Частота интраоперационной выявляемости подвывиха хрусталика 1 степени у пациентов с возрастной катарактой на фоне инволюционных системных изменений соединительной ткани

    Актуальность

    В настоящее время к хирургии катаракты предъявляются высокие требования: достижение высоких зрительных функций, сохранение полученного результата в течение длительного времени, минимальный процент осложнений либо их отсутствие. Все более распространенной является имплантация торических, бифокальных, мультифокальных, мультифокально-торических моделей ИОЛ. Они требуют четкого и определенного стабильного анатомического положения, что, в свою очередь, напрямую зависит от состояния связочного аппарата хрусталика [4, 11-13, 16, 20, 21].

    Но, в ряде случаев, интраоперационно, в связи с выявленным подвывихом хрусталика хирург вынужден менять план операции и имплантировать монофокальную модель ИОЛ вместо запланированной мультифокальной или торической модели ИОЛ [2, 6]. Из-завысокой частоты субклинических подвывихов нативного хрусталика, не выявляемых даже при углубленном офтальмологическом осмотре и обнаруживаемых лишь в условиях операционной, в последнее время хирурги стали уделять пристальное внимание предоперационной оценке состояния зонулярной поддержки [3, 9].

    Известен факт о том, что к ослаблению зонулярной поддержки приводит целый ряд офтальмологической патологии (псевдоэксфолиативный синдром, миопия высокой степени, глаукома, пигментный ретинит и т.д.) [7, 14].

    Волокна цинновой связки сформированы из гликопротеида неколлагенового происхождения. С помощью биохимических связей O и N он связан с олигосахаридами. Фибриллы цинновой связки морфологически относятся к фибриллинам. По своей морфологической природе они аналогичны микрофибриллярному компоненту эластической ткани [5].

    Но фибриллин является универсальной матрицей, которая служит основой эластических волокон не только цинновой связки, но и для связочно-костно-мышечного аппарата, а также для сосудистой стенки вен и артерий [14]. С возрастом происходят инволюционные дистрофические изменения фибриллина, причем их интенсивность неодинакова у различных индивидов [1].

    Отмечено, что у части лиц пожилого возраста системные инволюционные изменения соединительной ткани формируются более интенсивно. Клинически это может проявляться дегенеративными деформациями позвоночника в виде сколиоза. Его распространенность среди лиц пожилого возраста широко варьирует от 6 до 68% [14, 15, 17]. Другой распространенной системной инволюционной патологией соединительной ткани является варикозная болезнь вен нижних конечностей – до 25% случаев [16, 17]. Нередко она осложняется формированием хронической венозной недостаточности.

    Поскольку данные нозологические разновидности системной инволюционной патологии соединительной ткани связаны с дегенеративными изменениями фибриллина, нам показалось логичным исследовать состояние связочного аппарата хрусталика у пациентов с данной патологией [8, 10].

    Ранее нами были выявлены определенные закономерности субклинического ослабления зонулярной поддержки у пациентов с сочетанием возрастной катаракты с подобными клиническими разновидностями инволюционных изменений соединительной ткани [7, 9].

    Цель

    Изучение частоты интраоперационного выявления подвывиха хрусталика 1-й степени при факоэмульсификации возрастной катаракты у пациентов с системной инволюционной патологией соединительной ткани, не определяемого при предоперационном осмотре.

    Материал и методы

    Поскольку значительную часть системной инволюционной патологии соединительной ткани занимают дегенеративная кифосколиотическая деформация позвоночника и варикозная болезнь вен нижних конечностей с развитием хронической венозной недостаточности, данные нозологические разновидности и были выбраны нами [18, 19].

    Соответственно, отбор пациентов в основную группу был произведен по следующим критериям:

    - наличие возрастной катаракты на фоне сопутствующего дегенеративного кифосколиоза либо варикозной болезни вен нижних конечностей;

    - отсутствие биомикроскопических признаков подвывиха хрусталика.

    Системная патология соединительной ткани выявлялась интернистами. Так, хроническая варикозная недостаточность вен нижних конечностей верифицировалась ими на основании международной классификации и хронических заболеваний вен нижних конечностей, предусматривающей следующие ее стадии (система СЕАР) [21]:

    Стадия 0. Отсутствие симптомов болезни вен при осмотре и пальпации.

    Стадия 1. Телеангиэктазии или ретикулярные вены.

