакрилата. Результаты показали, что выполнение глубокой склерэктомии с имплантацией дренажа нормализовало ВГД в отдаленные сроки наблюдения у 76,4% пациентов [43]. Углубленное изучение данного аспекта на основе обобщенного клинического опыта и результатов экспериментально-морфологических исследований показали, что со временем клеточная реакция способствует постепенной инкапсуляции такой основы с последующей резорбцией. С целью профилактики воспалительной клеточной реакции автором предлагается местное применение стероидного противовоспалительного препарата путем насыщения гидрогелевого дренажа [30].

    Измайловой С.Б. приведены результаты применения гидрогелевых дренажей, изготовленных на основе полигидрооксиэтилметакрилата. Из 86 больных с ранее оперированной первичной, афакичной, псевдофакичной глаукомой гипотензивный эффект достигнут в 78,6%, органосохранный – в 93,1% при сроке наблюдения до 2,5 лет [21].

    В работе Горбуновой Н.Ю. описаны результаты 3-летнего наблюдения пациентов после применения сетчатого дренажа из дигеля [16]. Так, при непроникающей глубокой склерэктомии нормализация ВГД достигнута в 47,3%, при глубокой склерэктомии – в 37,5%. В 85,2% случаев гипотензивный эффект достигался дополнительной гипотензивной терапией. При этом наблюдались гифема, ЦХО – в 11,6% случаев, гипотония – в 3,9% случаев [16].

    Гидрогелевая основа характеризуется высокой биосовместимостью, которая достигается за счёт наличия водной буферной оболочки, полностью окружающей дренаж. Основной транспорт ВГЖ осуществляется по поверхности дренажа. Однако со временем такая оболочка разрушается, происходит дегидратация дренажа с инкапсулированием [35].

    Дренажи с биополимерной основой (содержащие природные мономеры)

    Логическим продолжением стремления улучшить свойства применяемых дренажей явился переход к использованию полимерной основы, содержащей природные мономеры.

    В отечественной литературе одними из первых появились работы по разработке дренажа из сополимера коллагена на базе МНТК «Микрохирургия глаза им. акад. С.Н. Фёдорова» [8]. Помимо коллагена основа содержала мономеры акрилового ряда, что увеличивало сроки резорбции. Дренаж относится к группе сетонов и широко применяется при операциях непроникающего типа. По данным Зениной М.Л. полимерная основа сохранялась в ИСП на сроке порядка 3 лет. У 85% прооперированных пациентов была достигнута нормализация офтальмотонуса без дополнительной медикаментозной терапии. Однако у 15% больных с развитой и далеко зашедшей стадиями глаукомы был зафиксирован подъём ВГД до 26-32 мм рт.ст.

    С целью коррекции иммуновоспалительных процессов предложено насыщать коллагеновый дренаж цитокинами (препарат суперлимф). Это способствует уменьшению пролиферации фибробластов за счёт локального содержания провоспалительных цитокинов и повышения гипотензивной эффективности [42].

    Дренаж IGEN представляет собой пористый гликозаминогликановый матрикс, состоящий из коллагена и хондроэтин-6-сульфата. Применение трехмерных коллагеновых гликозаминогликанов и коллагена приводит к снижению регенерации миофибробластов, фибробластов и секретируемого экстрацеллюлярного матрикса (коллагена), в результате чего не возникает формирования грубой рубцовой ткани. Образующиеся в ходе асептической воспалительной реакции фибробласты растут не хаотично, а упорядоченно по пористым туннелям iGen. Через 30-90 дней происходит биодеструкция дренажа с формированием разлитой фильтрационной подушки [12, 68, 69]. При сравнительной оценке использования iGen с другими видами хирургического лечения глаукомы получены неоднозначные результаты [50, 52, 55]. Греческие ученые в исследовании на протяжении 6 мес. изучали 40 глаз 40 пациентов и пришли к выводу, что нет никаких существенных преимуществ нового дренажа iGen по сравнению с обычной синустрабекулэктомией [68, 69]. Немецкие ученые, оценивая эффективность iGen, пришли к несколько другим результатам. Компенсация офтальмотонуса достигнута в 50% в группе с дренажом [71]. При имплантации дренажа iGen пациентам с ранее оперированной глаукомой компенсация офтальмотонуса наблюдалась в 42,9%. У 57,1% на разных этапах после хирургического лечения произошло повышение ВГД, в связи с чем была назначена дополнительная терапия, которая оказалась эффективной в 39,3%. У 17,9% не наблюдалось компенсации ВГД, что потребовало дополнительного вмешательства. Гифема с уровнем в передней камере не более 3 мм была отмечена в 10,7%. Мелкая передняя камера и ЦХО были отмечены у 14,3% на 3-5 день после операции [7].

    Aquesys microfistula Implant, как и его новая версия – XEN Gel stent, представляет собой трубку из свиного желатина (частично гидролизованный коллаген), прошедшего обработку крослинкингом с глютаральдегидом, после чего он предположительно может находиться в интрасклеральном пространстве от 6 до 12 мес. За это время формируется склеральный туннель для оттока ВГЖ. Первые клинические результаты носят обнадёживающий характер, однако отдалённые результаты пока представлены не были [75].

