Частичная обратная грибовидная кератопластика в лечении буллезной кератопатии

ГУ «НИИ глазных болезней РАМН», г. Москва
  
  Обратная грибовидная кератопластика является более патогенетически ориентированной операцией, по сравнению с традиционной сквозной кератопластикой в хирургическом лечении буллезной кератопатии при наличие необратимых изменений в передних отделах стромы. Обратная грибовидная кератопластика позволяет пересаживать большее количество эндотелиальных клеток при сходном объеме трансплантируемой ткани передних слоев [1]. Существует вариант так называемой частичной обратной грибовидной кератопластики (Half-top-hat). В этой операции сочетался традиционный для сквозной кератопластики вертикальный профиль разреза у реципиента и трансплантат в форме обратного гриба [2, 3].
  
  Цель — оценка результатов мануальной частичной обратной грибовидной кератопластики у больных с буллезной кератопатией.
  
  Материал и методы. С 2009 по 2010 год нами прооперированно 30 пациентов (30 глаз) в возрасте от 18 до 88 лет. По тяжести состояния переднего отрезка глаза всем этим пациентам задняя кератопластика, по нашему мнению, была противопоказана. У них имелись значительные помутнения в стромальных слоях роговицы с захватом оптического центра или присутствовали протяженные передние синехии, передняя камера была мелкой.
  Острота зрения до операции в среднем составляла 0,02±0,02.
  23 пациента имели буллезную кератопатию на артифакичном глазу. На 6 глазах имелась артифакия с переднекамерной ИОЛ, у двух больных афакия, в одном случае — дислокация заднекамерной ИОЛ с разрывом капсулы хрусталика. В двух случаях буллезная кератопатия развилась после рецидивирующего герпетического кератита. У 4 больных отмечен рецидив буллезной кератопатии на трансплантате. Сопутствующая глаукома 2–4 стадии на медикаментозном режиме имелась у 11 больных (11 глаза). Из них: у 4 пациентов — ранее оперированная. Отсутствие компенсации внутриглазного давления на максимальном режиме отмечено у 2 пациентов.
  Операцию выполняли следующим образом. На донорском глазу делали насечку на глубину 400μм вакуумным трепаном 7 мм в диаметре. Круглым ножом расслаивали роговицу из основания насечки на этой глубине к лимбу. Выкроенный роговичный корнеосклеральный лоскут переворачивали эндотелием вверх, устанавливали и центрировали в вакуумном пробойнике для донорской роговицы. Со стороны эндотелия пробивался диск роговицы 9 мм в диаметре на всю толщину роговицы. Предварительно расслоенный на периферии роговичный диск на глубине 400 μм позволял пинцетом удалить периферическое кольцо передних слоев стромы 1 мм шириной. Таким образом, формировался трансплантат обратного грибовидного профиля. Этот трансплантат состоял из центральной части 7 мм в диаметре, которая включала все слои роговицы, и, окружающей ее, периферической, включающей задние слои стромы, десцеметову мембрану и эндотелий, шириной 1 мм. У реципиента после проведения ретробульбарной анестезии, акинезии вакуумным трепаном 7 мм в диаметре делали разрез роговицы на всю ее толщину как при традиционной сквозной кератопластике. Разрез завершали при помощи роговичных ножниц. Трансплантат укладывали в подготовленное ложе, заправляя периферическую часть, включающую задние слои стромы, десцеметову мембрану и эндотелий, шириной 1 мм в переднюю камеру. Трансплантат фиксировали узловыми провизорными, а затем непрерывным швом 10–0 к роговице реципиента. Швы проводили на глубину 400 μм, тo есть так, чтобы они не проходили через периферическую заднюю часть трансплантата. Затягивали с умеренным натяжением. Периферическая задняя часть трансплантата прилегала к десцеметовой мембране роговичного козырька реципиента.
  В комбинации с кератопластикой была выполнена замена 6 переднекамерных и одной дислоцированной заднекамерной ИОЛ на заднекамерную со склеральной фиксацией у 7 пациентов, вторичная имплантация заднекамерной ИОЛ со склеральной фиксацией произведена у 2 пациентов, экстракапсулярная экстракция катаракты с имплантацией ИОЛ в капсульный мешок — у 3 больных, трабекулэктомия с амниотическим вкладышем под склеральный лоскут у 2 пациентов. Также выполняли переднюю витрэктомию и пластику радужки с формированием зрачка. Непрерывный шов удаляли через 4–5 месяцев после операции.
  
