Рис. 1. Дислокация комплекса «ИОЛ – капсульный мешок» 2-й степени: в просвете зрачка визуализируется край ИОЛ с гаптическим элементом, заключенной в фиброзно-измененном капсульном мешке. Видны волокна оторванной цинновой связки
Рис. 2. Дислокация комплекса «ИОЛ – капсульный мешок» 3-й степени: в просвете зрачка визуализируются небольшой край гаптического элемента ИОЛ и внутрикапсульное кольцо, волокна оторванной цинновой связки
В последние годы хирурги все чаще отмечают случаи спонтанной дислокации комплекса «ИОЛ – капсульный мешок», развившиеся после ФЭ [1, 5-7, 12]. Возможно, это связано с возросшими объемами катарактальной хирургии. Но, видимо, не только.
Известно, что основной причиной спонтанной дислокации комплекса «ИОЛ – капсульный мешок» является прогрессирующая слабость зонулярной поддержки хрусталика [1-13, 16]. У большинства пациентов она обусловлена наличием псевдоэксфолиативного синдрома (ПЭС), сопутствующей глаукомы, миопии высокой степени [11, 14-16].
Помимо значительного снижения зрения, дислокация комплекса «ИОЛ – капсульный мешок» влечет за собой высокий риск тяжелых для глаза осложнений: формирования грыжи стекловидного тела, витреоретинальных тракций, вплоть до отслойки сетчатки, и т.д. Кроме того, негативный эффект последствий дислокации ИОЛ заключается также в том, что даже при успешно выполненном оперативном вмешательстве по репозиции либо замене ИОЛ, более чем у 80% пациентов отмечается снижение некорригируемой остроты зрения (НКОЗ) по сравнению с первоначально достигнутой после ФЭ [13, 17].
Но во всех ли случаях возможно заранее учесть повышенный риск спонтанной дислокации комплекса «ИОЛ – капсульный мешок», коль так тяжелы ее последствия для глаза?
Цель
Исследовать частоту дислокаций комплекса «ИОЛ – капсульный мешок», наступивших в различные сроки постоперационного периода ФЭ, изучить долю невыясненных причин дислокации в их структуре.
Материал и методы
Методом сплошной выборки были отобраны все случаи спонтанной дислокации комплекса «ИОЛ – капсульный мешок» после выполнения ФЭ за период с 2010 по 2018 гг. Оценивались степени их тяжести. Мы использовали собственную клиническую классификацию степеней дислокации комплекса «ИОЛ – капсульный мешок», в основе которой лежит оценка степеней смещения комплекса при биомикроскопии, а также показатели визометрии [2]. Проведена клиническая оценка исходов дислокаций, оценены возможности их хирургической коррекции.
Результаты и обсуждение
Всего за исследуемый период дислокация комплекса «ИОЛ – капсульный мешок» произошла в 168 глазах (168 пациентов). Их возраст варьировал от 54 до 87 лет, в среднем 72±2 года. Из них было 93 мужчины, 75 женщин.
Среди данной совокупности у части пациентов имели место явные причины либо факторы повышенного риска дислокации комплекса «ИОЛ – капсульный мешок». Так, в 40 глазах дислокация комплекса «ИОЛ – капсульный мешок» произошла в результате контузии глазного яблока. В 38 глазах исходно имел место ПЭС: 1-й степени – 17 глаз, 2-й степени – 15 глаз, 3-й степени – 6 глаз. В 29 глазах исходно имелась сопутствующая первичная открытоугольная глаукома II-III стадий, в 26 глазах имелась увеличенная передне-задняя ось глаза (26,8-27,5 мм).
Ввиду очевидных причин дислокации комплекса «ИОЛ – капсульный мешок» эти 133 глаза (79,1%) были исключены нами из дальнейшего исследования.
Во всех остальных 35 глазах (35 пациентов) исходно имелись оптимальные условия для выполнения ФЭ: отсутствовали патология глаза, тяжелая соматическая патология. Ни в одном случае предоперационно не было выявлено признаков слабости связочного аппарата хрусталика. В постоперационном периоде у них отсутствовал травматический анамнез, другие факторы риска, т.е. не было объективных причин для дислокации комплекса.
Возраст пациентов этой группы составил от 63 до 75 лет, в среднем 68 лет. Мужчин было 12, женщин – 23. Передне-задний размер глазного яблока варьировал от 22,4 до 25,6 мм.
Исходно во всех глазах этих пациентов имела место старческая катаракта. Степени исходной оптической плотности ядра хрусталика: 2-я – 11 глаз, 3-я – 22 глаза, 4-я – 2 глаза (Burratto L., 1999).
Всем была выполнена стандартная методика ФЭ (факоэмульсификатор Infiniti, Alcon; Millenium, Bausch & Lomb). В 19 глазах были имплантированы ИОЛ из гидрофильного акрила (Aqua, Hanita), в 17 глазах – ИОЛ из гидрофобного акрила (Аcrysof Natural, Миол-2).
Дислокация комплекса «ИОЛ – капсульный мешок» произошла через 1-8 лет, составив в среднем 6±0,5 года. Субъективно все пациенты отмечали в течение 1-2 лет, предшествующие дислокации, постепенное снижение остроты зрения.
