Онлайн доклады

Онлайн доклады

Клинические случаи в офтальмологии

Клинические случаи в офтальмологии

Впервые выявленная глаукома: проблемы и возможности

Впервые выявленная глаукома: проблемы и возможности

Пироговский офтальмологический форум 2023

Пироговский офтальмологический форум 2023

Сателлитные симпозиумы в рамках Пироговского офтальмологического форума 2023

Сателлитные симпозиумы в рамках Пироговского офтальмологического форума 2023

Сателлитные симпозиумы в рамках III Всероссийской конференции с международным участием «Воспаление глаза 2023»

Сателлитные симпозиумы в рамках III Всероссийской конференции с международным участием «Воспаление глаза 2023»

Проблемные вопросы глаукомы: Искусственный интеллект в диагностике и мониторинге XII Международный симпозиум

Проблемные вопросы глаукомы: Искусственный интеллект в диагностике и мониторинге XII Международный симпозиум

Сателлитные симпозиумы в рамках 23-го Всероссийского научно-практического конгресса с  международным участием «Современные технологии  катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии»

Сателлитные симпозиумы в рамках 23-го Всероссийского научно-практического конгресса с международным участием «Современные технологии катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии»

NEW ERA Способы трансcклеральной фиксации ИОЛ

NEW ERA Способы трансcклеральной фиксации ИОЛ

Сателлитные симпозиумы в рамках XVI Российского общенационального офтальмологического форума

Сателлитные симпозиумы в рамках XVI Российского общенационального офтальмологического форума

Ромашка Фёдорова: 35 лет в движении. Всероссийская научно-практическая конференция

Ромашка Фёдорова: 35 лет в движении. Всероссийская научно-практическая конференция

Сателлитные симпозиумы в рамках Северо-Кавказского офтальмологического саммита

Сателлитные симпозиумы в рамках Северо-Кавказского офтальмологического саммита

NEW ERA Новые молекулы в лечении макулярной патологии

NEW ERA Новые молекулы в лечении макулярной патологии

Сателлитные симпозиумы в рамках XXIX Международного офтальмологического конгресса «Белые ночи»

Сателлитные симпозиумы в рамках XXIX Международного офтальмологического конгресса «Белые ночи»

Сателлитные симпозиумы в рамках Всероссийской научно-практической конференции с международным участием  «Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия»

Сателлитные симпозиумы в рамках Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия»

Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Сателлитные симпозиумы в рамках 20 Всероссийской научно-практической конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии»

Сателлитные симпозиумы в рамках 20 Всероссийской научно-практической конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии»

NEW ERA Особенности имплантации мультифокальных ИОЛ

NEW ERA Особенности имплантации мультифокальных ИОЛ

XXX Научно-практическая конференция офтальмологов  Екатеринбургского центра МНТК «Микрохирургия глаза»

XXX Научно-практическая конференция офтальмологов Екатеринбургского центра МНТК «Микрохирургия глаза»

Прогрессивные технологии микрохирургии глаза в реальной клинической практике. Научно-практическая конференция

Прогрессивные технологии микрохирургии глаза в реальной клинической практике. Научно-практическая конференция

Пироговский офтальмологический форум

Пироговский офтальмологический форум

Глаукома. Избранные вопросы патогенеза, профилактики, диагностики, лечения. Всероссийская офтальмологическая конференция

Глаукома. Избранные вопросы патогенеза, профилактики, диагностики, лечения. Всероссийская офтальмологическая конференция

Терапия глаукомы. Практический подход и поиск решений в дискуссии

Терапия глаукомы. Практический подход и поиск решений в дискуссии

NEW ERA Хирургическое лечение глаукомы: НГСЭ

NEW ERA Хирургическое лечение глаукомы: НГСЭ

Сателлитные симпозиумы в рамках 22-го Всероссийского научно-практического конгресса «Современные технологии катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии»

Сателлитные симпозиумы в рамках 22-го Всероссийского научно-практического конгресса «Современные технологии катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии»

