Цель исследования оценить безопасность, эффективность, предсказуемость и стабильность биоптичекого хирургического лечения (факоэмульсификация с имплантацией ИОЛ АcrySof® ReSTOR и эксимер-лазерный кератомилез (LASIK) пресбиопии у пациентов с катарактой на фоне аномалий рефракции высоких степеней. Сравнить клинические результаты и удовлетворенность пациентов при трехэтапной и двухэтапной хирургических методиках. Разработать практические рекомендации по подбору пациентов и тактике лечения.
Материал и методы
Под наблюдением находились 22 пациента (38 глаз) с пресбиопией. Средний возраст составил 53,45±6,33 (от 44 до 64 лет), 12 женщин (54,5%) и 10 мужчин (45,5%).
Всем пациентам на дооперационном и послеоперационном этапах проводилось комплексное офтальмологическое обследование: визометрия с коррекцией на узком зрачке (некорригированная острота зрения для дали — НКОЗ и для близи на расстоянии 33 см, максимально корригируемая острота зрения МКОЗ), офтальмометрия, рефрактокератометрия, тонометрия, кератотопография, A- и В-сканирование, пахиметрия, офтальмоскопия прямая и обратная, биомикроскопия глазного дна с фундус-линзой, гониоскопия, биомикроскопия роговицы на щелевой лампе.
В результате обследования на 2 (5%) глазах выявлена зрелая катаракта, на 14 (37%) глазах незрелая и на 22 (58%) глазах начальная катаракта. 16 (44%) глаз с миопией высокой степени: сферический компонент (СК) от 8,5 до 14,0 дптр, цилиндрический компонент (ЦК) от 0,5 до 4,5 дптр. 8 (21%) глаз с гиперметропией высокой степени: СК от 6,0 до 11,5 дптр, ЦК от 0,75 до 3,5 дптр. 6 (14%) глаз со сложным миопическим астигматизмом: СК от 3,0 до 4.0 дптр, ЦК от 3,0 до 5,5 дптр. 8 (21%) глаз со смешанным астигматизмом: сфера от 0,5 до 2.0 дптр, цилиндр от 2,5 до 6,0 дптр.
Критериями отбора пациентов явилось отсутствие заболеваний переднего отрезка глаза (в т.ч. кератоконуса), показатели пахиметрии не менее 500 мкм, отсутствие офтальмогипертензии или глаукомы, отсутствие выраженной макулярной патологии и болезней зрительного нерва, отсутствие рефракционной амблиопии высокой степени, неотягощенный статус по общим заболеваниям.
Удовлетворенность пациентов и качество их жизни после проведенного лечения оценивались по вопроснику, разработанному врачами клиники. По пятибалльной системе: 1 — плохо, 2 — удовлетворительно, 3 хорошо, 4 — очень хорошо, 5 — отлично. Пациентов спрашивали о наличии «glare» (ослепление светом, трудности в восприятии дневного света), «halos» (ареолы вокруг светящихся объектов), ночное зрение, двоение, нечеткость или пелена на близком или дальнем расстоянии, состояние дискомфорта вследствие роговичного синдрома. Пациенты оценивали выраженность этих феноменом по шкале от 1 до 5: 5 — очень интенсивны, 4 — интенсивны, 3 - средней степени, 2 — незначительны, 1 — не беспокоят. Пациенты опрашивались через 1, 3 и 6 мес. после лечения.
Сроки наблюдения — до 6 мес.
Рис. 1. Динамика изменений кератотопограммы у пациентов 1-й группы до лечения (а), через 7 дней после начала лечения (б) и через 3 мес. (в)
Рис. 2. Динамика показателей кератотопограммы у пациентов 2-й группы до лечения (а), на 7 день лечения (б) и через 1 мес. (в)
Факоэмульсификация проводилась по стандартной методике под местной эпибульбарной анестезией 2% лидокаином. Роговичный самогерметизирующийся разрез 2,5-2,75 мм выполнялся по сильному меридиану. Передний круговой капсулорексис диаметром 5,5 мм выполнялся пинцетом. Задний капсулорексис выполнялся у пациентов 1-й группы в случае помутнения задней капсулы. От выполнения заднего капсулорексиса воздерживались у пациентов 2-й группы, так как планировалась процедура LASIK с наложением вакуумного кольца. Ядро фрагментировалось методиками «stop and chop» и «phaco chop». ИОЛ AcrySof® ReSTOR имплантированы в капсульный мешок с помощью инжектора «Mонарх II», центрированы.
Расчет силы ИОЛ проводился на базе формулы SRK/T, Holladay с индивидуальными поправками, по данным ИОЛ — Мастера и ультразвукового А-сканирования.
LASIK выполнен по стандартной методике. Толщина лоскута варьировала от 90 до 130 мкм. Сформированный роговичный лоскут плотно прирастает к строме не ранее 1-3 лет (индивидуально), поэтому в течение первых 6 мес. подъем лоскута без дополнительного среза выполняется легко и без осложнений.
