Рис. 1. Динамика остроты зрения во всех группах
Fig. 1. Dynamics of visual acuity in all groups
Рис. 2. Динамика амплитуды волны А ОЭРГ во всех группах, мкВ
Fig. 2. Dynamics of the A wave amplitude of the Full-field ERG in all groups, µV
Цель
По данным электрофизиологического обследования провести сравнительный анализ динамики электрогенеза сетчатки и зрительного нерва после витрэктомии при витреомакулярном тракционном синдроме.
Материал и методы
Критерии включения в исследование:
• пациенты с витреомакулярным тракционным синдромом;
• выполнение трансцилиарной трехпортовой витрэктомии 25G;
• соблюдение сроков электрофизиологического обследования.
Критерии исключения из исследования:
• наличие в анамнезе патологии, влияющей на биоэлектрическую активность сетчатки (диабетическая ретинопатия, ретиноваскулиты, глаукома, отслойка сетчатки, посттромботическая ретинопатия и др.);
• наличие интраоперационных осложнений, влияющих на биоэлектрическую активность сетчатки (ятрогенная отслойка сетчатки, обширные субмакулярные кровоизлияния, нарушение кровообращения в сетчатке и зрительном нерве и др.).
Рис. 3. Динамика относительного угнетения амплитуды волны А ОЭРГ во всех группах, %
Fig. 3. Dynamics of the relative inhibition of the A wave amplitude of the Full-field ERG in all groups, %
Рис. 4. Динамика амплитуды волны В ОЭРГ во всех группах, мкВ
Fig. 4. Dynamics of the B wave amplitude of the Full-field ERG in all groups, µV
Всем пациентам выполнялась стандартная трансцилиарная субтотальная ВЭ 25G с использованием витрэктомической системы Accurus (Alcon, США), рабочая частота витреотома составляла в среднем 2500 резов в минуту, объем глазного яблока в ходе операции восполнялся раствором BSS (Alcon, США). Проводилось удаление ЗГМ, окрашивание внутренней пограничной мембраны красителем Membranе Blue (Dorc, Голландия) и ее удаление витреальным пинцетом. У 20 пациентов (20 глаз) операция была завершена тампонированием витреальной полости (ВП) стерильным воздухом, у 20 пациентов (20 глаз) – газовоздушной смесью (С3F8 и стерильный воздух в соотношении 1/4), у 19 пациентов (19 глаз) – сбалансированным солевым раствором.
Всем пациентам выполняли исследование остроты зрения и электрофизиологическое обследование. Визометрия проводилась с помощью визометрических таблиц Сивцева по стандартной методике. Биоэлектрическую активность сетчатки оценивали с помощью общей электроретинографии (ОЭРГ), ритмической электроретинографии 30 Гц (РЭРГ 30 Гц). ОЭРГ и РЭРГ 30 Гц выполнялись на электрофизиологическом приборе Tomеy EP-1000 Multifocal (Tomеy Corporation, Япония).
Анализировали следующие электрофизиологические показатели:
• ОЭРГ: амплитуда волн А и В (мкВ), относительное (в %) изменение амплитуды волн А и В;
• РЭРГ 30 Гц: амплитуда РЭРГ (мкВ), относительное (в %) изменение амплитуды РЭРГ.
Исследование остроты зрения и электрофизиологическое обследование проводили перед ВЭ и на 1-e, 3-e, 7-e, 14-е, 30-e, 60-е, 180-е сутки после хирургического вмешательства.
Для статистического анализа использовали программный пакет MedCalc 18.4.1 (MedCalc Software). Нормальность распределения выборки оценивалась с помощью критерия Колмогорова-Смирнова. Все данные представлены как среднее ± стандартное отклонение. Первым этапом оценивалась статистическая значимость различий между группами с помощью однофакторного дисперсионного анализа (ANOVA), вторым этапом проводилось попарное сравнение групп с поправкой Бонферрони (р<0,0125) с помощью однофакторного дисперсионного анализа (ANOVA) [16]. Производился расчет коэффициента корреляции Спирмена и его достоверности [16]. Порогом статистической значимости считали р<0,001.
Результаты
Рис. 5. Динамика относительного угнетения амплитуды волны В ОЭРГ во всех группах, %
Fig. 5. Dynamics of the relative inhibition of the B wave amplitude of the Full-field ERG in all groups, %
Рис. 6. Динамика амплитуды РЭРГ 30 Гц во всех группах, мкВ
Fig. 6. Dynamics of the amplitude Flicker ERG in all groups, µV
Распределение пациентов по группам, полу, возрасту, виду тампонирующего витреальную полость субстрата представлено в табл. 1.
Динамика показателей визометрии в основных и контрольной группах представлена на рис. 1.
Во всех трех основных группах на 1-е сутки после операции выявлено достоверное (p<0,0001) снижение амплитудных параметров волн А и В ОЭРГ по сравнению с исходными данными (рис. 2-5). С 3-х суток после ВЭ отмечалось постепенное увеличение амплитуды волн А и В ОЭРГ. Восстановление амплитудных параметров волны А до нормальных значений в группах I и III отмечалось на 7-е сутки после ВЭ, в группе II – на 14-е сутки после операции. Восстановление амплитудных параметров волны В до нормальных значений в группах I и III отмечалось на 14-е сутки после ВЭ, в группе II – на 30-е сутки после операции.
