В связи с вышесказанным, определение оптимальной тактики лечения пациентов с катарактой и астигматизмом на фоне снижения оптических свойств и помутнений роговицы, а также сопутствующей аметропии высокой степени, представляет собой актуальное направление современной офтальмохирургии [6].
Цель Анализ результатов билатеральной интраокулярной коррекции астигматизма у пациента с катарактой, помутнением роговицы и гиперметропией высокой степени.
Материал и методы Пациент Л., 68 лет, обратился с жалобами на снижение зрение и нарастающий «туман» перед глазами, отмечаемые в последние 2 года. Из анамнеза – в детстве (в возрасте 7 лет) перенес скрофулез, давший осложнение на глаза в виде помутнений роговицы и снижения зрения. Очками с детства не пользовался. Из сопутствующих заболеваний отмечен сахарный диабет 2 типа на протяжении 12 лет, гипергликемия купируется инъекциями инсулина (20 Ед в сутки). При биомикроскопии: глаз спокоен, в роговице в глубоких и средних слоях стромы – выраженные помутнения (рис. 1, 2 см. в Приложении с. 229), влага п/к прозрачна, зрачок круглый, реакция на свет сохранена, имеется субатрофия пигментной каймы радужки, интенсивные помутнения в ядре и кортикальных слоях хрусталика. Офтальмоскопия глазного дна: ДЗН бледно-розовый, артерии сужены, вены нормального калибра, в центральной зоне – гиперпигментация, диабетические изменения глазного дна отсутствуют. Острота зрения: OD=0,1 sph +7,0 cyl +4,0 ax 60°=0,3 н/к. OS=0,1 cyl +5,0 ax 115°=0,3 н/к. K1=41,36 K2=48,28. OS: K1=45,18, K2=48,91. Наличие астигматизма величиной более 7,0Д было подтверждено при компьютерной кератотопографии (рис. 3, 4 см. в Приложении с. 230). Ретинальная острота зрения на OD была равна 0,5 и на OS 0,63.
Данные кератометрии: OD: биометрия (ИОЛ-Ма-стер) OD: ПЗО=21,20 мм; п/к 2,98; OS: ПЗО=1,45; п/к=3,02. Данные пахиметрии в центральной зоне роговицы: OD=524 мкм; OS=539 мкм. Плотность эндотелиальных клеток: OD 2282 кл/мм 2 ; OS 2379 кл/мм 2 . Пациенту установлен диагноз OU: осложненная катаракта, помутнение роговицы, сложный гиперметропический астигматизм, возрастная макулярная дегенерация «сухая» форма, гиперме- тропия высокой степени, амблиопия (рефракционно-обскурационная).
На основании данных осмотра и офтальмологического исследования принято решение о проведении факоэмульсификации катаракты с имплантацией монофокальной торической ИОЛ последовательно, на обоих глазах.
Учитывая данные биомикроскопии и кератотопограммы, свидетельствующие о наличии прозрачной зоны в центре роговицы, корреспондирующей с оптической осью глаза, и регулярной передней поверхности роговицы, было принято решение об имплантации торической ИОЛ.
Рис. 5. Позиционирование торической ИОЛ при помощи программы-ассистента Callisto (С. Zeiss)
Рис. 6. Вид левого глаза после проведения операции
Ход операции: непосредственно перед началом хирургического вмешательства проводили разметку горизонтальной оси роговицы (меридиан 0–180°) в положении пациента сидя для исключения эффекта циклоторсии. Горизонтальную ось верифицировали при помощи приложения к смартфону ToriCam. Факоэмульсификацию проводили по стандартной методике через роговичный разрез 2,2 мм, расположенный максимально близко к сильной оси роговичного астигматизма.
На левом глазу в связи с недостаточным мидриазом временно устанавливали Malyugin Ring. Позиционирование торической ИОЛ выполняли при помощи программы-ассистента Callisto (С. Zeiss) (рис. 5 см. в Приложении с. 230) соответственно сильному меридиану и меткам на оптике линзы (рис. 6 см. в Приложении с. 230). Промежуток между операциями составил 35 дней. Осмотры пациента проводили на 1-е, 3-и сутки и через 1 мес. после операции.
Результаты В послеоперационный период назначали комбинацию капель антибиотика (1 неделя), стероида (2 недели) и НПВС (4 недели). Среди особенностей послеоперационного периода после второй операции обратил на себя внимание транзиторный умеренно выраженный отек роговицы, сопровождавшийся складчатостью десцеметовой мембраны. Зрительные функции существенно повысились уже на 1-е сутки после операции и через неделю п/о были равны 0,3 н/к.
Итоговая острота зрения составила на OD 0,3 н/к (2 мес. наблюдения); и на OS 0,2 sph -2,50=0,3 (1 мес. наблюдения). Данные авторефрактометрии OD: sph +0,00 cyl -1,25 ax 8°; OS sph -2,75 cyl -3,00 ax 26°.
Обсуждение и выводы Наличие помутнений роговицы, как правило, представляет собой противопоказание к имплантации ИОЛ со сложной оптикой (торических и мультифокальных). Тем не менее, представленный случай продемонстрировал, что при тщательной оценке всех предоперационных показателей, включая прозрачность роговицы в центральной оптической зоне и регулярность поверхности роговицы, имплантация торических ИОЛ может обеспечить качественную зрительную реабилитацию. Не смотря на тот факт, что на левый глаз послеоперационный сфероэквивалент рефракции был выше запланированного и составил -3,00Д, пациент демонстрировал высокую субъективную удовлетворенность функциональным результатом, используя левый глаз для чтения и правый – для зрения вдаль. Существенная субъективная прибавка в зрении была связана с практически полным устранением цилиндрического компонента рефракции (порядка 7,0Д), который до операции не корригировался при помощи очковой коррекции. Тем не менее, факт наличия п/о миопии еще раз подтверждает общепринятую точку зрения о невозможности полностью гарантировать целевые показатели рефракции у данной категории пациентов и обосновывает целесообразность персонализированного подхода к их диагностике и оперативному лечению.
