Частота и структура патологии макулярной зоны у пациентов, ошибочно направленных на хирургическое лечение по поводу возрастной катаракты

    Актуальность

    Макулярная патология является одной из распространенных причин необратимого снижения зрения [5]. Ее этиология весьма разнообразна, но исходы однотипны – необратимое снижение центрального зрения. Но нюанс в том, насколько внимательно осматривают офтальмологи макулярную зону, выявляя патологию. Не секрет, что порой при снижении зрения выставляется диагноз «возрастная катаракта» и пациент направляется на хирургическое лечение [1, 4, 6]. В своей практике мы периодически сталкиваемся с подобными ситуациями. Мы уже неоднократно публиковали свои исследования, посвященные ошибочному выставлению диагноза катаракта и негативным последствиям этого как для пациента, так и для врача [2, 3].

    В данном исследовании мы решили отдельно выделить наиболее трудно диагностируемую патологию макулярной зоны.

    Цель

    Изучение частоты патологии макулярной зоны у пациентов с ошибочно выставленным диагнозом «катаракта»; выявление основных причин диагностических ошибок.

    Материал и методы

    Среди всех поступивших пациентов на хирургию катаракты методом сплошной выборки были отобраны все случаи необоснованно выставленного диагноза возрастной катаракты (2011-2012 гг.). Их число составило 1390 глаз. Из них, число глаз с макулярной патологией, являющейся истинной причиной снижения зрения, составило 1009, т.е. 72,9% всех случаев ошибочного диагноза «катаракта».

    Все выявленные случаи патологии макулярной зоны мы подразделили по этиологическому признаку, провели анализ основных причин выставления неправильного диагноза. При этом мы использовали те методы офтальмологического исследования, которые доступны амбулаторным окулистам (биомикроскопия переднего и заднего отрезков глаза – щелевые лампы «Opton» (Германия), XCEL 250 (Италия); обратная и прямая офтальмоскопия (налобный и прямой офтальмоскопы HEINE (Германия); биомикроскопия макулярной зоны с помощью бесконтактных асферичных линз 60 и 90 дптр (США)). Части пациентов была выполнена оптическая когерентная томография макулярной зоны («Stratus 3000», Carl Zeiss, Германия).

    Результаты и обсуждение

    Подавляющая часть глаз была представлена возрастной макулярной дегенерацией (ВМД) – 736 глаз (72,9%). Во всех случаях наличия ВМД оптическое состояние хрусталика вполне позволяло выполнять углубленную офтальмоскопию макулярной зоны (начальные помутнения кортикальных слоев в 190 глазах) Хотя в 546 глазах имела место незрелая катаракта, но все же было возможно осматривать макулу с помощью бесконтактных линз в 60 или 90 Д. Выявлялись участки массивных геморрагий в макуле, неоваскулярная мембрана с массивной экссудацией, обширные участки субретинального фиброза и дефекты пигментного эпителия, крупные глыбки пигмента.

    В 455 глазах имела место дисциформная форма ВМД (61,8%). Острота зрения была достаточно снижена: от 0,02 до 0,4. В 236 глазах с помощью бесконтактной линзы 60 Д определялось наличие четко очерченной куполообразной приподнятости сетчатки от ½ до 2 ДР, что свидетельствовало об отслойке пигментного эпителия. В 219 глазах выявлялся округлый вал приподнятой сетчатки с нечеткими контурами с наличием прозрачной или мутноватой жидкости под ним (признаки отслойки нейроэпителия). В 114 глазах были обнаружены мягкие друзы, отложения твердых экссудатов бело-желтого цвета в макуле, отек, ретинальные геморрагии (т.е. косвенные признаки субретинальной неоваскулярной мембраны). Более чем у половины пациентов с дисциформной формой ВМД, ее наличие удалось идентифицировать с помощью углубленной офтальмоскопии (313 глаз – 68,8%). Лишь в 142 глазах с офтальмоскопической визуализацией отека макулы неясного генеза пришлось дополнительно выполнять ОКТ, чему вполне позволило оптическое состояние хрусталиков (наличие плоской отслойки нейроэпителия – косвенный признак скрытой субретинальной неоваскулярной мембраны). Но, даже без дополнительных методов, амбулаторных окулистов должны были насторожить в плане макулярной патологии характерные жалобы пациентов (появление метаморфопсий на фоне снижения зрения). Основной диагностической ошибкой явилось отсутствие адекватной оценки явного несоответствия между наличием лишь начальных помутнений хрусталика и достаточно низкой остротой зрения.