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ - 2022

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ - 2022

Современные достижения лазерной офтальмохирургии Всероссийский научный симпозиум

Современные достижения лазерной офтальмохирургии Всероссийский научный симпозиум

Юбилейная X научно-практическая конференция, посвященная 35-летию Чебоксарского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова»

Юбилейная X научно-практическая конференция, посвященная 35-летию Чебоксарского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова»

NEW ERA Хирургия осложнённой катаракты

NEW ERA Хирургия осложнённой катаракты

NEW ERA Оптическая когерентная томография. Критерии активности макулярной неоваскуляризации

NEW ERA Оптическая когерентная томография. Критерии активности макулярной неоваскуляризации

NEW ERA Особенности лечения отслойки сетчатки

NEW ERA Особенности лечения отслойки сетчатки

Шовная фиксация ИОЛ

Мастер класс

Шовная фиксация ИОЛ

Сателлитные симпозиумы в рамках I Дальневосточного офтальмологического саммита

Сателлитные симпозиумы в рамках I Дальневосточного офтальмологического саммита

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Восток - Запад 2022 Международная конференция по офтальмологии

Восток - Запад 2022 Международная конференция по офтальмологии

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Вебинар

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Новые технологии в офтальмологии 2022

Новые технологии в офтальмологии 2022

ОКТ: новые горизонты

Сателлитный симпозиум

ОКТ: новые горизонты

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Вебинар

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Вебинар компании «Rayner»

Вебинар компании «Rayner»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Вебинар

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Сателлитный симпозиум

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Вебинары компании  «Акрихин»

Вебинары компании «Акрихин»

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Вебинар

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Актуальные вопросы офтальмологии: в фокусе – роговица

Вебинар

Актуальные вопросы офтальмологии: в фокусе – роговица

XIX Конгресс Российского глаукомного общества  «19+ Друзей Президента»

XIX Конгресс Российского глаукомного общества «19+ Друзей Президента»

Пироговский офтальмологический форум

Пироговский офтальмологический форум

Кератиты, язвы роговицы

Вебинар

Кератиты, язвы роговицы

Актуальные вопросы офтальмологии

Вебинар

Актуальные вопросы офтальмологии

Всероссийский консилиум. Периоперационное ведение пациентов с глаукомой

Сателлитный симпозиум

Всероссийский консилиум. Периоперационное ведение пациентов с глаукомой

Трансплантация роговично-протезного комплекса у пациента с васкуляризированным бельмом роговицы

Трансплантация роговично-протезного комплекса у пациента с васкуляризированным бельмом роговицы

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Конференция

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Клинические случаи в офтальмологии

Клинические случаи в офтальмологии

Онлайн доклады

Онлайн доклады

Впервые выявленная глаукома: проблемы и возможности

Впервые выявленная глаукома: проблемы и возможности

Сателлитные симпозиумы в рамках Пироговского офтальмологического форума 2023

Сателлитные симпозиумы в рамках Пироговского офтальмологического форума 2023

Пироговский офтальмологический форум 2023

Пироговский офтальмологический форум 2023

Сателлитные симпозиумы в рамках III Всероссийской конференции с международным участием «Воспаление глаза 2023»

Сателлитные симпозиумы в рамках III Всероссийской конференции с международным участием «Воспаление глаза 2023»

Проблемные вопросы глаукомы: Искусственный интеллект в диагностике и мониторинге XII Международный симпозиум

Проблемные вопросы глаукомы: Искусственный интеллект в диагностике и мониторинге XII Международный симпозиум

Сателлитные симпозиумы в рамках 23-го Всероссийского научно-практического конгресса с  международным участием «Современные технологии  катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии»

Сателлитные симпозиумы в рамках 23-го Всероссийского научно-практического конгресса с международным участием «Современные технологии катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии»

NEW ERA Способы трансcклеральной фиксации ИОЛ

NEW ERA Способы трансcклеральной фиксации ИОЛ

Сателлитные симпозиумы в рамках XVI Российского общенационального офтальмологического форума

Сателлитные симпозиумы в рамках XVI Российского общенационального офтальмологического форума

Ромашка Фёдорова: 35 лет в движении. Всероссийская научно-практическая конференция

