Частота и исходы ожоговой травмы органа зрения

    Актуальность

    Ожоговая травма органа зрения составляет от 4,2 % до 38,4 % всех глазных травм [4, 6].

    До 14 % пациентов с ожогами органа зрения становятся инвалидами по зрению.

    Среди этих пациентов представлены в основном лица молодого возраста (20–45 лет).

    Ожоги органа зрения у детей в структуре ожогов варьируют от 10 % до 26 % [6, 8].

    Отмечается рост ожоговой травмы, полученной в быту до 55 %, на криминальной почве – до 10 % [4, 6, 9].

    Так как большую часть этих пациентов составляют лица трудоспособного возраста, то можно говорить о социальном значении ожоговой травмы органа зрения.

    Ожоги глаз – это наиболее тяжелый вид повреждения органа зрения, который сопровождается нарушением всех видов обменных процессов в тканях глаза и требует назначения лечения с учетом степени тяжести и стадии ожогового процесса. [1–3, 5, 7, 9, 10].

    Цель

    Изучение структуры, причинных факторов, особенностей течения, функциональных исходов ожоговой травмы органа зрения у пациентов, получавших стационарное лечение в офтальмологической клинике.

    Материал и методы

    Использовались данные офтальмологического отделения КГБУЗ «Городская клиническая больница» им. А.М. Войно-Ясенецкого Министерства здравоохранения Хабаровского края г. Хабаровска, в котором оказывается экстренная помощь и последующее лечение пациентов с травмами органа зрения. Проведена сплошная выборка пациентов с ожогами глаза и его придатков, которые были госпитализированы в глазное отделение за 2017 и 2019 гг. В данную совокупность больных были включены и дети. Изучен возраст и пол пациентов, причины ожоговой травмы, особенности течения ожогового процесса в зависимости от степени тяжести, частота ранних осложнений, процент восстановления зрительных функций.

    Степень тяжести ожоговой травмы органа зрения оценивалась по классификации Н.А. Пучковской, В.Н. Непомнящей (1973, 2001), основанной на оценке глубины поражения роговицы, конъюнктивы, лимба, кожи век, описания симптомов этого поражения.

    В ряде случаев клинический диагноз уточнялся и изменялся в процессе течения ожога глаза. Особенно это касалось тяжелых ожогов, поскольку в течение первых 5–8 суток степень тяжести ожога изменялась с учетом влияния ряда факторов, таких как сроки поступления пациента в стационар, возраст, наличие сопутствующих заболеваний, вредных привычек.

    Результаты и обсуждение

    За анализируемый промежуток времени стационарное лечение получили 42 пациента, в том числе 12 детей в возрасте до 18 лет. Возраст взрослых пациентов варьировал от 18 до 75 лет, наибольшую долю составила возрастная группа от 30 до 50 лет (51 %).

    Преобладали мужчины – 30 человек (72 %), женщин было 12 человек (28 %).

    В 15 % случаев (6 человек) ожоговая травма была на обоих глазах.

    По продолжительности пребывания в стационаре все пациенты распределились в зависимости от степени тяжести ожога. При I степени – от 5 до 11 койко-дней, при II степени – от 8 до 24 койко-дней, при III степени – от 18 до 31 койко-дня.

    В структуре причин ожогов органа зрения самой частой была бытовая травма (91 %), реже криминальная и производственная разновидность травмы (7 % и 2 % соответственно).

    Термические ожоги были у 5 пациентов (12 %). Среди них ожог взрывом пороха – 1 человек (2 глаза), взрывом кипятильника – 2 человека (3 глаза), оголенным проводом – 1 человек (1 глаз), горячим антифризом (термохимический ожог) – 1 человек (1 глаз). В 88 % случаев (37 человек) ожоги были вызваны химическим агентом: воздействием ацетона – 3 человека (3 глаза), нашатырного спирта – 4 человека (5 глаз), канцелярского и суперклея – 6 человек (7 глаз), этилового спирта – 5 человек (5 глаз), сока цветка молочаевых – 2 человек (2 глаза), жидкости против москитов – 2 человека (2 глаза), перцового баллончика – 1 человек (2 глаза), стирального порошка – 2 человека (2 глаза), крема анестетика для наружного применения – 2 человека (2 глаза), растворителя – 2 человека (2 глаза), праймера – 1 человек (1 глаз). В результате взрыва аккумулятора ожог возник у 2 человек (3 глаза).