    Предисциформная форма ВМД имела место в 281 глазу (38,2%). Острота зрения составила от 0,2 до 0,6. В макулярной зоне визуально определялось наличие твердых и мягких друз, дефектов пигментного эпителия, отложений глыбок пигмента в центральных отделах глазного дна.

    В 101 глазу с дегенеративной миопией (10%) были выявлены следующие изменения: «сухая» центральная хориоретинальная дистрофия – наличие обширных дистрофических очагов, «лаковых» трещин, зон перераспределения пигмента и дефектов пигментного эпителия (89 глаз – 88,1%). В 8 глазах удалось обнаружить признаки сформированной субретинальной неоваскулярной мембраны (с линзой 90 Д) – отек сетчатки, окруженный мелкими геморрагиями и твердыми экссудатами). В 4 глазах определялся субретинальный макулярный фиброз (проминирующее серое образование). Все эти изменения сочетались с обширными миопическими стафиломами от 1,5 до 3 ДР , бледностью и декапилляризацией ДЗН.

    В 85 глазах были выявлены идиопатические макулярные разрывы (8,4%), в 51 глазу – эпиретинальный фиброз макулярной области (5,1%). Обе эти подгруппы были представлены, преимущественно, женщинами в возрасте 60-75 лет. У подавляющего их большинства (около 95%) имелась системная сосудистая патология.

    В 36 глазах была выявлена: посттромботическая ретинопатия, поссттравматическая и поствоспалительная центральная хориоретинальная. В данных случаях ошибками окулистов являлось пренебрежение данными анамнеза (перенесенный ранее тромбоз ретинальных вен, заболевания, травмы глаза, наличие артериальной гипертонии с высоким систолическим АД).

    В 76,6% глаз с выявленной патологией макулярной зоны было вполне возможно проведение ее детальной офтальмоскопии техническими средствами, доступными для амбулаторных окулистов (прямая офтальмоскопия или бесконтактные линзы 60 и 90 Д). Причем, при затруднении в идентификации изменений в макуле, нами беспрепятственно была проведена оптическая когерентная томография сетчатки. Лишь в 23,4% подробной визуализации структур макулы препятствовало наличие выраженной заднекапсулярной, либо ядерной катаракты.

    Заключение

    Таким образом, частота наличия патологии макулярной зоны в структуре пациентов с ошибочно выставленным диагнозом катаракта, направленным на операцию оказалась высокой и составила 72,9%.

    Основной причиной некорректно выставленного диагноза «катаракта» при наличии патологии макулярной зоны явилось пренебрежение явным несоответствием между низкими показателями визометрии и достаточно сохранным оптическим состоянием хрусталика. Необходимо более критически оценивать роль хрусталика в снижении остроты зрения, внимательнее оценивать вероятность возможную роль перенесенной патологии глаза.

    Для адекватного осмотра макулярной зоны участковым окулистам следует активнее использовать биомикроскопию с бесконтактными асферичными линзами 60 или 90 диоптрий, либо с линзой Груби, осмотр в бескрасном цвете. Особо тщательно следует ее осматривать у пациентов пожилого возраста. Необходимо более тщательно оценивать состояние хрусталика при осмотре его в щелевой лампе. Обращать внимание на наличие у пациента в анамнезе соматических заболеваний, травм, перенесенных операций. Использование данных несложных рекомендаций позволит в большинстве случаев избежать тяжелых диагностических ошибок.