Ромашка Фёдорова: 35 лет в движении. Всероссийская научно-практическая конференция

Сателлитные симпозиумы в рамках Северо-Кавказского офтальмологического саммита

Сателлитные симпозиумы в рамках Северо-Кавказского офтальмологического саммита

NEW ERA Новые молекулы в лечении макулярной патологии

NEW ERA Новые молекулы в лечении макулярной патологии

Сателлитные симпозиумы в рамках XXIX Международного офтальмологического конгресса «Белые ночи»

Сателлитные симпозиумы в рамках XXIX Международного офтальмологического конгресса «Белые ночи»

Сателлитные симпозиумы в рамках Всероссийской научно-практической конференции с международным участием  «Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия»

Сателлитные симпозиумы в рамках Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия»

Все видео...
 Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст
УДК:

617.713-002

DOI: 10.25276/0235-4160-2023-4-99-107

Бетагерпетические кератиты. Обоснование диагноза и тактики ведения пациентов


    

    Актуальность

    Согласно мировой статистике, более 50% роговичной слепоты приходится на герпетический кератит. В настоящее время в России более чем у 200 тыс. человек в год диагностируются ассоциированные с герпесом поражения роговицы, что соответствует показателям, зарегистрированным в 1981 г. [1].

    В соответствии с классификацией герпесвирусов выделяют подсемейства альфа, бета- и гаммагерпесвирусы. Среди них 7 типов, способных вызвать воспалительные заболевания тканей глаза человека.

    Цитомегаловирусные кератиты и кератиты, вызванные вирусом герпеса человека 6-го типа (ВГЧ-6), согласно таксономии, относятся к подсемейству бетагерпесвирусов. Однако на сегодняшний день данные заболевания описаны недостаточно. Одной из причин можно назвать частое получение ложноотрицательных результатов при выполнении доступных методов лабораторной диагностики [2, 3].

    Достоверным, описанным в литературе методом инструментальной диагностики цитомегаловирусного эндотелиита, является метод прижизненной конфокальной микроскопии. Однако исследования эпителия и передних слоев стромы роговицы при помощи конфокальной микроскопии у пациентов с доказанным бета-герпетическим кератитом ранее не давали эффективного результата [4].

    Агрессивное течение бетагерпетического кератита, частая его хронизация и рецидивирование, приводящие к стойким увеличивающимся по площади помутнениям, подтверждают актуальность диагностики и лечения данного заболевания.

    В культуре пораженных клеток возникает персистентная инфекция, клетки приобретают характерный цитомегалический вид по типу «совиного глаза». Строение ферментной системы бетагерпесвирусов обусловливает слабую чувствительность к ацикловиру, применяемому в лечении герпетических кератитов, ассоциированных с вирусом простого герпеса (ВПГ) 1-го и 2-го типов. Согласно данным A. Majewska и соавт., на сегодняшний день не существует специфических высокоэффективных и безопасных противовирусных препаратов против подсемейства бетагерпесвирусов, что ведет к необходимости использования высоких дозировок более современных препаратов и адаптации схем терапии бета-герпетических кератитов [5–7].

    Цель

    На основе клинического опыта систематизировать алгоритм ведения пациентов с поверхностными бета-герпетическими кератитами, подтвержденными методом конфокальной микроскопии.

    Материал и методы

    Под наблюдением находилась группа пациентов из 21 человека (21 глаз) в возрасте от 18 лет. Условиями включения пациентов в исследование стал кератит с вовлечением переднего эпителия и верхних слоев стромы роговицы в острой или подострой стадии, многократное рецидивирование воспалительного процесса в течение последнего года, а также обнаружение клеток по типу «совиного глаза» методом конфокальной микроскопии. Ранее в работах, проведенных в МНТК, с помощью конфокальной микроскопии нами были впервые выявлены подобные клетки в поверхностных слоях роговицы, что позволило с уверенностью отнести ряд поражений роговицы к группе бетагерпесвирусных кератитов [8].

