Частота и основные причины рецидивов подъема уровня ВГД после проведения микроинвазивной хирургии глаукомы

    Актуальность

    Одним из основополагающих критериев эффективности лечения первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ) является стойкая нормализация внутриглазного давления (ВГД) до толерантного уровня [2, 3, 16, 20]. Для этого используются медикаментозные, лазерные и микрохирургические методики [18, 19]. В нашей клинике проводятся углубленные исследования по выяснению причин рецидива подъема ВГД после офтальмохирургических операций [1, 5-7, 9, 10, 12, 13, 14, 16].

    Достаточно большой доле пациентов необходимо выполнять антиглаукоматозные операции. Это обусловлено различными причинами (отсутствием стойкой нормализации ВГД на гипотензивном режиме, недостатком финансовых средств для приобретения гипотензивных капель, трудностью строгого соблюдения гипотензивного режима и т.д.).

    К настоящему времени наиболее оптимальной, патогенетически ориентированной антиглаукоматозной операцией является микроинвазивная непроникающая глубокая склерэктомия (МНГСЭ). Ее отличиями от обычной НГСЭ является минимальная степень травматизации тканей глаза: разрез конъюнктивы 1,5-2 мм, обнажение склеральной капсулы методом последовательного перемещения конъюнктивы и теноновой капсулы, минимизация размеров склерального клапана (до 2-2,5 мм, при стандартной НГСЭ – 4-5мм). Учитывая минимальность травматизации, данная методика отличается минимумом риска интра- и постоперационных осложнений, ареактивностью течения раннего постоперационного периода, снижение риска постоперационного рубцевания интрасклеральных путей оттока [15].

    Важно также то, что в постоперационном периоде остается возможность коррекции повышения ВГД путем дополнительного проведения ИАГ-лазерной десцеметогониопунктуры, а при необходимости и повторных хирургических антиглаукоматозных операций.

    Преимуществами МНГСЭ, помимо ее миниинвазивности, является сохранение более физиологичных, естественных условий гидродинамики глаза в раннем послеоперационном периоде. Это благоприятно влияет на постоперационную адаптацию тканевых структур глазного яблока.

    Данная хирургическая методика используется широко в клинической практике. Но, в то же время после выполнения МНГСЭ происходит постепенное снижение гипотензивного эффекта [4, 8, 11, 17]. В нашей клинике данная методика выполняется с 2010 года.

    Учитывая неоднозначность мнений авторов, мы решили углубленнее исследовать частоту рецидивов подъема ВГД после МНГСЭ на большом массиве пациентов, выяснить его причины. Это несомненно, должно помочь глаукоматологам осуществлять более четкий прогноз исходов данной операции.

    Цель

    Изучение частоты и сроков стойких рецидивов повышения ВГД после МНГСЭ у пациентов с ПОУГ, анализ их причин.

    Материал и методы

    За период с 2010 г. в нашей клинике методом МНГСЭ было прооперировано 384 глаз (210 пациентов с ПОУГ 1-3 стадий). Их возраст составил 45-82 лет. Ранее в 106 глазах уже были выполнены микрохирургические и лазерные антиглаукоматозные вмешательства. Все пациенты исходно находились на местном гипотензивном режиме (2-кратные инстилляции В-блокаторов, ингибиторов карбоангидразы и т.д.). Острота зрения варьировала от 0,01 до 1,0. Уровень ВГД перед операцией составил от 24 до 48 мм рт.ст. Показанием к операции являлось отсутствие стойкой компенсации уровня ВГД на гипотензивном режиме.

    Во всех глазах МНГСЭ были выполнены запланировано, без интраоперационных осложнений. Постоперационный режим в большинстве глаз был ареактивным. Лишь в 8 глазах произошла микроперфорация десцеметовой мембраны, хотя радужка не вставилась в операционную зону.

    Течение раннего послеоперационного периода было ареактивным. Уровень ВГД на 2-е сутки составил от 12 до 19 мм рт.ст., в среднем 17,7 мм рт.ст. Лишь в 3 глазах он оставался в пределах 25-29 мм рт.ст. (0,78%).

    В 3 глазах развилась цилиохориоидальная отслойка (при исходно высоком уровне ВГД – свыше 40 мм рт.ст., III стадии ПОУГ, хотя при проведении предоперационной подготовки он был снижен до 30-34 мм рт.ст.). Цилиохориоидальная отслойка была купирована после выполнения задней склерэктомии.

    Срок наблюдения составил 5 лет. Оценивалась частота рецидивов подъема ВГД, сроки их формирования, вероятные причины. Рецидивом считалось стойкое повышение уровня ВГД свыше 23 мм рт.ст.

    Результаты и обсуждение

    Рецидивы стойкого подъема ВГД произошли в 143 глазах (37,2%). Данная группа пациентов и явилось предметом нашего углубленного анализа.

