Псевдоэксфолиативный синдром (ПЭС) впервые был описан Lindberg в 1917 г. и на сегодняшний день продолжает являться предметом тщательного исследования [8]. Развитие ПЭС сопровождается вовлечением в процесс хрусталика, цилиарного тела, цинновых связок, радужки, трабекулярного аппарата, роговицы, угла передней камеры, стекловидного тела, сетчатки, зрительного нерва, конъюнктивы [3]. По мнению многих отечественных и зарубежных авторов, ПЭС является значительным фактором риска при хирургии катаракты.
Рис. 1. Псевдоэксфолиативный синдром III стадии (по классификации Ерошевской Е.Б., 1997 г.): 1 – псевдоэксфолиации на передней капсуле хрусталика
Рис. 2. Псевдоэксфолиативный синдром IV стадии (по классификации Тахчиди Х.П. и др., 2006 г.)
Фиброз капсульного мешка и децентрация интраокулярной линзы (ИОЛ), вследствие слабости отростков цинновой связки, диагностируемые в различные сроки послеоперационного периода, являются серьезными и прогностически неблагоприятными осложнениями хирургии катаракты [5].
Рис. 3. Гониоскопия. Угол открытия IV степени, хорошо визуализируется полоса цилиарного тела и смешанная пигментация трабекулы с линией Sampaolesi
Рис. 4. Положение ИОЛ в цилиарной борозде (1), ВКК (2) в капсульном мешке (3)
В литературе сообщают о случаях полного смещения капсульного мешка вместе с ИОЛ в стекловидное тело в позднем послеоперационном периоде на фоне прогрессирующей дистрофии цинновой связки [10]. Для профилактики фиброза капсульного мешка и стабилизации положения ИОЛ, а так же предлагается имплантировать в капсульный мешок внутрикапсульное кольцо (ВКК) для равномерного распределения тракций на циннову связку [9]. Однако в литературе описаны случаи вывиха в стекловидное тело комплекса «капсульный мешок, ВКК, ИОЛ» [11]. Некоторыми авторами упоминается о целесообразности имплантации ИОЛ в цилиарную борозду при несостоятельности капсульного мешка. Как правило, решение принимается в процессе операции и является вынужденным [1, 2].
Цель исследования — обоснование целесообразности, возможности и эффективности клинического применения бесшовной фиксации ИОЛ в цилиарной борозде при проведении факоэмульсификации (ФЭК) осложненной катаракты на фоне ПЭС III стадии.
Материал и методы
Рис. 5. Дубликатура капсульного мешка по периферии при фиксации ИОЛ в цилиарной борозде
Характеристика клинического материала до и после операции (n=10)
Материал исследования — клинические результаты 10 операций (10 пациентов: 6 мужчин, 4 женщины) факоэмульсификации катаракты на фоне псевдоэксфолиативного синдрома с имплантацией эластичной ИОЛ в цилиарную борозду без дополнительной фиксации. Средний возраст пациентов составил 73±2 года, от 65 до 85 лет. В 4 случаях катаракта была незрелая и в 6 — зрелая. У всех пациентов клинически диагностировался ПЭС III стадии (по классификации Ерошевской Е.Б., 1997). После выполнения стандартной факоэмульсификации на фоне выраженной дистрофии цинновой связки ИОЛ имплантировали в цилиарную борозду. При расчете оптической силы ИОЛ использовали стандартную поправку, учитывающую смещение линзы.
Перед операцией и в послеоперационном периоде (срок наблюдения — до 15 мес.) проводились следующие исследования: биомикроскопия, офтальмоскопия, визометрия, кератометрия, тонометрия по Маклакову, гониоскопия, ультразвуковая эхография, ультразвуковая биомикроскопия для выявления и оценки возможных отрицательных последствий внекапсульной фиксации ИОЛ.
