Рис. 1. Спонтанная дислокация комплекса «ИОЛ – капсульный мешок» 1-й степени
Fig. 1. 1st degree spontaneous dislocation of intraocular lens – capsular bag complex
Рис. 2. Спонтанная дислокация комплекса «ИОЛ – капсульный мешок» 2-й степени
Fig. 2. 2nd degree spontaneous dislocation of intraocular lens – capsular bag complex
В связи с возрастающими объемами факоэмульсификации (ФЭ) с внутрикапсульной имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ) все большее внимание хирургов привлекает исходное состояние зонулярной поддержки нативного хрусталика. Ведь имплантируемая в капсульный мешок ИОЛ лишь в условиях прочности цинновой связки способна удерживаться в необходимом анатомическом положении в течение периода жизни пациента. Формируемая в послеоперационном периоде единая анатомическая структура в виде комплекса «ИОЛ – капсульный мешок» (КИКМ) нередко может содержать в своем составе и имплантированное внутрикапсульное кольцо [3–6].
Как показывает клиническая практика, после выполнения стандартной ФЭ с течением времени может происходить так называемая спонтанная дислокация КИКМ. Она создает негативные последствия в виде снижения остроты зрения, риска развития интраокулярных осложнений [7–9].
В последнее время данные о дислокациях КИКМ стали появляться все чаще, хотя сведения об их частоте весьма неоднородны [10–20].
Кроме того, отсутствуют четкие и доступные для клинициста критерии оценки степеней тяжести данного состояния [21, 22].
Это затрудняет как оценку возможных последствий дислокации КИКМ, так и выбор оптимальной тактики хирургии при выявлении ее различных вариантов.
Исследуемая нами ранее частота дислокаций КИКМ у пациентов, прооперированных в нашей клинике в период 2006–2010 гг., составила 0,18% [8, 23].
К настоящему времени в связи с оптимизацией технологии ФЭ (уменьшение роговичных доступов до 2,0–2,2 мм, усовершенствование картриджной доставки ИОЛ, появление новых моделей факоэмульсификаторов) мы сочли целесообразным вновь исследовать частоту дислокаций КИКМ. При этом мы попытались систематизировать степень его тяжести, что необходимо для более ранней диагностики и выбора наиболее адекватного метода коррекции.
Цель
Исследовать частоту развития спонтанной дислокации КИКМ в различные сроки после выполнения ФЭ возрастной катаракты, на основе объективных критериев разработать клиническую классификацию градаций ее степеней тяжести.
Материал и методы
Проведена сплошная выборка всех случаев дислокации КИКМ, произошедших в нашей клинике в различные сроки после выполнения ФЭ возрастной катаракты за 2010–2018 гг. За данный период в нашем филиале было выполнено 24 231 ФЭ по поводу возрастной катаракты.
Критерии включения пациентов в исследование:
– наличие дислокации КИКМ после ФЭ возрастной катаракты;
– отсутствие травм глаза (как до, так и после ФЭ);
– отсутствие тяжелой соматической и сопутствующей глазной патологии;
– отсутствие интраоперационных осложнений ФЭ;
– неосложненное течение раннего послеоперационного периода ФЭ.
Согласно сформированным критериям были отобраны 63 пациента (63 глаза), т.е. доля спонтанных дислокаций КИКМ нетравматического генеза составила 0,26%, что примерно соответствует нашим предыдущим результатам (0,18%).
Возраст данных пациентов варьировал от 61 до 89 лет, составив в среднем 71,3±11,3 года. Среди них оказались 39 мужчин, 24 женщины.
Согласно историям болезни данных пациентов, исходная структура стадий возрастной катаракты: 37 глаз – незрелая, 21 глаз – зрелая, 5 глаз – перезрелая.