В послеоперационном периоде пациентам назначались инстилляции Tobrex (Тобрамицин 0,3%) и Maxidex (0,1% суспензия дексаметазона) (Alcon) в течение 5 недель, начиная с 6 раз в день по убывающей схеме, Naclof (Диклофенак 0,1%), начиная с 4 раз в день.
Результаты и обсуждение
Все хирургические процедуры прошли без серьезных интраоперационных осложнений. В послеоперационном периоде у пациентов 1-й группы на 3 (17%) глазах на 1-2-е сутки отмечалась точечная эпителиопатия, которая у 2 пациентов (4 глаза) сопровождалась роговичным синдромом. После отмены кортикостероидов и назначения протекторов эпителия роговицы явления эпителиопатии купировались. На 5 (36%) глазах после поднятия лоскута и выполнения эксимерлазерной абляции в течение 3-х суток отмечался отек клапана и точечная кератопатия. У 1 пациента 2-й группы на обоих глазах (10%) возникла точечная кератопатия в первые сутки после LASIK, купирована на 3-и сутки после назначения натуральной слезы. На 2 (10%) глазах в течение 2-х суток пациенты отмечали роговичный синдром II степени. Такое течение послеоперационного процесса после процедуры LASIK является нетипичным для пациентов молодого возраста (до 40 лет). По нашим наблюдениям, явления кератопатии возникают у пациентов после 45 лет и в 3-4 раза чаще у женщин. Возможно, это объясняется гормональными факторами и возрастными особенностями клеток эпителия роговицы.
Топография роговицы
В связи с тем, что оперированные пациенты до лечения имели роговичный астигматизм различной степени, особое внимание в период наблюдения уделялось изменениям топографической картины роговицы. В 1-й группе после формирования лоскута и выполнения ФЭ картина роговицы отличалась от исходной значительно в течение трех недель (рис. 1а, б) и только к третьему месяцу наблюдения вернулась к исходным данным (рис. 1в), что позволило выполнить эксимерлазерную абляцию. Именно этот факт объясняет длительный промежуток в лечении между первым и вторым этапами. Анализируя кератотопограммы (КТ) пациентов 2-й группы, мы видим, что уже к третьей неделе после ФЭ роговица не имела значительных отличий от исходного уровня (рис. 2а, б), а к пятой неделе показатели стабилизировались и вернулись к дооперационным значениям (рис. 2 в), что позволило в более ранние сроки выполнить второй этап хирургии — LASIK.
Рефракция
В 1-й группе после формирования лоскута показатели рефракции, как и предполагалось, практически не изменились и составили: СК — 8,05±4,26 дптр; ЦК — 3,24±0,75 дптр. ФЭ с имплантацией ИОЛ Restor выполняли через 10,1 ±3,39 дней после начала лечения, когда купировались явления кератопатии, и пациенты не предъявляли жалоб на дискомфорт. СК на следующие сутки составил 1,32±1,04* дптр1,
Примечание. Здесь, далее и в таблице: * различия статистически достоверны.
ЦК — 3,19±0,78 дптр. Эксимерлазерная абляция выполнялась только на 82,2±8,6 сутки после формирования лоскута. Столь длительный период между этапами объясняется нестабильными показателями кератотопографии, вялотекущими явлениями кератопатии и отеком лоскута. Последний этап лечения позволил достичь СК — 0,29±0,18* дптр, ЦК — 0,53±0,38* дптр. К шестому месяцу наблюдения показатели рефракции значительно не изменились: СК — 0,3±0,2 дптр; ЦК — 0,52±0,38 дптр, что подтверждает стабильность результатов лечения.
Во 2-й группе на первые сутки после ФЭ с имплантацией ИОЛ Restor рефракционные показатели достигли: СК — 0,97±0,98* дптр, ЦК — 2,88±1,19* дптр, а после LASIK СК составил 0,31±0,21* дптр, ЦК 0,54±0,37* дптр и оставались стабильными весь период наблюдения. Уменьшение ЦК после ФЭ в обеих группах объясняется влиянием локализации основного операционного разреза по сильной оси астигматизма (таблица).
Острота зрения:
До операции НКОЗ вдаль у пациентов 1-й группы составляла 0,06±0,07; для близи 0,07±0,08. В первые сутки после формирования лоскута зрительные показатели не изменились или слегка ухудшились. После проведения факоэмульсификации НКОЗ вдаль составила 0,38±0,10*, вблизи — 0,39±0,16*. Лазерная абляция как третий этап лечения в 1-й группе позволила достичь НКОЗ вдаль — 0,69±0,11*; вблизи 0,62±0,14*.