Результаты
При биомикроскопии до операции у всех пациентов отмечалось наличие отложений псевдоэксфолиативного материала в виде множественных «хлопьев и чешуек» – псевдоэксфолиаций на поверхности передней капсулы хрусталика, радужки, единичные отложения на эндотелии роговицы, частичная или полная атрофия пигментной каймы, факоденез (рис. 1). Степень подвывиха хрусталика в предоперационный период уточнить не представлялось возможным из-за недостаточности мидриаза вследствие ригидности зрачка. В 5 (50%) случаях катаракта сочеталась с компенсированной глаукомой, из них в 3 случаях — ранее оперированной. Среднее значение ВГД до операции — 17,2±1,6 мм рт.ст. (от 12 до 26). Среднее значение максимальной корригированной остроты зрения до операции — 0,12±0,03, в 3 случаях — правильная светопроекция. Сфероэквивалент до операции в среднем составил -5,06± 1,22 дптр (4 случая). Факоэмульсификация проводилась по стандартной технологии. Применение ирис-ретракторов понадобилось в 2 случаях (20%), где ранее была проведена антиглаукоматозная хирургическая операция в связи со стойким миозом (зрачок — менее 3 мм). После удаления ядра хрусталика и до аспирации хрусталиковых масс в капсульный мешок хрусталика имплантировалось внутрикапсульное кольцо. ИОЛ сначала имплантировалась в переднюю камеру и затем, выполняя манипуляции с контролем горизонтального положения плоскости ИОЛ, гаптические элементы поочередно заправлялись за радужку. Имплантацию эластичных ИОЛ проводили с помощью инжектора через операционный доступ 2,75 мм. Использовались различные модели ИОЛ, их характеристики представлены в табл. 1. В 1 случае была выполнена локальная передняя витрэктомия в области дефекта цинновой связки. После имплантации ИОЛ у пациентов с глаукомой в 2 случаях производилась периферическая иридэктомия. В раннем послеоперационном периоде в 2 случаях (20%) выявлена децентрация ИОЛ с ее смещением в направлении локализации дефекта цинновой связки. Была выполнена центрация ИОЛ с поворотом ИОЛ на 180° для достижения достоверного положения гаптических элементов в цилиарной борозде. В 1 случае ИОЛ дополнительно фиксирована к радужке одиночным узловым свободным швом для предотвращения возможного смещения (C-Flex, общий диаметр — 12,0 мм). Дополнительные манипуляции, проведенные во время операции и после, предоперационные функциональные характеристики, послеоперационные результаты через 4 мес. представлены в табл. 1.
Средние (M±m) клинико-функциональные показатели до и после операции (n=10) через 4 мес.
Характеристика клинического материала до и после операции (n=10)
Острота зрения после операции повысилась во всех случаях (100%) без коррекции в среднем до 0,29± 0,06. Острота зрения (предметное зрение) с коррекцией в среднем улучшилась с 0,12±0,03 до 0,58±0,12 (p=0,005). В 3 случаях коррекция не улучшала остроту зрения, в остальных случаях сфероэквивалент очковой коррекции в среднем составил -0,84±0,20 (от 0,0 до -1,5) дптр. ВГД после операции оставалось компенсированным, составило в среднем 19,2±1,2 мм рт.ст. (от 14 до 26) и было статистически достоверно выше предоперационного уровня (p=0,015) (табл. 2).
Рефракционные результаты представлены в табл. 3. В 7 случаях после операции получен простой и сложный миопический астигматизм, в 3 — смешанный. Сфероэквивалент клинической рефракции во всех случаях был миопическим — от -0,13 до -1,88 дптр. Ошибка стандартного расчета без учета поправки на смещение ИОЛ в связи с цилиарной фиксацией, вычисленная ретроспективно, составила в среднем -0,8±0,2 дптр.
Для определения возможности имплантации ИОЛ в цилиарную борозду до операции пациентам была проведена ультразвуковая биомикроскопия (рис. 2). Оценивались следующие параметры: стадия ПЭС, глубина задней камеры, положение цилиарных отростков, диаметр окружности цилиарной борозды, ее выраженность. По данным УБМ во всех случаях определялись признаки ПЭС IV стадии (по классификации Тахчиди Х.П. и др., 2006 г.). Эксфолиативные включения в виде конгломератов, сливаясь между собой, образовывали пласт на задней поверхности радужки, цилиарных отростках, в цилиарной борозде, на капсуле хрусталика, волокнах цинновой связки, пограничной мембране стекловидного тела; волокна цинновой связки были истончены, растянуты, складчаты, местами спаяны между собой, участками лизированы. Во всех случаях цилиарная борозда была выраженной, положение цилиарных отростков было среднее, глубина задней камеры в среднем составила 0,69±0,04 мм, диаметр окружности цилиарной борозды –11,78± 0,08 мм. При проведении гониоскопии выявлены: умеренно выраженная экзогенная пигментация трабекулы, IV степень открытия угла со среднеширокой полосой цилиарного тела (рис. 3). В послеоперационном периоде УБМ выполняли с целью контроля определения взаимоотношений имплантатов и тканей глаза. Капсульное кольцо располагалось в экваторе хрусталиковой сумки в плоскости цилиарных отростков без контакта с ними. Гаптические элементы ИОЛ располагались в цилиарной борозде, оптика центрирована, в плоскости радужки (рис. 4).