    У всех госпитализированных пациентов под воздействием ожогового фактора была поражена роговица. В 43 % случаев отмечалась I степень тяжести поражения (19 глаз), что характеризовалось эрозией роговицы разной протяженности, отеком ее эпителия. В 38 % случаев имела место II степень тяжести ожоговой травмы органа зрения (18 глаз). Она проявлялась эрозией роговицы, более распространенным отеком ее поверхностных слоев в виде неинтенсивного «матового стекла». В 17 % случаем отмечалась III степень тяжести (10 глаз) – отек стромы роговицы (интенсивное «матовое стекло»), обширная эрозивная поверхность с дефектом ткани роговицы, десцеметит.

    Степень тяжести ожоговой травмы роговицы зависела от характера ожогового фактора и времени его воздействия. При этом ее клиническая картина имела определенные особенности. Так ожог роговицы и конъюнктивы канцелярским клеем у 6 пациентов (7 глаз) сопровождался более выраженным отеком поверхностных слоев роговицы, хемозом конъюнктивы, отеком и гиперемией кожи век в сравнении с ожогами I–II степени тяжести, вызванными другими факторами. Ожог роговицы соком цветка молочая, имевший место у 2 пациентов (2 глаза), а также средством от москитов у 2 пациентов (2 глаза) отличался более глубоким отеком роговицы и прогрессирующим течением ожога (переходом из II степени в III степень тяжести).

    Наиболее тяжелым был ожог, вызванный воздействием парами нашатырного спирта у 4 человек (5 глаз). Он соответствовал III степени тяжести и сопровождался дефектом ткани роговицы, некрозом конъюнктивы и лимба, токсическим увеитом с офтальмогипертензией.

    Ожог конъюнктивы глазного яблока и конъюнктивы век отмечался во всех глазах.

    Его степень тяжести не совпадала в 10 случаях. I степень тяжести ожога конъюнктивы выражалась гиперемией и ее отеком, II степень тяжести – преходящей ишемией лимба и конъюнктивы, слизистым и пленчатым отделяемым; III степень тяжести – протяженными участками ишемии лимба и конъюнктивы, частичным их некрозом.

    Ожог конъюнктивы II–III степень тяжести, осложнившийся в 2 случаях спайками конъюнктивы (симблефарон), в 5 случаях тяжелыми проявлениями синдрома «сухого глаза». Ожоги кожи век были отмечены у 7 пациентов (9 глаз). Они имели I–II степень тяжести, сопровождающуюся отеком и гиперемией кожи, иногда образованием пузырей.

    Среди ранних осложнений, развивающихся в течении первых двух недель ожоговой травмы глаза, были отмечены: бактериальный конъюнктивит в 2 случаях, формирование бактериального кератита в 4 случаях, рецидивирующие эрозии роговицы в 10 случаях, симптомы токсического увеита в 5 случаях, офтальмогипертензия в 6 случаях. Как правило, токсический увеит сопровождался появлением фибринозного экссудата в передней камере, отека радужки, повышением внутриглазного давления.

    Степень тяжести ожога на протяжении лечения по истечении 5–7 дней от начала лечения изменялась у 6 пациентов в сторону утяжеления. Это были химические ожоги: щелочные (нашатырным спиртом), кислотные (ацетоном), соком цветка молочаевых, растворителем. Ухудшение проявлялось появлением отека стромы роговицы, углублением дефекта ткани роговицы, появлением симптомов токсического увеита.

    Первая врачебная помощь всем пациентам была сразу оказана в полном объеме, в основном она ограничивалась обильным промыванием глаз водой в течение 10–15 минут. В глазном травмпункте первая специализированная помощь оказывалась всем пациентам в полном объеме. Она заключалась в обильном промывании конъюнктивальной полости раствором фурацилина в разведении 1:5000 в течении не менее 20–30 минут при помощи шприца с удалением частиц химического фактора с поверхности глаза. Как правило, под конъюнктиву вокруг лимба вводилась аутокровь, производилось длительное орошение конъюнктивальной полости глюкозо-витаминной смесью, особенно при ожогах III степени тяжести, закладывалась глазная тетрациклиновая мазь.