  Результаты и обсуждение. Прозрачное приживление трансплантата получено у 22 больных (73 %).
  Острота зрения через 2 месяца после удаления непрерывного шва, фиксирующего трансплантат, составила в среднем 0,25±0,15 без коррекции, а с максимальной очковой коррекцией 0,36±0,17.
  Дополнительными причинами, снижающими остроту зрения, явилась глаукомная оптическая нейропатия — 5 пациентов, частичная атрофия зрительного нерва — 1 больной, амблиопия — 1 пациент, макулодистрофия — 6.
  Величина астигматизма через 2 месяца после удаления непрерывного шва по данным рефрактометрии варьировала от 2,5 до 9,0 дптр, составляя в среднем 4,7±2,29 дптр. Сферический компонент был в пределах от 0,25 до 4,0 дптр, составляя в среднем 2,0±1,4 дптр. Роговичный астигматизм варьировал от 2,0 до 9,87 дптр. со средним значением 5,2±2,2 дптр.
  Количество эндотелиальных клеток, по данным зеркальной микроскопии, к 6 месяцам после операции составляло от 2098 до 2900, в среднем 2490±293 клеток/мм², к концу года — от 1878 до 2735, в среднем 2241±344 клеток/мм², через 2 года — от 1774 до 2570, в среднем 2189±399. Толщина роговицы в центре через 1 год после операции в среднем имела значение 485±31μm. У обследуемой группы больных выявлены следующие послеоперационные осложнения:
  — реакция тканевой несовместимости развилась у 5 пациентов в сроки от 3 до 6 месяцев. В 4 случаях реакция носила необратимый характер и, несмотря на активное медикаментозное лечение, привела к помутнению трансплантата. В 1 случае на фоне активного местного применения стероидов и назначения циклоспорина внутрь по схеме реакция тканевой несовместимости была купирована.
  — послеоперационная гипертензия отмечена у 7 пациентов. В 6 случаях она была купирована назначением гипотезивного медикаментозного режима. У одной пациентки со щелевидной передней камерой и высоким послеоперационным внутриглазным давлением выполнена пункция стекловидного тела и восстановлена передняя камера.
  — вторичная глаукома выявлена у двух пациентов. В одном случае декомпенсация внутриглазного давления на максимальном медикаментозном режиме произошла через пол года у пациентки с предшествующей кератопластике вторичной компенсированной глаукомой. В другом случае сформированная передняя плоскостная синехия привела к декомпенсации внутриглазного давления через 1 год после кератопластики. У этих больных проведены антиглаукоматозные операции с дренажом. Через 2 месяца после антиглаукоматозного вмешательства рецидив буллезной кератопатии отмечен у одного пациента.
  — у одной пациентки через 3 месяца после операции выявлен грибковый кератит, устойчивый к медикаментозному лечению. Была выполнена лечебная рекератопластика.
  
  Выводы. Мануальная частичная обратная грибовидная кератопластика у больных с буллезной кератопатией позволяет добиться прозрачного приживления трансплантата с высокой частотой. Период послеоперационной реабилитации при данном способе проведения операции значительно короче, чем при сквозной кератопластике. Герметизация операционной раны надежнее. Потери эндотелиальных клеток меньше. В тоже время, рефракционные нарушения сопоставимы. В отличае от задних кератопластик можно оперировать пациентов с помутнениями передних слоев роговицы. Доступ «открытое небо» является более удобным для сочетанных интраокулярных процедур на переднем отрезке глаза. Выполнить частичную обратную грибовидную кератопластику существенно легче, чем обратную грибовидную кератопластику. Времени на нее требуется практически столько же, как на традиционную сквозную кератопластику. Измененный профиль задней поверхности роговицы на периферии в радиусе 7–9 мм после операции, по нашему опыту, существенно не повышает риск образования передних синехий в сравнении с традиционной сквозной кератопластикой.