    Стадия 2. Варикозно-расширенные вены.

    Стадия 3. Отек.

    Стадия 4. Кожные изменения, обусловленные заболеванием вен (пигментация, венозная экзема, липодерматосклероз).

    Стадия 5. Кожные изменения, указанные выше, и зажившая язва.

    Стадия 6. Кожные изменения, указанные выше, и активная язва.

    При выявлении дегенеративного кифосколиоза использовалась клинико-рентгенологическая классификация В.Д. Чаклина (1973), выделяющая четыре степени деформации:

    I степень – угол сколиоза составляет до 10 градусов – незначительное искривление позвоночника во фронтальной плоскости, исчезающее в положении лежа, асимметрия лопаток и надплечий при грудном и талии при поясничном сколиозе, асимметрия мышц в области дуги искривления;

    II степень – угол от 11 до 30 градусов – искривление не исчезает полностью в положении лежа, небольшая компенсаторная дуга и небольшой реберный горб;

    III степень – угол от 31 до 60 градусов – наличие компенсаторной дуги, деформация грудной клетки, большой реберный горб, отклонение туловища в сторону основной дуги искривления;

    IV степень – угол свыше 60 градусов – тяжелый фиксированный кифосколиоз, значительная деформация скелета, нарушение функций сердца и легких.

    Критерии исключения из исследования – наличие сопутствующей глазной патологии (глаукома, дегенеративная миопия, псевдоэксфолиативный синдром); травмы глаза в анамнезе; системная декомпенсированная патология (сахарный диабет, артериальная гипертензия, сосудистые расстройства), помимо патологии соединительной ткани.

    Исходя из указанных критериев была сформирована основная группа, в которую вошли 70 пациентов (70 глаз). Их возраст варьировал от 57 до 82 лет. Среди них было 33 мужчины, 37 женщин. Во всех глазах имелись ядерно-кортикальные помутнения хрусталика 2-3 степеней оптической плотности (L. Buratto, 1999). Показатель ПЗО глаз варьировал от 21,36 до 25,08 мм, в среднем 23,23 мм.

    Соответственно, обеим разновидностям системной патологии соединительной ткани были сформированы две подгруппы основной группы, сопоставимые по возрасту, полу и степени помутнения хрусталика.

    1-ю подгруппу составили 35 пациентов с фоновой дегенеративной кифосколиотической деформацией. Среди них у 21 пациента имела место II степень, у 14 чел. – III степень сколиоза. В 14 глазах имели место ядерно-кортикальные помутнения хрусталика 2-й степени оптической плотности, в 21 глазу – 3-й степени оптической плотности.

    2-ю подгруппу основной группы составили 38 пациентов с варикозной болезнью нижних конечностей. Среди них у 10 чел. имела место 2-я стадия, у 17 чел. – 3-я стадия, у 11 чел. – 4-я стадия заболевания. В 16 глазах отмечались 2-я степень оптической плотности ядерно-кортикальных помутнений, в 22 глазах – 3-я степень.

    В группу контроля были отобраны 60 пациентов без инволюционной патологии соединительной ткани, сопоставимого возраста и пола, степени помутнения хрусталика.

    Всей совокупности пациентов перед ФЭ проводилась оценка равномерности глубины передней камеры при биомикроскопии в сравнении с парным глазом, выяснялось наличие иридо- и факодонеза. С помощью УЗ-метода А-сканирования определялась глубина передней камеры в центральной зоне. Затем интраоперационно оценивалось состояние и функция цинновой связки.

    Критериями скрытого подвывиха хрусталика 1 степени являлись наличие смещения хрусталика при выполнении переднего капсулорексиса; наличие и интенсивность «хрусталиковой пыли» при оценке ретрокапсулярного интерфейса.

    Статистическая обработка полученных данных выполнялась с использованием программы IBM SPSS Statistics 20. Качественные признаки сравнивались с использованием точного двустороннего критерия Фишера. Количественные показатели сравнивались с использованием t-критерия Стьюдента. Критический уровень значимости равен 0,05.