    У 12 пациентов имелись сопутствующие заболевания, из них большая доля пришлась на гипертоническую болезнь и ишемическую болезнь сердца. В меньшей степени отмечена язвенная болезнь желудка, хронический панкреатит.

    В дальнейшем объем врачебной помощи определялся степенью тяжести и стадией ожога органа зрения. Так при лечении ожогов роговицы I и II степени тяжести назначали местные инстилляции антисептиков, препаратов, ускоряющих ее эпитализацию («Актовегин» гель, «Баларпан», «Тауфон», «Эмоксипин»).

    Лечение тяжелых ожогов проводилось в соответствии со стадиями ожоговой травмы. Так, в стадию первичного некроза (до 2 суток) назначалась антибактериальная и дезинтоксикационная терапия, продолжалось орошение роговицы глюкозо-витаминной смесью. В двух случаях была проведена некрэктомия конъюнктивы.

    В стадию острого воспаления (от 2 до 20 суток) продолжалась дезинтоксикаци онная, противовоспалительная и десенсибилизирующая терапия, назначались препараты антиоксидантного действия («Эмоксипин», аскорбиновая кислота). Во всех случаях тяжелого ожога роговицы использовались ингибиторы протеолиза (при замедлении эпитализации роговицы и появлении рецидивирующих эрозий). Для купирования симптомов синдрома «сухого глаза» назначали инстилляции заменителей слезной жидкости («Систейн ультра плюс», «Хилокомод»).

    В стадию выраженных трофических расстройств ожога роговицы (от 2–3 недель до нескольких месяцев) к лечению добавляли препараты, улучшающие микроциркуляцию («Реополиглюкин», «Дибазол»), ускоряющие обменные процессы и регенерацию ткани роговицы («Даларгин», «Тауфон», «Актовегин» гель). Для снижения воспалительной реакции, особенно при появлении симптомов увеита, использовали кортикостероиды в виде парабульбарных инъекций под контролем за эпитализацией роговицы. Продолжалось применение инстилляций заменителей слезной жидкости. В 3 случаях применялось биологическое покрытие роговицы амнионом (при значительном истончении роговицы и угрозе ее перфорации).

    В стадию рубцевания (от 1 месяца и позднее) проводилась рассасывающая терапия (биогенные стимуляторы, ферменты растительного происхождения), денсенсибилизирующая терапия, местное применение кортикостероидов.

    В результате проведенного лечения у 17 пациентов с ожогами роговицы I и II степени тяжести (41 %) острота зрения восстановилась полностью, у 18 пациентов с I и II степенью тяжести (42 %) острота зрения значительно повысилась до 0,5–0,6.

    У 3 пациентов с III степенью тяжести химического ожога роговицы удалось стабилизировать остроту зрения в пределах 0,01–0,1. У 4 человек острота зрения не изменилась и была менее 0,1. У одного пациента с III степенью ожога роговицы острота зрения ухудшилась до светоощущения с правильной проекцией света из-за формирования диффузного помутнения.

    Выводы

    1. За исследуемый период времени имели место 42 случая ожоговой травмы глаз у жителей Хабаровска и Хабаровского края, из них было 12 детей до 18 лет. Все они потребовали стационарного лечения.

    2. В 88 % случаев был выявлен химический ожог, в свою очередь термический ожог определялся в 13 % случаев.

    3. Преобладающими явились ожоги I степени тяжести (43 %). В процессе течения ожогового процесса у 6 пациентов степень тяжести утяжелялась в зависимости от этиологического и эндогенного факторов.

    4. Самыми частыми ожоговыми агентами были ацетон, нашатырный спирт, канцелярский клей.

    5. Наиболее частыми ранними осложнениями ожогов глаз явились рецидивирующие эрозии, бактериальный кератит, токсический увеит, офтальмогипертензия.