    При проведении конфокальной микроскопии были обнаружены патогномоничные для бетагерпетического кератита клетки, соответствующие ряду характеристик: округлая форма; размер, превышающий в 1,5 раза окружающие клеточные структуры, но не менее 20 мкм; наличие крупных гиперрефлективных включений, окруженных гипорефлективной зоной. Именно нахождение клеток по типу «совиного глаза» являлось основой диагностики бетагерпетических кератитов и было положено в основу необходимости более интенсивной и длительной терапии у данной группы пациентов.

    Получаемая ранее пациентами терапия включала местные и системные противовирусные средства, антибактериальные препараты, в некоторых случаях противогрибковые. Также использовались противовоспалительные препараты: как стероидные, так и нестероидные, репаранты, препараты искусственных слез. Соответственно все пациенты до включения в исследование уже получали терапию, не приводящую к выздоровлению или длительной ремиссии.

    Критериями исключения стали: классические герпесвирусные поражения роговицы (поверхностный древовидный кератит, поверхностный картообразный кератит, стромальный дисковидный кератит, цитомегаловирусный эндотелиит); кератиты бактериальной и/ или грибковой этиологии; возраст пациентов менее 18 лет.

    Каждому пациенту группы были выполнены следующие исследования:

    1) конфокальная микроскопия с использованием лазерного сканирующего томографа Heidelberg Retinal Tomographer HRT-III с насадкой Rostok Cornea Module (Heidelberg Engineering, Германия);

    2) ряд лабораторных тестов (определение наличия вируснейтрализующих антител в крови методом иммуноферментного анализа (ИФА) к 6 типам герпесвирусов, исследование наличия ДНК 6 типов герпесвирусов в слезе и слюне методом полимеразной цепной реакции (ПЦР);

    3) стандартное офтальмологическое обследование (исследование остроты зрения, внутриглазного давления, биомикроскопия).

    Предлагаемая схема терапии включала два этапа.

    Каждому пациенту группы в качестве первого этапа была проведена усиленная противовирусная терапия: системно валацикловир или фамцикловир в зависимости от тяжести процесса и ранее получаемого лечения, а также местно использовалась мазь глазная ацикловир либо при его доступности гель глазной ганцикловир. Дополнительно применялись нестероидные противовоспалительные препараты, антибактериальные/антисептические препараты с целью профилактики вторичного инфицирования (левофлоксацин, пиклоксидин, нанокластеры серебра), репаративные и слезозаместительные препараты.

    Вторым этапом, после проведения активной противовирусной терапии, а также при условии полной эпителизации, пациентам назначались глюкокортикоиды (фторметолон) по убывающей схеме, обязательное длительное использование репарантов и препаратов искусственной слезы.

    Для предупреждения рецидивирования патологического процесса каждые 3 месяца в течение 1 года пациентам группы назначались повторные курсы системных противовирусных препаратов.

    В случае развития синдрома «сухого глаза» на фоне длительного течения заболевания назначался циклоспорин 0,05%.

    Оценка эффективности назначаемой терапии проводилась по результатам биомикроскопии в динамике и субъективной оценке боли пациентом при помощи стандартизированной визуальной аналоговой шкалы (ВАШ) по 10-балльной шкале (0 баллов – боль отсутствует, 10 баллов – максимально возможная боль).

    Состояние переднего эпителия роговицы оценивалось качественно (по площади и глубине) при помощи окрашивания флюоресцеином (FluoStrips, BIO GLO, Индия): 0 – окрашивания нет, 1 – следы окрашивания, 2 – слабое окрашивание, 3 – окрашивание средней степени выраженности, 4 – выраженное окрашивание, 5 – эрозия роговицы.

    Оценка конъюнктивальной инъекции проводилась согласно 4-балльной оценочной шкале (0 – норма, 1 – слабая инъекция, 2 – умеренная инъекция, 3 – средняя инъекция, 4 – значительная инъекция).

    Наличие и выраженность синдрома «сухого глаза» по завершении 1-го этапа лечения оценивалась пациентами субъективно при помощи опросника OSDI. Также исследовалась слезопродукция при помощи теста Ширмера-1 (полоски TearStrips, BIO GLO, Индия), проводилась динамическая оценка времени разрыва слезной пленки по Норну (FluoStrips, BIO GLO, Индия).