Структура степеней тяжести дислокации комплекса «ИОЛ – капсульный мешок» выглядела следующим образом.
2-я степень – 11 глаз (31%). Биомикроскопически в просвете зрачка либо ниже его визуализировался край ИОЛ с гаптическим элементом, заключенный в капсульном мешке. Последний выглядел фиброзно-измененным, с оторванными волокнами цинновой связки (рис. 1). НКОЗ составила от 0,1 до 0,5, в среднем 0,3. Уровень внутриглазного давления (ВГД) во всех глазах оставался в пределах 23 мм рт.ст. Пациенты предъявляли жалобы на двоение изображения, снижение остроты зрения, улучшение остроты зрения при изменении положения головы.
3-я степень дислокации комплекса «ИОЛ – капсульный мешок» имела место в 16 глазах (46%). При биомикроскопии во всех глазах определялась дислокация комплекса в передние слои стекловидного тела. Лишь при медикаментозном мидриазе в просвете зрачка визуализировался небольшой край гаптического элемента ИОЛ либо внутрикапсульное кольцо (рис. 2). В 3 глазах сформировалась неосложненная грыжа стекловидного тела. НКОЗ составила в среднем 0,05; но с афакичной коррекцией (от +7 до +11) она достигала 0,5-0,7. Уровень ВГД составил от 15 до 26 мм рт.ст. Пациенты отмечали значительное снижение остроты зрения.
4-я степень дислокации выявлена в 8 глазах (23%). Это выражалось полным смещением комплекса «ИОЛ – капсульный мешок» в глубокие слои стекловидного тела, визуализирующимся при офтальмоскопии и ультразвуковом сканировании в 3 глазах, в 5 глазах – на поверхности сетчатки в области заднего полюса. Во всех этих глазах в области зрачка сформировалась неосложненная грыжа стекловидного тела. В 6 глазах уровень ВГД составил 22-23 мм рт.ст., в 2 глазах – 27 мм рт.ст. У всех пациентов отмечались крайне низкие зрительные функции. НКОЗ составила 0,02-0,05.
Нами не было выявлено взаимосвязи степеней тяжести дислокаций комплекса от той или иной модели ИОЛ.
Во всех 35 глазах имелись показания к хирургическому вмешательству. Его тактика и объем определялись степенью дислокации комплекса. Так, в 27 глазах со 2-й и 3-й степенями были выполнены удаление дислоцированного комплекса через корнеосклеральный разрез, передняя витрэктомия для устранения грыжи стекловидного тела, имплантация иридо-витреальной модели ИОЛ РСП-3. В 8 глазах с 4-й степенью дислокации комплекса, ввиду его смещения в витреальную полость, удаление дислоцированного комплекса выполнялось с помощью эндовитреального вмешательства 25G с последующей имплантацией ИОЛ РСП-3.
Все вмешательства проведены запланировано, без осложнений.
Таким образом, в 21% глаз из общей совокупности глаз со спонтанной дислокацией комплекса «ИОЛ – капсульный мешок» она произошла в глазах с исходно оптимальными условиями для выполнения ФЭ. Сроки развития дислокации были сравнительно непродолжительными, в среднем через 6 лет после ФЭ, хотя степени дислокации оказались клинически значимыми: от 2-й до 4-й. Это создавало угрозу серьезных осложнений с необратимым ухудшением зрения.
Учитывая отсутствие исходных факторов риска дислокации комплекса «ИОЛ – капсульный мешок» у данных 35 пациентов, мы можем лишь предполагать, что, возможно, у них имелась индивидуальная склонность к более интенсивной биодеструкции цинновой связки. Она могла быть обусловлена индивидуальными морфо-биохимическими особенностями соединительной ткани, формирующей волокна цинновой связки. Возможно, что выполнение ФЭ, являясь стресс-реакцией для данных глаз, способствовало их интенсивной деструкции, приведя в сравнительно короткие сроки к спонтанной дислокации комплекса «ИОЛ – капсульный мешок».
Ввиду этого, считаем, что необходимо более углубленно изучать клинические варианты скорости биологической деструкции волокон цинновой связки у пациентов со старческой катарактой. Это может иметь практическое значение, так как позволит заблаговременно формировать группу повышенного риска спонтанной дислокации комплекса «ИОЛ – капсульный мешок» после ФЭ.
Выводы
1. За период 2010-2018 гг. выявлено 168 случаев дислокации комплекса «ИОЛ – капсульный мешок» после ФЭ, выполненных в нашей клинике. Большинство из них (79%) были обусловлены явными причинами (контузии глаз, наличие ПЭС, сопутствующей глаукомы, миопии высокой степени).
2. В 35 глазах (20,8%) дислокации комплекса «ИОЛ – капсульный мешок» 2-4 степеней произошли без наличия явных исходных факторов риска в сроки от 1 до 8 лет.
3. Необходимо углубленно изучать индивидуальные особенности биодеструкции цинновой связки у пациентов со старческой катарактой для выяснения причин подобных дислокаций комплекса «ИОЛ – капсульный мешок» после ФЭ. Это поможет заблаговременно более эффективно формировать группы повышенного риска для избежания подобного осложнения после плановой экстракции катаракты.