    Результаты и обсуждение

    В группе контроля глубина передней камеры при биомикроскопии, в сравнении с парным глазом, была симметричной; иридо и факодонеза не было выявлено ни в одном случае. Методом А-сканирования глубина передней камеры варьировала от 2,5 до 3,3 мм, в среднем 3,0±0,2 мм. Интраоперационно в 3 глазах (4%) определялось наличие локальных дефектов связочного аппарата хрусталика протяженностью до 1-2 квадрантов условного циферблата. Они визуализировались в виде мельчайших хрусталиковых масс, имевших вид мелких частиц, располагавшихся на передней гиалоидной мембране, за задней капсулой хрусталика. Но ни в одном случае не было выявлено случаев подвывиха хрусталика.

    В 1-й подгруппе основной группы биомикроскопически симметричность глубины передней камеры, в сравнении с парным глазом, отмечалась в 30 глазах (86%). В 5 глазах имелась их асимметрия (14%), хотя при этом отсутствовал иридо- и факодонез. По данным А- сканирования глубина передней камеры составила от 2,4 до 3,61 мм, в среднем 2,8±0,5 мм. Интраоперационно в 8 глазах (23%) мы столкнулись с трудностями выполнения переднего капсулорексиса в виде смещения хрусталика вслед за тракционным движением пинцета при формировании направляющего лоскута переднего капсулорексиса. При этом отмечалось появление «хрусталиковой пыли» за задней капсулой хрусталика. Это объективно свидетельствовало о наличии локальных дефектов цинновой связки, через которые мельчайшие хрусталиковые частицы с током ирригационных потоков попадали в ретрокапсулярное пространство.

    Во 2-й основной группе асимметрия глубины передней камеры биомикроскопически в сравнении с парным глазом выявлена в 4 глазах (11%). При А-сканировании глубина передней камеры составила от 2,8 до 3,7 мм, в среднем 3,1±0,3 мм. Интраоперационно в 7 глазах (18%) определялись локальные дефекты связочного аппарата протяженностью 1-2 часовых квадрантов условного циферблата. Они были выявлены при выполнении переднего капсулорексиса ввиду значительной ротации хрусталика. Ее степень примерно была аналогична таковой в 1-й подгруппе. В данных глазах отмечалось также наличие «хрусталиковой пыли» в ретрокапсулярном пространстве. Ввиду малого количества глаз нами не было обнаружено статистически значимой зависимости между выраженностью изменений цинновой связки и стадиями заболеваний.

    Таким образом, проведенное исследование показало, что у пациентов с возрастной катарактой при сопутствующем дегенеративном кифосколиозе и варикозной болезни вен нижних конечностей при предоперационной биомикроскопии выявлялась асимметрия глубины передней камеры по сравнению с парным глазом: 14 и 11% соответственно, в группе контроля асимметрии выявлено не было. Но при этом интраоперационно в 8 глазах 1-й подгруппы и в 7 глазах 2-й подгруппы основной группы были выявлены локальные дефекты цинновой связки в 1-2 часовых квадрантах условного циферблата. Они имели место в 23 и 18% глаз обеих подгрупп соответственно, что статистически значимо выше группы контроля, разница статистически достоверна (р≤0,05).

     Это вызывало технические трудности выполнения переднего капсулорексиса (23 и 18% соответственно) и свидетельствовало о наличии скрытого подвывиха хрусталика 1 степени. Но, несмотря на это, во всех случаях были имплантированы заднекамерные монофокальные модели ИОЛ.

    Не выявлено разницы в частоте встречаемости подвывиха хрусталика 1 степени между подгруппами основной группы (23 и 18% глаз, р≥0,05).

    Предоперационное выявление подвывиха хрусталика 1 степени в основной группе было затруднительным вследствие незначительных клинических проявлений, поэтому подвывих хрусталика диагностировали лишь интраоперационно.

    Выводы

    1. Наличие скрытого подвывиха хрусталика, не диагностированное на предоперационном этапе и выявленное лишь интраоперационно, имело место в 23% глаз пациентов с сочетанием возрастной катаракты с сопутствующим дегенеративным кифосколиозом, и в 18% глаз пациентов с варикозной болезнью нижних конечностей. Это статистически значимо выше группы контроля (4%), р≤0,05.

    2. Повышенная частота скрытого подвывиха хрусталика у пациентов с возрастной катарактой на фоне данных нозологических системных инволюционных изменений соединительной ткани имеет прогностическое значение, поскольку должна браться во внимание хирургом при планировании имплантации отдельных моделей ИОЛ, отличающихся высокими требованиями к строго заданному анатомическому положению (торические, мультифокальные).