    Средний возраст пациентов составил 53±7 лет. Срок наблюдения составил 12 месяцев. Оценка состояния пациентов проводилась спустя 1, 3, 6 и 12 месяцев с момента начала терапии.

    Клинический пример № 1

    Пациент обратился с жалобами на чувство инородного тела, светобоязнь, слезотечение, боль в правом глазу, оцененную в 7 баллов по ВАШ.

    Впервые отметил возникновение вышеуказанных жалоб около 1 месяца назад; на фоне терапии, назначенной по месту жительства, при которой наступала временная положительная динамика. В течение данного периода получил системно валацикловир в дозировке 1500 мг в сутки 7 дней, местно мазь глазную ацикловир 3 раза в день в течение 7 дней, бромфенак 0,09% 1 раз в день 14 дней, тобрамицин 0,3% 4 раза в день 14 дней, декс-пантенол 5% 3 раза в день в течение 1 месяца.

    При проведении биомикроскопии правого глаза в день первого посещения визуализировались: конъюнктивальная инъекция (2 балла, согласно оценочной шкале), инфильтрат в оптической зоне роговицы с четкими границами с зоной деэпителизации над ним (4 балла, согласно оценочной шкале), диффузный отек, активный рост патологических сосудов (рис. 1 а, б).

    В результате выполнения ИФА крови были выявлены повышенные титры IgG к цитомегаловирусу (ЦМВ), ВГЧ-6, ВПГ 1-го и 2-го типа. ПЦР-диагностика позволила выявить геном ВГЧ-6 в слюне и слезе.

    Проведение конфокальной микроскопии в проекции расположения инфильтрата выявило наличие патогномоничных цитомегалических клеток, диаметром 42 мкм на глубине ориентировочно 30 мкм, что позволило диагностировать ассоциированную с ВГЧ-6 инфекцию(рис. 2).

    Причиной недостаточного терапевтического эффекта было признано следующее: недостаточный объем и длительность противогерпетической терапии аналогами нуклеозидов системно, отсутствие местных глюкокортикоидов в конце лечения, отсутствие слезозаместительной и репаративной терапии в межрецидивный период

    Нами было рекомендовано усиление противогерпетической терапии путем замены препаратов на более активные в отношении ВГЧ-6, а также увеличение количества репаративной терапии. Были назначены: per os фамцикловир 1000 мг в сутки в течение 10 дней, местно гель глазной ганцикловир 0,15% 4 раза в день 21 день, пиклоксидин 0,05% 4 раза в день до наступления полной эпителизации, бромфенак 0,09% 1 раз в день 14 дней, декспантенол 5% 4 раза в день до наступления эпителизации, аргенсепт (нанокластеры серебра) 4 раза в день на 1 месяц.

    Спустя 14 дней с момента начала терапии отмечалось уменьшение болевого синдрома с 7 до 0 баллов по ВАШ. Биомикроскопически определялось уменьшение конъюнктивальной инъекции, оцениваемое в 1 балл, участков деэпителизации над инфильтратом не определялось (0 баллов, согласно оценочной шкале), уменьшение отека роговицы.

    Схема терапии была скорректирована: местно фторметолон 0,1% по убывающей схеме (4 раза в день 7 дней, 3 раза в день 7 дней, 2 раза в день 7 дней, 1 раз в день 7 дней), репаративный раствор офтальмологический (гиалуронат натрия, В-пантенол, натрия хондроитин сульфат) 4 раза в день для длительного постоянного применения.

    В качестве противорецидивной терапии был назначен фамцикловир 1000 мг в сутки 10 дней спустя 3 и 6 месяцев от начала терапии.

    Таким образом, положительная динамика в лечении была достигнута путем усиления противогерпетической терапии. Замена противовирусного препарата на фамцикловир, а также назначение фторметолона по достижении полной эпителизации позволили достигнуть стойкой ремиссии.

