Таблица 1 Динамика клинико-функциональных показателей пациентов 1 группы (М±σ), n=10
Таблица 2 Динамика клинико-функциональных показателей пациентов 2 группы (М±σ),n=14
Вопрос регресса рефракционного результата после эксимерлазерной хирургии активно обсуждается как в отечественной, так и в зарубежной литературе. Исследование, проведенное J.L. Alio et al. показало, что послеоперационный миопический регресс при исходной миопии средней и высокой степени в течение 15 лет наблюдений составил -1,66±2,15 дптр, т.е. в среднем -0,11 дптр. в год [3]. Ряд авторов рассматривают в качестве основной причины послеоперационного регресса утолщение роговичного эпителия. Так, С.Р. Lohmann и J.L. Guel сообщили, что увеличение толщины эпителиального слоя роговицы на 10 мкм вызывает изменение рефракции на 1 дптр [4]. S.A. Lim et al. отметили, что регресс рефракционного результата обусловлен, прежде всего, степенью исходной близорукости и объемом эксимерлазерной абляции [5].
На наш взгляд, патогенез прогрессирования миопии после эксимерлазерной коррекции достаточно сложен. Он обусловлен совокупностью структурных, биохимических и биомеханических изменений не только роговицы, но и склеры. В большинстве случаев на стабильность рефракционного результата оказывают влияние офтальмобиометрические показатели, которые характеризуют ригидность фиброзной капсулы глазного яблока [6]. Речь идет о корнеосклеральной ригидности и напряжении корнеосклеральной оболочки [7].
Цель
Изучить факторы риска регресса рефракционного результата после проведения эксимерлазерной коррекции миопии.
Материал и методы
Осуществлен анализ 12 случаев возникновения миопического регресса после проведения эксимерлазерной коррекции миопии в клинике Волгоградского филиала ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова». 11 пациентам (22 глаза) была выполнена операция ЛАЗИК по персонализированной технологии с учетом данных роговичного волнового фронта, 1 пациенту (2 глаза) – операция ФемтоЛАЗИК по персонализированной технологии с учетом данных роговичного волнового фронта. Давность выполнения операций – от 2 до 10 лет. Средний возраст пациентов на момент проведения операций составил 25,5±3,5 лет. Среди обследуемых 5 пациентов (10 глаз) были с исходной миопией средней степени и 7 пациентов (14 глаз) – смиопией высокой степени, мужчин – 5 чел., женщин – 7. После операции пациенты наблюдались в сроки 1 мес., 1 год, 3-5 лет и 10 лет.
До операции и в сроки наблюдения всем пациентам было проведено расширенное офтальмологическое обследование, включающее визометрию с определением некорригированной и максимально корригированной остроты зрения (НКОЗ и МКОЗ), исследование субъективной максимально переносимой коррекции, авторефрактометрию, в том числе и в условиях медикаментозной циклоплегии с расчетом сфероэквивалента рефракции (СЭР), ультразвуковое биометрическое исследование с определением длины передне-задней оси глаза (ПЗО), ультразвуковую пахиметрию с определением толщины роговицы в центральной оптической зоне (ЦТР), измерение внутриглазного давления (ВГД) аппланационным способом по методу Маклакова, кератотопографическое исследование с определением среднего кератометрического значения в центральной оптической зоне (ЦОЗ) диаметром 3,0 мм – Кavg. Также всем пациентам проводилась ультразвуковая биометрия переднего отрезка глазного яблока и оптическая когерентная томография роговицы (ОКТ) с определением толщины эпителиального слоя. Интраоперационно оценивалась остаточная толщина роговичной стромы. При всех сроках наблюдения определялся коэффициент корнеосклеральной ригидности (Е) с помощью модифицированной методики дифференциальной тонометрии по Фриндельвальду – методом динамической дифференциальной тонометрии, которая проводилась датчиком тонографа ОТГ – Э [8] с весом плунжера 5,5 г и 10 г в течение 30 секунд. Нормальная запись тонометрической кривой представляет собой ровную или слегка наклонную линию. Вычисление коэффициента ригидности корнеосклеральной оболочки происходит автоматически каждые 5 секунд исследования. Определение напряжения корнеосклеральной оболочки глаза (σ) проводили по формуле Лапласа:
σ=Р0 Е×L/4×ЦТР,
где: РоЕ – уровень ВГД с учетом ригидности корнеосклеральной оболочки глазного яблока (мм рт.ст.), L – ПЗО глазного яблока (мм), ЦТР – толщина роговицы в ЦОЗ (мм).
Формирование роговичного лоскута проводилось с помощью автоматического продольного механического микрокератома «Moria» One-Use-Plus SBK с использованием головки микрокератома SU 90 мкм. При выполнении операции Фемто-ЛАЗИК формирование роговичного лоскута осуществлялось с помощью фемтосекундного лазера FS-200 Wаve Light (Alcon, Германия). Этап эксимерлазерной абляции проводился на эксимерлазерных установках VISXS4 (VISXInc., США) (4 пациента – 8 глаз), а также «SCHWINDAMARIS»-500 Гц (Schwind, Германия) – 8 пациентов, 16 глаз, с формированием оптической зоны диаметром 6,1-6,5 мм с учетом данных роговичного волнового фронта.
В послеоперационном периоде всем пациентам назначалось стандартное медикаментозное сопровождение, включающее инстилляции антибиотика, кортикостероидов и слезозаменителей.
Результаты и обсуждение
Результаты пред- и послеоперационного наблюдения представлены в табл. 1 и 2.
Как видно из представленных выше таблиц, причины регресса рефракционного результата можно разделить на роговичные и склеральные. В первой группе постепенный рост Кavg обусловлен постепенной гиперплазией эпителия роговицы. Однако миопический регресс в отдаленные сроки наблюдения составил в среднем лишь -1,75±0,07 дптр. При этом, в группе проводился больший объем эксимерлазерной абляции и отмечалась меньшая величина остаточной стромы роговицы. Известно, что корнеосклеральная ригидность при миопии снижается, а напряжение корнеосклеральной оболочки повышается пропорционально увеличению ПЗО. Данные таблиц также свидетельствуют, что уменьшение коэффициента корнеосклеральной ригидности продолжалось в обеих группах при всех сроках наблюдения, но более выражено оно было во второй группе, где изначально корнеосклеральная ригидность была более низкая. В этой группе практически не отмечено изменения толщины эпителиального слоя и увеличения средних значений Кavg.
Заключение
Стабильность рефракционного результата после эксимерлазерной коррекции миопии определяется в большей степени сохранением корнеосклеральной ригидности, что зависит от исходных значений внутриглазного давления, величины передне-заднего отрезка глазного яблока и толщины роговицы в центральной оптической зоне. Учитывая небольшое количество наблюдений, для установления статистической достоверности полученных результатов поставленный вопрос требует дальнейшего изучения.
