Рис. 1. Оценка воспалительной реакции при помощи лазерной фотометрии белковой взвеси в передней камере у пациентов с ПЭС после факоэмульсификации катаракты. Вертикальные черты описывают доверительный интервал (*р=0,025; ** р=0,003)
Рис. 2. Центральная толщина сетчатки по данным ОКТ. Вертикальные черты описывают доверительный интервал (*р=0,03)
Это заболевание, известное также как «болезнь викингов», чаще встречается в странах северной Европы с прохладным климатом. В Швеции среди лиц 87-летнего возраста частота встречаемости ПЭС составляет 67%. При этом фибриллярный материал белого цвета депонируется не только в структурах переднего отрезка глаза, но амилоидоподобные протеины обнаруживаются и в других органах.
Как правило, послеоперационное воспаление в группе пациентов с ПЭС выражено сильнее, чем в стандартных случаях. Это связано с нарушением барьера «кровь – внутриглазная жидкость» и просачиванием белков сыворотки крови во влагу передней камеры (феномен Тиндаля). Слабость этого барьера может приводить и к развитию макулярного отека у больных с ПЭС.
До сих пор среди офтальмологов нет консенсуса по поводу того, стоит ли включать нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) в стандарт послеоперационной терапии. Предположительно, стероиды более эффективны в купировании воспаления, поскольку они ингибируют фермент фосфолипазу, находящийся выше в каскаде воспаления, чем фермент циклооксигеназа, являющийся мишенью для НПВС. В то же время НПВС могут быть более эффективными в восстановлении барьера «кровь – внутриглазная жидкость».
Одним из самых современных препаратов группы нестероидных противовоспалительных средств является бромфенак.
Пациенты с ПЭС и высоким риском послеоперационного воспаления представляют собой идеальную популяцию для изучения противовоспалительного влияния НПВС.
Большинство имеющихся исследований базируются на изучении переднего отрезка при помощи щелевой лампы и довольно субъективны. 62 пациента с катарактой и ПЭС были разделены на 2 группы. Пациенты 1-й группы, начиная с первого дня после факоэмульсификации катаракты, закапывали дексаметазон 0,1% и тобрамицин 0,3% 4 раза в день 1 неделю и 2 раза в день 1 неделю. Пациенты 2-й группы дополнительно к описанной терапии получали бромфенак 0,09% 2 раза в день в течение двух недель. Помимо стандартного послеоперационного обследования больным проводилась лазерная фотометрия белковой взвеси в передней камере (прибор FM-70, Kowa Co. LTD), а также оптическая когерентная томография (ОКТ) макулы.
Пациентов обследовали на 1-й, 3-й, 7-й и 30-й день после операции.
На рисунке 1 показано изменение воспалительной реакции с течением времени. На 3-й день после операции белковая взвесь в группе бромфенака была выражена на 31% меньше, чем в группе 1 (11,92±8,14 ph/msec vs 17,13±9,03 ph/msec, р=0,025). К 7-му дню после хирургического вмешательства белковая взвесь в группе 2 была выражена на 43% меньше, чем в группе 1 (10,77±6,17 ph/msec vs 18,72±12,37 ph/msec, р=0,003). Согласно протоколу лечение через две недели после факоэмульсификации катаракты было прекращено в обеих группах. К 4-й неделе после операции статистически достоверной разницы между группами выявлено не было (14,14±6,87 ph/msec vs 16,07±14,91 ph/msec, р=0,529).
Острота зрения и проявления послеоперационного дискомфорта были практически идентичными в обеих группах.
Увеличение толщины сетчатки было достоверно больше в 1-й группе и составило 261,10±34,50 µm по сравнению с 243,38±28,23 µm в группе бромфенака, р=0,03 (рис. 2). Ни у одного больного из 2-й группы не было выявлено кистозных полостей в центральной зоне сетчатки, в то время как в 1-й группе появление субклинического кистозного макулярного отека было отмечено в четырех случаях (0% vs 14%, р<0,05) (рис. 3).
Измерение белковой взвеси в передней камере при помощи диодного лазера является более точным и объективным методом по сравнению с обычной биомикроскопией. Результаты исследования однозначно продемонстрировали, что добавление бромфенака 0,09% к стандартной послеоперационной терапии тобрамицином и дексаметазоном существенно уменьшает проявления воспалительной реакции после факоэмульсификации катаракты у пациентов с ПЭС.
Бромфенак рекомендован к применению в течение 14 дней после операции, однако по результатам исследования можно предположить, что более длительное применение у больных с ПЭС может быть предпочтительнее.
Помимо противовоспалительного эффекта бромфенака было отмечено его положительное влияние на состояние сетчатки. Центральная толщина сетчатки в группе бромфенака в среднем была на 20 мкм меньше, чем в группе 1. Если учесть, что увеличение толщины сетчатки всего на 10 мкм может приводить к снижению контрастной чувствительности, то эта разница представляется довольно значительной. Отсутствие кистозного макулярного отека и меньшая толщина макулы в группе бромфенака говорят в пользу рутинного назначения этого препарата после операции больным с ПЭС.
Coassin M., Iovieno A., Soldani A. et al. Bromfenac ophthalmic solution 0.09% as an adjunctive therapy to topical steroids after cataract surgery in pseudoexfoliation syndrome // J. Cataract Refract. Surg. – 2016. – Vol. 42. – P. 1119 – 1125.