Пациенты 2-й группы до лечения имели НКОЗ вдаль — 0,14±0,14*; вблизи — 0,18±0,14*. Уже на вторые сутки после первого этапа хирургии НКОЗ вдаль достигла 0,38±0,2*; вблизи 0,34±0,17*. Второй этап лечения — LASIK был проведен через 34,58±5,07 суток и повысил НКОЗ вдаль до 0,67±0,1*, вблизи до 0,64±0,13*. Необходимо отметить, что НКОЗ для дали у пациентов 2-й группы значительно повысилась уже на вторые сутки
после начала лечения, в 1-й группе соответствующие показатели были зарегистрированы только к 21 дню лечения. Проведение LASIK и повышение остроты зрения до 0,5 и выше было возможным во 2-й группе пациентов уже к 30-45 дню, а в 1-й группе только на 105-е сутки.
Удовлетворенность пациентов
К 6 мес. наблюдения средняя удовлетворенность результатами лечения составила 4,46±0,75, причем в обеих группах приблизительно одинаково. Необходимо отметить, что различия между двумя группами были в том, что пациенты 2-й группы оценили результаты лечения как очень хорошие и отличные уже к первому месяцу лечения, а пациенты 1-й группы отмечали аналогичный уровень удовлетворенности только к 3-4 мес.
Несмотря на то, что на 34 (89,7%) глазах уровень удовлетворенности пациентов был отмечен как очень хороший или отличный, часть пациентов все же отмечали побочные эффекты:
· 34,9% пациентов в 1-й группе и 25,6% во 2-й группе отмечали средний уровень «halos», который со временем уменьшался и не приносил значимого дискомфорта. 65,1% пациентов 1-й группы и 52% 2-й отмечали незначительные ореолы или совсем их не отмечали. Оценка удовлетворенности при этом составляла 3,87±0,86 в 1-й группе и 4,12±0,82 во 2-й;
· оценка удовлетворенности пациентов при наличии «glare» составила 4,1±0,72 в 1-й группе и 4,3±0,67 во 2-й.
Подавляющее большинство пациентов обеих групп (89,5%), перенесших комбинированную хирургию, были удовлетворены результатами лечения и отмечали положительную динамику в отношении повышения остроты зрения вдаль, вблизи и при работе на средних расстояниях, а также комфортности зрительной нагрузки в скотопических условиях. Кроме того, 65,4% пациентов из тех, которые отмечали присутствие «halos» и «glare», указывали на значительное снижение интенсивности данных негативных эффектов с течением послеоперационного периода. При этом во 2-й группе удовлетворенность пациентов по все тестам была выше.
Заключение
Биоптическое хирургическое лечение у пациентов пресбиопического возраста с катарактой на фоне аномалий рефракции высоких степеней позволяет получить зрительную реабилитацию и высокую удовлетворенность пациентов результатами лечения в 89,9% случаев. 95,4% пациентов избавились от необходимости очковой коррекции для дали и на близком расстоянии. Побочные эффекты в виде «glare» и «halos» 45% пациентов отмечали в незначительной степени. Методика безопасна, так как в ходе хирургии и послеоперационного периода серьезных осложнений не отмечено, а кератопатия и явления роговичного синдрома разрешились в результате лечения. Статистически достоверное улучшение показателей остроты зрения и рефракции у пациентов исследуемых групп говорит об эффективности проводимого лечения.
Повторные этапы эксимерлазерной коррекции не выполнялись, что говорит о предсказуемости и стабильности результатов. На двух глазах у пациентов 2-й группы мы отказались от проведения LASIK, так как остаточный ЦК 0,5±0,1 не снижал НКОЗ и не потребовал коррекции.
При сравнении результатов лечения в двух группах мы сделали вывод, что двухэтапная тактика хирургии позволяет сократить сроки лечения до 1,5-2 мес. с достижением таких же высоких показателей остроты зрения и рефракции, как при трехэтапной хирургии за 3-4 мес При этом пациенты 2-й группы были удовлетворены результатами лечения уже к третьей неделе и могли приступить к работе.
Таким образом, по нашему мнению, при планировании биоптики у пациентов пресбиопического возраста с катарактой и аномалиями рефракции высоких степеней, необходимо подбирать индивидуальный план лечения, руководствуясь следующими рекомендациями.
1. При миопии и гиперметропии высокой степени с витреоретинальными изменениями необходимо применять трехэтапное лечение как более щадящее.
2. При неосложненных формах миопии и гиперметропии и роговичном астигматизме будет оправдана двухэтапная тактика как быстро реабилитирующая.
3. В связи с особенностями возрастного состояния эпителия роговицы перед формированием лоскута и проведением LASIK необходимо назначать протекторы роговицы для обеспечения неосложненного хода хирургии и послеоперационного периода.
4. Основное внимание в определении сроков выполнения эксимерлазерной абляции и LASIK необходимо уделять стабилизации кератотопограммы, что позволит избежать повторных вмешательств.
5. Предупреждать пациентов о различных сроках зрительной реабилитации и по возможности учитывать их условия работы и пожелания.