    Клинический пример № 2

    Пациентка обратилась с жалобами на повторяющиеся в течение года (каждые 2–3 месяца) выраженные явления роговичного синдрома слева, возникшие впервые после перенесенной коронавирусной инфекции. Другой патологии органа зрения диагностировано не было.

    По месту жительства при впервые диагностированном кератите были назначены местно: ацикловир мазь глазная 2 раза в день 7 дней, левофлоксацин 0,5% 4 раза в день 7 дней, непафенак 0,1% 2 раза в день 7 дней, декспантенол 5% 2 раза в день 7 дней, системно ацикловир в таблетках в дозировке 200 мг 5 раз в день 5 дней. При последующих рецидивах в течение года назначались повторяющимися курсами различные местные антибактериальные препараты, нестероидные противовоспалительные средства, декспантенол 5%.

    В первый визит в клинику биомикроскопически на роговице слева визуализировалось стромальное васкуляризированное помутнение с отложением липидов, захватывающее оптическую зону роговицы, не окрашивающееся при закапывании флуоресцеина(рис. 3).

    В результате проведенного ИФА крови был обнаружен высокий титр IgG к ЦМВ, также наличие IgG к ВПГ 1-го и 2-го типов, вирусом Эпштейна – Барр. Проведение ПЦР слезы и слюны выявило геном ЦМВ в слюне.

    При проведении конфокальной микроскопии в зоне помутнения на глубине ориентировочно 40 мкм были обнаружены патогномоничные цитомегалические клетки диаметром 38 мкм, что позволило определить наличие активной цитомегаловирусной инфекции(рис. 4).

    Причиной недостаточного терапевтического эффекта было признано следующее: назначение недостаточно эффективного противогерпетического препарата в отношении бетагерпесвирусов, назначение недостаточного количества инстилляций в течение дня мази Ацикловир, назначение противовоспалительной терапии в острый период на 7 дней в недостаточном количестве, отсутствие глюкокортикоидов в конце лечения, отсутствие репаративной терапии в межрецидивный период.

    Нами была предложена следующая схема терапии.

    Несмотря на отсутствие рецидива на момент первичного обращения была проведена усиленная противовирусная терапия аналогами нуклеозидов в виде назначения внутрь валацикловира 2000 мг в сутки на 14 дней, затем 1500 мг в сутки еще на 14 дней, местно мазь глазная ацикловир 5 раз в день на 5 дней, бромфенак 0,09% 1 раз в день 10 дней, репаративный раствор офтальмологический (гиалуронат натрия, В-пантенол, натрия хондроитин сульфат) 4 раза в день для длительного постоянного применения.

    Спустя 14 дней от начала лечения был назначен местный фторметолон 0,1% по убывающей схеме: 4 раза в день 7 дней, 3 раза в день 7 дней, 2 раза в день 7 дней, 1 раз в день 7 дней, искусственная слеза форте 4 раза в день.

    В качестве предупреждения рецидивирования бета-герпесвирусной активной инфекции спустя 3 и 6 месяцев после окончания основного курса системного валацикловира были назначены еще два курса аналогичным препаратом в дозировке 2000 мг в сутки на 14 дней.

    Таким образом, отсутствие острого воспаления на момент первичного осмотра также является показанием для назначения двухэтапного лечения. Положительная динамика, оцениваемая нами как отсутствие рецидивирования в течение срока наблюдения, была достигнута посредством назначения усиленной противовирусной терапии на первом этапе лечения, фтометолона по убывающей схеме и длительной репаративной терапии на втором этапе лечения.

    Результаты

    В результате проведенного в течение 12 месяцев наблюдения группы из 21 пациента, с доказанным методами лабораторной и инструментальной диагностики бетагерпетическим кератитом, ремиссия была достигнута у 20 исследуемых (95,2%). Случай рецидива, характеризующийся вновь появившимися жалобами на боль, чувство инородного тела и снижение зрения у одного пациента группы был диагностирован спустя 1,5 месяца от начала терапии.

    На 14 день терапии у 100% пациентов болевой синдром по ВАШ снижался до 0 баллов, конъюнктивальная инъекция и состояние переднего эпителия роговицы, согласно оценочной шкале, составляли от 0 до 1 баллов.