    Достаточно широко в хирургии глаукомы используются вискоэластичные полимеры [3, 73]. Вискоэластичные соединения обладают универсальными биологическими и химическими свойствами (вязкость, псевдопластичность, адгезивность). Однако быстрая биодеграция (около 3 суток) послужила поводом для создания более стойкого полимерного соединения на основе натрия гиалуроната – HealaFlow (Anteis, Швейцария). Он представляет собой стерильный, бесцветный, прозрачный, вискоэластичный гель, состоящий из 22,5 мг/мл гиалуроната натрия неживотного происхождения. Предотвращая адгезию между тканями (склера и конъюнктива), он создает длительный и устойчивый эффект: стабилизацию субсклерального и субконъюнктивального пространства. Помимо этого, Healaflow обладает противовоспалительным эффектом: гиалуроновая кислота предупреждает воспаление и фиброз, ингибируя цитокины, клетки мигранты, фагоцитоз и лимфоцитоз [48, 50, 65]. В отличие от других вискоэластичных соединений сшивающая формула HealaFlow не позволяет ему рассасываться в течение нескольких месяцев [1]. Roy S. в течение 2 лет наблюдал за результатами применения HealaFlow у 55 пациентов. ВГД ≤18 мм рт.ст. без назначения дополнительных медикаментозных препаратов было получено в 70% случаев [71]. В то же время у 32% ВГД повысилось через 1 мес. после операции, а у 25% ВГД было нормализовано гипотензивными препаратами.

    Отечественной разработкой является дренаж глаутекс [31]. Это композитный дренаж на основе полимолочной кислоты (полилактида) и полиэтиленгликоля. Дренаж представляет собой пористую биорезорбируемую пленку белого цвета, имеет форму прямоугольной муфты (замкнутого кольца) 2,5×5,5×0,15 мм с диаметром пор около 30 мкм.

    Дренаж после имплантации выполняет профилактику склеросклеральных и склероконъюнктивальных сращений, что повышает гипотензивную эффективность операций проникающего типа. Время полной резорбции составляет 4-5 мес. В процессе биодеградации на начальном этапе происходит расщепление длинноцепочковых полимеров. В результате короткие полимерные фрагменты отделяются и гидролизуются до молочной кислоты, при этом молекулярная масса частиц начинает уменьшаться. Молочная кислота метаболизируется до диоксида углерода и воды. Таким образом, и промежуточные и конечные продукты деградации не токсичны для тканей организма, не вызывают выраженной местной воспалительной реакции. Компенсации ВГД после операции при имплантации дренажа глаутекс удаётся достичь в 62,5%, в 31,3% потребовалось назначение дополнительной гипотензивной терапии. В 6,25% компенсации ВГД не наблюдалось, несмотря на гипотензивную терапию, что потребовало повторного вмешательства. Гифема с уровнем в передней камере была отмечена в12,5%. Мелкая передняя камера и ЦХО у пациентов встречались в 25% [7]. Не исключаются и такие осложнения, как прорезывание дренажа из-под конъюнктивы, расхождение швов, длительные гипотонии [33].

    Заключение

    Многообразие используемых на сегодняшний день дренажей соответствует широкому разбросу базовых характеристик основы.

    Наиболее сбалансированными свойствами обладают синтетические дренажи из природных полимеров. Они сочетают в себе достоинства всех групп: большая стойкость по сравнению с природными полимерами, высокая биосовместимость, физиологичный транспорт ВГЖ.

    Следует выделить биополимерную основу с поверхностным типом резорбции (полилактид). Так как именно поверхностный тип представляется наиболее оптимальным в контексте прогнозируемости сроков резорбции, минимизации тканевой реакции и контроля высвобождения ЛВ.

    Однако на сегодняшний день отсутствуют дренажи с поверхностным типом резорбции, удовлетворяющие одновременно всем критериям, в том числе и непроникающей глубокой склеротомии, что требует дальнейших научных поисков.


Страница источника: 80-86

OAI-PMH ID: oai:eyepress.ru:article25969
Просмотров: 16108


Офтальмохирургия

Офтальмохирургия

Новое в офтальмологии

Новое в офтальмологии

Мир офтальмологии

Мир офтальмологии

Российская офтальмология онлайн

Российская офтальмология онлайн

Российская детская офтальмология

Российская детская офтальмология

Современные технологии в офтальмологии

Современные технологии в офтальмологии

Точка зрения. Восток - Запад

Точка зрения. Восток - Запад

Новости глаукомы

Новости глаукомы

Отражение

Отражение

Клинические случаи в офтальмологии

Клинические случаи в офтальмологии
Bausch + Lomb
Reper
NorthStar
ЭТП
Rayner
Senju
Фармстандарт
Гельтек
santen
Акрихин
Ziemer
Tradomed
Екатеринбургский центр Микрохирургия глаза
МТ Техника
Nanoptika
R-optics
Фокус
sentiss
nidek
aseptica