Во всех трех группах на 1-е сутки после операции выявлено достоверное (p<0,0001) снижение амплитудных параметров РЭРГ 30 Гц по сравнению с исходными данными (рис. 6, 7). С 3-х суток после ВЭ отмечалась тенденция к восстановлению амплитуды РЭРГ 30 Гц. Нормализация амплитудных параметров РЭРГ в группах I и III выявлена на 14-е сутки после ВЭ, в группе II – на 30-е сутки после операции.
Амплитудные параметры волн А и В ОЭРГ, РЭРГ 30 Гц в контрольной группе характеризовались стабильностью и при этом отсутствием достоверных различий на всех сроках наблюдения (p>0,05).
По результатам сравнительного анализа исходных амплитудных параметров РЭРГ 30 Гц во всех группах выявлены следующие значимые закономерности:
• статистически достоверная разница амплитуды РЭРГ между первой группой и группой контроля (p<0,0001),
• статистически достоверная разница амплитуды РЭРГ между второй группой и группой контроля (p<0,0001),
• статистически достоверная разница амплитуды РЭРГ между третьей группой и группой контроля (p<0,0001).
На основе анализа протоколов оперативных вмешательств продолжительность ВЭ в среднем составила 42,7±1,2 минуты (в группе I – 44,1±3,8 минуты, в группе II – 42,2±2,5 минуты, в группе III – 41,9±3,5 минуты).
Методом корреляционного анализа выявлены сильные корреляционные связи между такими показателями, как продолжительность ВЭ в минутах и различными электрофизиологическими показателями сетчатки в %.
Результаты корреляционного анализа представлены в табл. 2.
На всех сроках наблюдения корреляционной зависимости между показателями визометрии и различными электрофизиологическими показателями не было выявлено.
Обсуждение
Рис. 7. Динамика относительного угнетения амплитуды РЭРГ 30 Гц во всех группах, %
Fig. 7. Dynamics of the relative inhibition of the amplitude Flicker ERG in all groups, %
Таблица 1 Общая характеристика пациентов в основных и контрольной группах
Table 1 General characteristics of patients in main and control groups
В послеоперационном периоде восстановление биоэлектрической активности сетчатки происходит с различной скоростью в разных группах.
При сравнении изменения амплитуды волн А и В относительно исходного уровня (в %) на 1-е сутки после ВЭ выявлено отсутствие статистически достоверного различия между тремя основными группами, т.е. депрессия электрогенеза на уровне фоторецепторного слоя и биполярных клеток вследствие хирургического воздействия одинаковая независимо от вида тампонирующего ВП агента. Изменение амплитуды волны А начиная с 3-го дня и амплитуды волны В с 7-го дня послеоперационного периода при тампонаде ВП стерильным воздухом в группах I и III достоверно меньше, чем при газовоздушной тампонаде в группе II. Значимость различий между этими показателями в группах сохраняется на 7-е сутки для волны А и на 14-е сутки послеоперационного периода для волны В соответственно.
Учитывая равный объем операционной травмы, отсутствие статистически значимых различий длительности ВЭ между тремя группами, выявленные отличия в сроках восстановления биоэлектрической активности по данным ОЭРГ и РЭРГ 30 Гц между группами I, III и группой II, вероятно, связаны с реализацией патологического воздействия перфторпропана в составе газовоздушной смеси, тампонирующей ВП. Аналогичные электроретинографические изменения при восстановлении электрогенеза сетчатки отмечены в работах, посвященных электрофизиологической оценке влияния различных типов тампонад ВП (силиконовое масло, разные виды газообразных и жидких перфторорганических соединений) на восстановление нейрональной активности сетчатки [21, 22].
Различия в сроках восстановления нейронов фоторецепторного слоя и биполярных клеток объясняются более ранней активацией механизмов восстановления у фоторецепторов на молекулярном, биохимическом и клеточном уровнях, с одной стороны, а также более выраженной устойчивости к повреждающих факторам, с другой стороны [23].
Исходное угнетение биоэлектрической активности колбочковой системы сетчатки во всех трех группах связано с наличием патологического процесса с вовлечением фоторецепторного слоя в центральной области сетчатки, что подтверждают работы как отечественных, так и зарубежных исследователей [24, 25].
Выводы
1. Витрэктомия по поводу витреомакулярного тракционного синдрома вызывает значимое обратимое угнетение биоэлектрической активности нейронов сетчатки.
2. Продолжительность витрэктомии определяет степень депрессии биоэлектрической активности нейронов сетчатки в послеоперационном периоде.
3. Газовоздушная тампонада витреальной полости с перфторпропаном по сравнению с тампонадой стерильным воздухом и сбалансированным солевым раствором является значимым неблагоприятным фактором, влияющим на скорость восстановления биоэлектрической активности сетчатки после операции.
4. По результатам наших исследований фоторецепторы характеризуются более высоким реабилитационным потенциалом по сравнению с биполярными клетками.
5. Витреомакулярный тракционный синдром характеризуется достоверным угнетением биоэлектрической активности колбочковой системы сетчатки (по данным РЭРГ 30 Гц).