Обсуждение
На сегодняшний день в хирургии катаракты внутрикапсульная фиксация ИОЛ в неосложненных ситуациях является оптимальной. Фиксация ИОЛ в углу передней камеры, к радужной оболочке, в области зрачка, в цилиарной борозде с использованием шовной фиксации и без нее, как правило, является вынужденной. Авторы сообщают о новых моделях ИОЛ для цилиарной фиксации [1, 7], а также использования шовной фиксации ИОЛ в цилиарной борозде [5]. Предлагаемая бесшовная фиксация ИОЛ в цилиарной борозде является альтернативой капсульной фиксации в том случае, когда последняя еще выполнима, но сопряжена с риском осложнений в отдаленном послеоперационном периоде. На фоне дистрофических изменений цинновой связки и последующим прогрессированием ПЭС имплантация ИОЛ в капсульный мешок повышает риск отрыва капсульного мешка в дальнейшем с децентрацией ИОЛ вплоть до дислокации комплекса «ИОЛ, ВКК, капсульный мешок» в стекловидное тело. Определенные методом УБМ до операции во всех случаях среднее расположение цилиарных отростков, достаточная выраженность цилиарной борозды являлись обоснованием возможности использования цилиарной борозды для бесшовной фиксации в ней ИОЛ. Данные УБМ сканирования соответствуют "средней локализации" цилиарных отростков (у корня радужки) с выраженной глубиной предкарнизной бухты (по классификации Бочкаревой А.А. и др. 1976 г., цит. по Пучковской Н.А.), которая встречается в 57% случаев [4]. Общий размер используемых ИОЛ для данной фиксации от 12,5 мм. В случае № 1 (см. табл. 1) размер имплантированной ИОЛ (12,0 мм) был недостаточным для достижения симметричного плотного контакта гаптических элементов с тканями цилиарной борозды, что привело к смещению линзы. Имплантация ВКК в капсульный мешок позволяет выполнить ФЭК без осложнений и выполняет функцию равномерного распределения на циннову связку тракций, возникающих при фиброзе капсульного мешка. Отсутствие в капсульном мешке ИОЛ делает комплекс «ВКК, капсульный мешок» легче, что при одинаковых дистрофических процессах уменьшает вероятность полного разрыва волокон связки. Натянутая за счет ВКК дубликатура капсульного мешка на периферии позволяет имплантировать гаптические элементы ИОЛ в цилиарную борозду, а капсульный мешок при этом выступает в роли диафрагмы, дополнительно поддерживающей ИОЛ в заданной плоскости. В случае № 6 (см. табл. 1), где была выполнена центрация ИОЛ с поворотом ее на 180° для достижения достоверного положения гаптических элементов в цилиарной борозде, при УБМ исследовании определялось среднее — ближе к заднему положение цилиарных отростков.
По данным литературы, одним из осложнений в отдаленном послеоперационном периоде является вторичная катаракта. Образование вторичных катаракт при ПЭС: в среднем в 11% случаев по сравнению с 9% при обычных катарактах [2]. Возникающая дубликатура капсульного мешка является профилактикой вторичной катаракты. Передний и задний листки капсулы хрусталика, слипаясь на периферии, ограничивают миграцию клеток в пределах дубликатуры (рис. 5). Во всех случаях не наблюдалось признаков воспаления (вялотекущего иридоциклита), уровень ВГД в послеоперационном периоде оставался в пределах нормы (при достоверном его повышении), что подтверждает безопасность применения данного метода фиксации ИОЛ. В позднем послеоперационном периоде децентрации ИОЛ не отмечалось ни в одном случае, что подтверждает стабильность положения ИОЛ. Эффективное положение тонкой линзы уменьшается при изменении внутрикапсульной фиксации на бесшовную фиксацию в цилиарной борозде на 0,50 мм (в среднем с 5,20 мм до 4,70 мм) [6]. Изменение оптической силы рассчитанной ИОЛ при изменении ее фиксации (внутрикапсульной на фиксацию в цилиарной борозде) зависит от оптической силы ИОЛ. В табл. 4, составленной для быстрого принятия решения, приводятся поправки оптической силы ИОЛ.
Средняя ошибка стандартного расчета ИОЛ без учета смещения линзы в исследуемом материале составила в среднем -0,8±0,2 дптр. Малое количество клинических случаев не позволяет достоверно оценить полученный рефракционный результат. Однако выявленная при стандартном расчете оптической силы ИОЛ тенденция завышения результата согласуется с поправкой, учитывающей смещение линзы при фиксации в цилиарной борозде.
Заключение
Предлагаемый бесшовный метод фиксации ИОЛ в цилиарной борозде может быть альтернативой внутрикапсульной фиксации при факоэмульсификации катаракты в сочетании с ПЭС III стадии по данным биомикроскопии и IV стадии ПЭС по данным УБМ.
Поступила 16.05.08