    По условным срокам рецидива повышения ВГД данную совокупность глаз пациентов мы разделили на 3 группы:

    1 сутки после операции – 3 глаза (0,78%);

    от 3 месяцев до 1 года – 48 глаз (12,5%);

    от 1 года до 5 лет – 92 глаза (23,9%).

    В 3 глазах пациентов 46 ,49 и 53 лет на 1-е сутки постоперационного периода уровень ВГД составил 25-29 мм рт.ст. В 2 случаях это было обусловлено вставлением в операционную зону корня радужки при клювовидном профиле угла передней камеры (случаи микроперфорации). После выполнения ИАГ-лазерного отсечения корня радужки от вершины угла передней камеры удалось разблокировать фильтрационную зону и нормализовать ВГД на уровне 14-16 мм рт.ст. Еще в одном глазу после вымывания сгустка крови, блокировавшего фильтрационную зону, уровень ВГД снизился до 15 мм рт.ст.

    В сроки до 1 года в подавляющем большинства глаз уровень ВГД оставался в пределах нормальных значений, соответствующих толерантному уровню (18-20 мм рт.ст.). Рецидивы подъема ВГД произошли в 48 глазах с III стадией ПОУГ, в сроки от 3 до 12 мес. (12,5%). Уровень ВГД в них стойко повысился до 24-32 мм рт.ст. Интересный факт, во всех данных случаях их дооперационный гипотензивный режим был длительным (свыше 3 лет) и включал комбинации 2-3 гипотензивных препаратов, в том числе и средств, снижающие выработку внутриглазной жидкости (38 глаз).

    При ультразвуковой биомикроскопии (УБМ) во всех 48 глазах четко определялась зона проведения МНГСЭ, хотя зона фильтрации под конъюнктиву отсутствовала. Ни в одном случае не сформировалась кистозная фильтрационная подушка, столь характерная для случаев рецидива подъема ВГД после фильтрующих операций типа глубокой склерэктомии. При УБМ исследовании зоны хирургического воздействия, в 29 глазах десцеметова мембрана была утолщена, акустически плотная, в 32 глазах отсутствовала интрасклеральная щелевидная полость между поверхностным склеральным лоскутом и дренажной операционной зоной, присущая глазам со стойко нормализованным уровнем ВГД после МНГСЭ. Это свидетельствовало об избыточных репаративных процессах в интрасклеральных путях оттока. ИАГ-лазерная десцеметогониопунктура (ДГП) позволила достичь стойкой нормализации ВГД во всех глазах на сроки до 3 лет.

    На 92 глазах (79 пациентов) рецидив повышения ВГД произошел в сроки от 1 до 5 лет (23,9%). Уровень ВГД стойко повысился до 25-36 мм рт.ст. Наибольшая частота рецидивов отмечена в течение первых 3-х лет после операции. 1-й год – 21 глаз, 2-й год – 25 глаз, 3-й год – 31 глаз, 4-й год – 9 глаз, 5-й год – 6 глаз.

    Фильтрационная подушка вовсе не определялась в 37 глазах, была плоской в 53 глазах и лишь в 2 глазах – кистозной. По данным УБМ, во всех данных глазах определялось уплотнение десцеметовой мембраны; интрасклеральная полость в большинстве случаев отсутствовала (54 глаза). На 4-х глазах в сроки наблюдения более 4 лет была затруднена дифференциация операционной зоны МНГСЭ.

    К концу 5 летнего срока в 86% глаз уровень ВГД соответствовал толерантным значениям на умеренном гипотензивном режиме (однократные инстилляции латанопроста, двукратные инстилляции ИКА). В 223 глазах в сроки до 5 лет границы периферического поля зрения не ухудшились – 58% (1-3 стадии ПОУГ).

    Но в 161 глазах, несмотря на стойко нормализованный уровень ВГД, отмечено прогрессирующее сужение полей зрения, т.е. прогрессирование глаукоматозной оптической нейропатии – 42% (2-3 стадии ПОУГ).

    Всей совокупности пациентов регулярно (1-2 раза в год) проводились курсы нейропротекторной терапии.

    Выводы

    1. В 63,6 % глаз с ПОУГ была достигнута стойкая нормализация уровня ВГД в течение всего срока наблюдения (до 5 лет).

    2. Рецидивы подъема ВГД произошли в 36,4% глаза. Наиболее часто – в сроки от 1 до 5 лет. Их причинами являлось рубцевание интрасклеральных путей оттока.

    3. В 58% глаз после МНГСЭ не произошло прогрессирующего сужения полей зрения в течение 5 лет.

    4. Операция МНГСЭ отличается минимальной травматичностью и высокой гипотензивной эффективностью.