    На сроке 6 месяцев у 9,5% пациентов сохранялась слабая конъюнктивальная инъекция. По результатам прохождения опросника OSDI, теста Ширмера-1 и пробы по Норну у 9,5% пациентов был диагностирован синдром «сухого глаза» средней степени тяжести.

    Учитывая выраженную положительную динамику в 95,2% случаев на фоне проводимой терапии, был сформирован двухэтапный алгоритм лечения пациентов с подтвержденным бетагерпетическим кератитом.

    Результат терапии в виде стойкой ремиссии был достигнут благодаря назначению усиленных дозировок аналогов нуклеозидов в начале лечения с последующим назначением местных кортикостероидов (фторметолона) (табл. 1, 2).

    Обязательным является назначение двух курсов системных аналогов нуклеозидов на сроке 3 и 6 месяцев терапии с целью профилактики рецидива (валацикловир 2000 мг в сутки 10 дней).

    На сроке наблюдения 3 месяца пациентами заполнялся опросник OSDI, проводилось исследование слезопродукции при помощи теста Ширмера-1, оценка времени разрыва слезной пленки по Норну. При верификации диагноза синдром «сухого глаза» средней степени и выше рекомендовано назначение циклоспорина 0,05% 2 раза в день на срок до 6 месяцев.

    Обсуждение

    Контроль устойчивого рецидивирующего воспаления, ассоциированного с бетагерпесвирусами, возможен при условии назначения адекватной противовирусной терапии в начале лечения.

    В мировой литературе «золотым» стандартом лечения и профилактики цитомегаловирусной инфекции любой локализации является ганцикловир, что позволило нам определить препарат выбора для местного применения. Поскольку с 2004 г. ганцикловир применяется только парентерально из-за своей нефро- и гематотоксичности, мы предлагаем использовать иные аналоги нуклеозидов. Нами выбраны валацикловир и фамцикловир, так как, являясь пролекарствами, они обладают значительно большей биодоступностью, нежели ацикловир. Согласно статистическим данным, биодоступность ацикловира при пероральном применении достигает всего 15–30%, тогда как биодоступность валацикловира достигает 54%, фамцикловира 77% [9, 10].

    Учитывая склонность воспалительного процесса к хронизации, а бетагерпесвирусов – к переходу в латентную персистирующую форму, обязательным является назначение двух дополнительных курсов системных противовирусных препаратов на 3 и 6 месяц лечения [11].

    Другим важным этапом контроля хронического воспаления является назначение местных стероидных препаратов. Следует учитывать, что назначение глюкокортикоидов может привести к рецидиву герпетического процесса, поэтому обязательным является предварительное противовирусное лечение, контроль в динамике биомикроскопических данных, а именно стойкая эпителизация зоны инфильтрата.

    В случае развития синдрома «сухого глаза» средней и тяжелой степеней тяжести рекомендовано назначать циклоспорин 0,05% курсом до 6 месяцев. Согласно литературным данным иммунологический ответ органа зрения на активность герпесвирусов, приводящий к рубцеванию и неоваскуляризации роговицы, успешно разрешается назначением циклоспорина, что приводит к уменьшению стромальной инфильтрации и увеличению остроты зрения. Однако в случаях назначения циклоспорина также требуется обязательная предварительная усиленная противогерпетическая терапия [12–14].

    Заключение

    При подозрении на бетагерпетический кератит предпочтительным является проведение конфокальной микроскопии. Обнаружение патогномоничных клеток по типу «совиного глаза» в эпителии и верхних слоях стромы роговицы является единственным методом достоверной диагностики бетагерпетического кератита. Ввиду частого рецидивирования, приводящего к увеличению зоны помутнения роговицы, терапия бетагерпетических кератитов требует двухэтапного лечения. На первом этапе обязательным является назначение усиленных дозировок аналогов нуклеозидов, второй этап лечения требует назначение местных глюкокортикоидов, длительной репаративной терапии. В случаях развития синдрома «сухого глаза» средней и тяжелой степеней тяжести возможно назначение циклоспорина 0,05%.
    

