Частота и структура дислокаций комплекса «интраокулярная линза – капсульный мешок» после факоэмульсификации у пациентов с сопутствующей соматической инволюционной патологией соединительной ткани

    Актуальность

    Факоэмульсификация (ФЭ) с имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ) в последние годы является стандартным методом лечения катаракты во всем мире. В Российской Федерации выполняется около полумиллиона таких операций в год [9–11].

    Большая часть данных операций в России выполняется в системе клиник ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России [12–14, 24]. В Хабаровском филиале проводится свыше 75 тыс. ФЭ с имплантацией современных моделей ИОЛ пациентам со старческой катарактой. Частота дислокаций комплекса «ИОЛ – капсульный мешок» после ФЭ составляет 0,2% [1–4].

    В последние годы хирурги все чаще отмечают случаи спонтанной дислокации комплекса «ИОЛ – капсульный мешок», развившейся после ФЭ [21–23]. Возможно, это связано с возросшими объемами катарактальной хирургии. Но, видимо, не только. Проблема спонтанной дислокации комплекса «ИОЛ – капсульный мешок» в глазах после ФЭ возрастной катаракты, становится все более актуальной. По многочисленным данным, ее возникновение обусловлено прогрессирующим ослаблением прочности зонулярной поддержки хрусталика [1–4, 21–23].

    Помимо общеизвестных факторов риска, таких как наличие псевдоэксфолиативного синдрома (ПЭС), глаукомы, удлиненной переднезадней оси (ПЗО) глаза, пигментного ретинита [15–16, 17–19, 20], в своих предыдущих работах, в качестве одного из факторов риска, нами была выявлена формирующаяся и прогрессирующая в пожилом возрасте соматическая инволюционная патология соединительной ткани. Наиболее часто она представлена дегенеративными деформациями позвоночника и варикозной болезнью вен нижних конечностей, которая нередко осложняется хронической венозной недостаточностью [5–8].

    Нами ранее изучалось состояние цинновой поддержки, частота интраоперационного подвывиха хрусталика I степени у пациентов с возрастной катарактой на фоне инволюционной соматической патологии соединительной ткани (варикозной болезни вен нижних конечностей, дегенеративного кифосколиоза). Была выявлена статистически достоверная разница частоты асимметрий дистанции «цилиарные отростки – экватор хрусталика» в 2 противоположных меридианах между группами пациентов с возрастной катарактой и сопутствующей соматической инволюционной патологией соединительной ткани и группой контроля, что свидетельствует о наличие подвывиха хрусталика I степени. Это было подтверждено интраоперационно, так подвывих хрусталика I степени выявлен в 40% случаев у пациентов с сопутствующей соматической инволюционной патологией соединительной ткани, в то время как в группе контроля подвывих хрусталика I степени выявлен не был.

    Поэтому, нам показалось актуальным выяснить наличия случаев инволюционной соматической патологии соединительной ткани у пациентов с спонтанной дислокацией комплекса «ИОЛ – капсульный мешок» после ФЭ.

    Цель

    Выявить частоту и степень тяжести спонтанной дислокации комплекса «ИОЛ – капсульный мешок» у пациентов с инволюционной соматической патологией соединительной ткани.

    Материал и методы

    Методом сплошной выборки были отобраны все случаи спонтанной дислокации комплекса «ИОЛ – капсульный мешок» после выполнения ФЭ за период с 2016-го по 2019 г. у пациентов c варикозной болезнью вен нижних конечностей и дегенеративного кифосколиоза.

    Всем была выполнена стандартная методика ФЭ (факоэмульсификатор Infiniti, Alcon; Stellaris, Baush & Lomb), имплантированы ИОЛ из гидрофильного акрила (Aqua sense, Rumex, Rayner C-flex, Rayner, Hoya Isert, Hoya Surgical Optics). Все вмешательства проведены запланировано без осложнений. Послеоперационный период протекал ареактивно.

    Оценивались степень их тяжести. При этом использовалась собственная клиническая классификация степеней дислокации комплекса «ИОЛ – капсульный мешок», в основе которой лежит оценка степеней смещения комплекса при биомикроскопии, а также показатели визометрии [1]. Проведена клиническая оценка исходов дислокаций, оценены возможности их хирургической коррекции.

    Результаты и обсуждение

    Всего за исследуемый период дислокация комплекса «ИОЛ –капсульный мешок» произошла в 92 глазах (92 пациентов). Их возраст варьировал от 54 до 87 лет (в среднем 72±2 года). Из них было 43 мужчины, женщин – 49 чел.

    Среди данной совокупности у части пациентов имели место явные причины либо факторы повышенного риска дислокации комплекса «ИОЛ – капсульный мешок». Так в 15 глазах дислокация комплекса «ИОЛ – капсульный мешок» произошла в результате контузии глазного яблока. В 38 глазах исходно имел место ПЭС (1-й степени – 17 глаз, 2-й степени – 15 глаз, 3-й степени – 6 глаз). В 15 глазах исходно имелась сопутствующая первичная открытоугольная глаукома II – III стадии, в 13 глазах имелась увеличенная ПЗО глаза (26,8–27,5 мм).

