Бинарная тампонада в хирургическом лечении отслоек сетчатки

В хирургическом лечении отслоек сетчатки широко используется метод тампонады витреальной полости силиконом. Для его проведения после предварительно произведенной витрэктомии применяется перфторорганическое соединение (ПФОС), с помощью которого достигают анатомического сопоставления оболочек, и после проведения эндолазеркоагуляции сетчатки ПФОС заменяется на силикон.
На основании огромного числа исследовательских и экспериментальных работ был сделан вывод, что длительное нахождение ПФОС в витреальной полости приводит к необратимым изменениям сетчатки, таким как истончение наружного и внутреннего ядерных слоев сетчатки, гипертрофия мюллеровых клеток, миграция клеток наружного ядерного слоя в слой наружных сегментов фоторецепторов и дезорганизация последних [3, 5–7, 12, 14]. Таким образом, ПФОС не рекомендованы для длительной тампонады витреальной полости, также иностранными авторами не указаны конкретные сроки пребывания ПФОС в витреальной полости. В российских публикациях, в частности в работе Шкворченко Д.О., максимальный срок пребывания ПФОС определен в 14 дней [2].
Успех лечения отслоек сетчатки методом тампонады витреальной полости во многом зависит от качества ее исполнения. Основная роль тампонады состоит в сохранении нормального анатомического положения сетчатки после его хирургического восстановления на время формирования хориоретинальной спайки после интраоперационно произведенной лазеркоагуляции сетчатки. В зависимости от задачи, стоящей перед хирургом, возможно использование 2-х видов силикона: «легкого (удельный вес 0,95-0,98) или «тяжелого» (удельный вес 1,02-1,06). При этом после тампонады силиконом от пациента нередко требуется соблюдение специального вынужденного положения головы для обеспечения максимально качественного тампонирующего эффекта заданной области сетчатки, так как «легкий» силикон, всплывая, не обеспечивает должного тампонирующего эффекта внизу, а «тяжелый» силикон — наоборот. Таким образом, применение силикона не обеспечивает идеальной тампонады витреальной полости, так как всегда остается область поверхности витреальной полости без тампонирующего эффекта. Соблюдение же специального вынужденного положения головы [9, 10] далеко не всегда представляется возможным из-за недостаточных физических либо интеллектуальных возможностей пациентов.
Если же разрывы локализованы как в верхней, так и в нижней полусфере сетчатки, периферические разрывы сочетаются с разрывами центральнее экватора и/или имеется сопутствующий остаточный эпиретинальный фиброз, то применение силикона не даст достаточного тампонирующего эффекта. «Легкий» силикон всплывает кверху, оставляя водный «нетампонированный» мениск в нижних отделах, а при использовании «тяжелого» силикона водный мениск остается в верхнем квадранте. В силу технических особенностей операции невозможно идеально заполнить витреальную полость силиконом. В зависимости от степени «недотампонированности» большая или меньшая площадь сетчатки остается без эффекта тампонады [15]. То есть для того, чтобы тампонада силиконовым маслом была эффективной, силикон должен заполнять витреальную полость на 100% [13], что практически невозможно.
В поисках решения этой проблемы некоторые авторы предлагали заполнять витреальную полость одновременно легким и тяжелым силиконом [1]. Однако таким образом невозможно обеспечить тампонирование сетчатки во всех отделах, так как два силикона смешиваются друг с другом; образуемая смесь либо легче, либо тяжелее воды и, соответственно, обладает тампонирующими свойствами либо «легкого», либо «тяжелого» силикона.
Таким образом, на сегодняшний день, используя стандартные методы, невозможно добиться «идеальной» тампонады витреальной полости. Для повышения эффективности хирургического лечения ОС и для достижения тампонирующего эффекта, близкого к идеальному, мы предлагаем использовать технику «длительной» тампонады витреальной полости, обеспечивающую тампонаду, близкую к идеальной и не требующей специального вынужденного положения от пациента. Такая тампонада достигается одновременным использованием двух тампонирующих жидкостей. При этом витреальная полость заполняется наполовину объема ПФОС и наполовину — «легким» силиконовым маслом. ПФОС и силикон не смешиваются между собой, граница раздела между ними остается горизонтальной при любом положении головы пациента. ПФОС прилежит к нижней полусфере сетчатки, а «легкий» силикон — к верхней полусфере сетчатки. Таким образом достигается полноценная тампонада во всех отделах витреальной полости вне зависимости от положения пациента. Соответственно пациенту не требуется сохранять специальное положение головы.
Основанием для применения описываемой техники, несмотря на публикации, указывающие на опасность пребывания ПФОС в витреальной полости, явился собственный клинический опыт. В двух случаях после тампонады витреальной полости ПФОС пациенты были переведены в другие лечебные учреждения, и замена ПФОС произведена в первом случае через 30, в другом случае — через 35 дней, при этом наблюдался положительный анатомический эффект и удовлетворительная острота зрения. Собственные наблюдения подтверждаются единичными публикациями в зарубежной литературе [4, 8, 11]. Причина использования техники бинарной тампонады состоит в необходимости получения должного тампонирующего эффекта в случаях сочетания разрывов сетчатки в верхних и нижних квадрантах, при комбинации периферических разрывов с парацентральными разрывами, а также в случаях остаточного эпиретинального фиброза.