    Информация об авторах

    Анастасия Андреевна Тарханова, врач-офтальмолог, anastasiyatarkhanova@icloud.com, https://orcid.org/0000-0002-1786-840X

    Дмитрий Юрьевич Майчук, д.м.н., maychuk@mail.ru, https://orcid.org/0000-0003-1674-4656

    Елена Евгеньевна Зиныч, врач-ординатор, helen-zinych@mail.ru, https://orcid.org/0009-0008-8415-4213

    Мариям Рамазановна Таевере, к.м.н., taeveremr@gmail.com, https://orcid.org/0000-0003-1013-6924

    Information about the authors

    Anastasiya A. Tarkhanova, Ophthalmologist, anastasiyatarkhanova@icloud.com, https://orcid.org/0000-0002-1786-840X

    Dmitrii Yu. Maychuk, Doctor of Sciences in Medicine, maychuk@mail.ru, https://orcid.org/0000-0003-1674-4656

    Elena E. Zinych, Ophthalmologist, helen-zinych@mail.ru, https://orcid.org/0009-0008-8415-4213

    Mariyam R. Taevere, PhD in Medicine, taeveremr@gmail.com, https://orcid.org/0000-0003-1013-6924

    Вклад авторов в работу:

    А.А. Тарханова: существенный вклад в замысел и дизайн работы, сбор, анализ и обработка материала, статистическая обработка данных, написание текста, редактирование.

    Д.Ю. Майчук: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, сбор, анализ и обработка материала, редактирование, окончательное утверждение версии, подлежащей публикации.

    Е.Е. Зиныч: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, сбор, анализ и обработка материала, написание текста.

    М.Р. Таевере: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, сбор, анализ и обработка материала, написание статьи.

    Authors' contribution:

    A.A. Tarkhanova: significant contribution to the concept and design of the work, collection, analysis and processing of material, statistical data processing, writing, editing.

    D.Yu. Maychuk: significant contribution to the concept and design of the work, collection, analysis and processing of material, editing, final approval of the version to be published.

    E.E. Zinych: significant contribution to the concept and design of the work, collection, analysis and processing of material, writing.

    M.R. Taevere: significant contribution to the concept and design of the work, collection, analysis and processing of material, writing.

    Финансирование: Авторы не получали конкретный грант на это исследование от какого-либо финансирующего агентства в государственном, коммерческом и некоммерческом секторах.

    Согласие пациента на публикацию: Письменного согласия на публикацию этого материала получено не было. Он не содержит никакой личной идентифицирующей информации.

    Конфликт интересов: Отсутствует.

    Funding: The authors have not declared a specific grant for this research from any funding agency in the public, commercial or not-for-profit sectors.

    Patient consent for publication: No written consent was obtained for the publication of this material. It does not contain any personally identifying information.

    Conflict of interest: Тhere is no conflict of interest.

    Поступила: 08.11.2023

    Переработана: 24.11.2023

    Принята к печати: 28.11.2023

    Originally received: 08.11.2023

    Final revision: 24.11.2023

    Accepted: 28.11.2023

    


Страница источника: 99

OAI-PMH ID: oai:eyepress.ru:article59593
Просмотров: 318


Офтальмохирургия

Офтальмохирургия

Новое в офтальмологии

Новое в офтальмологии

Мир офтальмологии

Мир офтальмологии

Российская офтальмология онлайн

Российская офтальмология онлайн

Российская детская офтальмология

Российская детская офтальмология

Современные технологии в офтальмологии

Современные технологии в офтальмологии

Точка зрения. Восток - Запад

Точка зрения. Восток - Запад

Новости глаукомы

Новости глаукомы

Отражение

Отражение

Клинические случаи в офтальмологии

Клинические случаи в офтальмологии
Bausch + Lomb
Reper
NorthStar
ЭТП
Rayner
Senju
Фармстандарт
Гельтек
santen
Акрихин
Ziemer
Tradomed
Екатеринбургский центр Микрохирургия глаза
МТ Техника
Nanoptika
R-optics
Фокус
sentiss
nidek
aseptica