    В 11 глазах (11 пациентов) исходно имелись оптимальные условия для выполнения ФЭ. При углубленном изучении анамнеза оказалось, что у 5 из 11 пациентов исходно имелась сопутствующая системная патология соединительной ткани. Так у 3 пациентов имелся дегенеративный кифосколиоз, у 2 пациентов – варикозная болезнь вен нижних конечностей с хронической венозной недостаточностью 2–3 степени. Эти данные были взяты из результатов предоперационного обследования терапевтов, данные диагнозы были подкреплены выписками ортопедов, флебологов.

    Характерно, что ни в одном случае из 5 пациентов с исходной инволюционной патологией соединительной ткани предоперационно не было выявлено признаков слабости связочного аппарата хрусталика. У них отсутствовал травматический анамнез, другие факторы риска. Не было объективных причин для дислокации комплекса. Их возраст варьировал от 63 до 75 лет. Мужчин было 2 чел., женщин – 3 чел. ПЗО глазного яблока варьировал от 22,4 до 25,6 мм.

    При ретроспективном анализе данных 5 пациентов, оказалось, что исходно во всех глазах имела место возрастная катаракта (степень исходной оптической плотности ядра хрусталика по Burratto L.,1999: 2-я – 2 глаз, 3-я – 3 глаза.

    Дислокация комплекса «ИОЛ – капсульный мешок» у них произошла через 1–8 лет, составив в среднем 6±0,5 года. Субъективно все 5 пациентов отмечали постепенное снижение остроты зрения в течение 1–2 лет, предшествующие дислокации комплекса.

    Структура степеней тяжести дислокации комплекса «ИОЛ – капсульный мешок» выглядела следующим образом: в 3 глазах (27%) биомикроскопически в просвете зрачка визуализировался край ИОЛ с гаптическим элементом, заключенным в капсульный мешок. Последний выглядел фиброзно измененным, с оторванными волокнами цинновой связки. Некорригируемая острота зрения (НКОЗ) составила от 0,1 до 0,5. Уровень внутриглазного давления (ВГД) во всех глазах оставался в пределах 21–24 мм рт.ст. Пациенты предъявляли жалобы на двоение изображения, снижение остроты зрения, улучшение остроты зрения при изменении положения головы. Данное состояние глаз, согласно предложенной нами клинической классификации степеней дислокации комплекса «ИОЛ – капсульный мешок», соответствовало его 2-й степени.

    В 2 глазах (18%) при биомикроскопии определялась дислокация комплекса «ИОЛ – капсульный мешок» в передние слои стекловидного тела. Лишь в состоянии медикаментозного мидриаза в просвете зрачка визуализировался небольшой край гаптического элемента ИОЛ либо внутрикапсульное кольцо. В 1 глазу сформировалась неосложненная грыжа стекловидного тела. НКОЗ составила 0,05, но с афакичной коррекцией (от +7 до +11) она достигала 0,5. Уровень ВГД составил от 23–26 мм рт.ст. Пациенты предъявляли жалобы на значительное снижение остроты зрения. Данное состояние было расценено нами как 3-я степень дислокации комплекса «ИОЛ – капсульный мешок».

    В 12% случаев со спонтанной дислокации комплекса «ИОЛ – капсульный мешок» она произошла в глазах с исходно оптимальными условиями для выполнения ФЭ. Сроки развития дислокации были сравнительно непродолжительными, составив в среднем 6±1,5 лет после ФЭ, хотя степени дислокации оказались клинически значимыми: от 2-й до 4-й. Это создавало угрозу серьезных осложнений с необратимым ухудшением зрения.

    Как оказалось, в 5 глазах пациентов с дислокации комплекса «ИОЛ – капсульный мешок» исходно имелась системная инволюционная патология соединительной ткани различных степеней тяжести (5%). Не исключено, что ее наличие и способствовало дислокации комплекса «ИОЛ – капсульный мешок» вследствие ослабления цинновой поддержки. Ведь биохимической основой микрофибрилл зонулярного аппарата хрусталика является фибриллин – гликопротеид неколлагенового происхождения. Он также служит структурной основой связочно-суставного аппарата, сосудистой стенки вен и артерий [7, 12, 16]. Поэтому мы сочли, что возрастные соматические, прогрессирующие дистрофические изменения соединительной ткани вполне могли ослабить и прочность цинновой связки. Причем, вероятно, это могло выражаться в повышении скорости ее биодеструкции, обусловленной выполнением ФЭ. Ведь при предоперационном осмотре ни в одном случае не было выявлено слабости зонулярной поддержки. Это предположение необходимо более углубленно изучить.

    Выводы

    1. В 12% случаев со спонтанной дислокацией комплекса «ИОЛ – капсульный мешок» исходно имелись оптимальные условия для выполнения ФЭ.

    2. У 5 пациентов (5%) с развитием дислокации комплекса «ИОЛ – капсульный мешок» в различные сроки после выполнения ФЭ исходно имелась соматическая инволюционная патология соединительной ткани различной степени тяжести (дегенеративный кифосколиоз, варикозная болезнь вен нижних конечностей с хронической венозной недостаточностью).