Цель — повысить эффективность при хирургическом лечении отслоек сетчатки путем применения бинарной тампонады витреальной полости.


Материал и методы
По технике бинарной тампонады, предложенной авторами, прооперирован 21 глаз у 21 пациента с субтотальной или тотальной отслойкой сетчатки.
У всех пациентов граница раздела силикона и ПФОС сохранялась на протяжении всего времени тампонады и оставалась горизонтальной при любом положении головы пациента (рис. 1). Тампонирующие вещества удаляли через 1 мес. после операции, т.е. после образования хориоретинальной спайки после лазеркоагуляции. Максимальный период наблюдения после завершения тампонады составил 1 год.


Результаты
У 1 пациента, во время удаления тампонирующих веществ, на операционном столе развился рецидив отслойки сетчатки из-за того, что один из разрывов сетчатки не был блокирован лазеркоагуляцией. У остальных пациентов после завершения тампонады сетчатка полностью прилегла. Следует еще раз обратить внимание, что в исследуемую группу входили пациенты с отслойкой сетчатки с сочетанными разрывами в разных квадрантах сетчатки, а также с сопутствующим остаточным эпиретинальным фиброзом, требующими одинаково хорошей тампонады во всех отделах витреальной полости.
Корригированная острота зрения после лечения составила от 0,02 до 0,4. Невысокая послеоперационная острота зрения объясняется, по нашему мнению, не воздействием ПФОС, а исходной тяжестью случаев отслойки сетчатки. Существенных клинических отличий в течение послеоперационного периода по сравнению с традиционной тампонадой силиконом не наблюдалось, за исключением того, что у пациентов со слабостью цинновых связок происходил выход ПФОС в переднюю камеру глаза. У 3-х пациентов потребовалось удаление остатков ПФОС из витреальной полости в ранние сроки после завершения тампонады.

Заключение
Таким образом, применение бинарной тампонады в хирургическом лечении отслоек сетчатки позволяет получать высокие анатомические результаты в осложненных случаях, требующих исполнения более высококачественной тампонады витреальной полости. Нахождение ПФОС в витреальной полости в течение 30 дней в количестве половины объема витреальной полости не оказывает явного фатального воздействия на сетчатку. Следует особо отметить, что исследования о воздействии ПФОС на сетчатку в большинстве своем проводились в 80-х гг., когда, наиболее вероятно, качество химической очистки ПФОС было более низким по сравнению с сегодняшними технологическими возможностями, что, возможно, и послужило причиной получения результатов, указывающих на отрицательное воздействие на сетчатку.
Несмотря на полученные обнадеживающие результаты, учитывая обширные литературные данные об отрицательном влиянии ПФОС на сетчатку, авторы считают необходимым провести более подробные исследования влияния ПФОС на сетчатку при более длительных сроках его пребывания в витреальной полости.