ФЭ во всех глазах выполнялась по стандартной технологии. Использовался факоэмульсификатор Stellaris (Bausch & Lomb, США) в режиме двойного контроля. Операции проводились под местной анестезией и атаралгезией через роговичный тоннель 2,2 мм. После формирования непрерывного переднего капсулорексиса заданного диаметра 5,0–5,5 мм проводились гидродиссекция и гидроделинеация. Ядро хрусталика фрагментировалось по методике «phacochop» в режиме минимального ультразвукового воздействия на ткани глаза. Хрусталиковые массы удалялись с помощью коаксиальной ирригационно-аспирационной системы. Заднекамерная ИОЛ имплантировалась внутрикапсульно путем картриджной доставки (инжектор М-2853, CILITA, Россия; картридж NAVIJECT 2.2-1P, Medicel AG, Швейцария) через роговичный доступ 2,2 мм. Операция завершалась вымыванием вискоэластика из передней камеры и дозированной гидрогерметизацией разрезов роговицы. На заключительном этапе субконъюнктивально вводились 1 мг дексона и 20 мг гентамицина. В 23 глазах перед имплантацией ИОЛ было имплантировано внутрикапсульное кольцо КПВ 2 (ЭТП «Микрохирургия глаза», Россия).
В капсульный мешок были имплантированы следующие модели заднекамерных ИОЛ: Hydro-4-aspheric (Rumex, Великобритания) – 27 глаз; Aqua sense (Rumex, Великобритания) – 19 глаз; Acrysof Natural IQ (Alcon, США) – 8 глаз; Rayner C-flex (Rayner, Великобритания) – 3 глаза; МИОЛ-2 («Репер-НН», Россия) – 3 глаза; MI-60 (Baush & Lomb, США) – 2 глаза; Hydrowieve (Baush & Lomb, США) – 1 глаз.
Все операции прошли запланированно, без осложнений. Ранний послеоперационный период в 18 глазах сопровождался умеренной кератопатией (1–3-и сутки), купированной медикаментозно. Все пациенты были выписаны с некорригированной остротой зрения (НКОЗ) от 0,05 до 1,0, в среднем – 0,48±0,29 и максимально корригированной остротой зрения – в среднем 0,67±0,28.
Нами был проведен ретроспективный анализ возможных причин спонтанной дислокации КИКМ у данных пациентов (по данным историй болезни). Данные их предоперационного обследования подтвердили наличие известных факторов риска данного осложнения: глазного псевдоэксфолиативного синдрома (ПЭС), инволюционного подвывиха хрусталика, осевой миопии высокой степени, пигментного ретинита и др.
Поскольку общепринятых градаций степени тяжести спонтанной дислокации КИКМ до сих пор не разработано, при выполнении данного анализа нами проведена систематизация степени тяжести спонтанной дислокации КИКМ, которая представлена в виде их клинической классификации.
Результаты
Рис. 3. Спонтанная дислокация комплекса «ИОЛ – капсульный мешок» 3-й степени
Fig. 3. 3rd degree spontaneous dislocation of intraocular lens – capsular bag complex
Таблица Частота и степень тяжести дислокации комплекса «интраокулярная линза – капсульный мешок» (КИКМ)
Table Frequency and severity of dislocation of intraocular lens – capsular bag complex
Нами не было выявлено какой-либо закономерности возникновения спонтанной дислокации КИКМ на правом либо левом глазу (у 38 пациентов – на правом, у 25 – на левом).
Большинство пациентов предъявляли жалобы на внезапное существенное снижение зрения без видимых причин, 5 пациентов жаловались на появление «бликов», «ореолов» и «радужности»; 3 пациента – на чувство инородного тела, покалывание в глазу при резком переводе взгляда либо при колебательных движениях головой, а также на изменения остроты зрения при определенных положениях головы.
При биомикроскопии переднего отрезка глаз во всех случаях имели место дислокации КИКМ в виде смещения ИОЛ от своего центрального положения, степень которых широко варьировала.
Ввиду этого при последующей клинической оценке наличия и степени тяжести спонтанной дислокации КИКМ нами были взяты за основу следующие объективные критерии: 1) выраженность дислокации КИКМ от своего правильного анатомического положения при биомикроскопии; 2) значения НКОЗ; 3) уровень внутриглазного давления (ВГД); 4) степень риска интраокулярных осложнений.
Исходя из данных критериев, мы провели условную градацию степеней тяжести наличия спонтанной дислокации КИКМ на исследуемых глазах (табл.). Так, в 6 глазах при биомикроскопии был выявлен лишь легкий факодонез без визуально определяемых признаков смещения КИКМ (рис. 1). Но при этом край ИОЛ не визуализировался даже при медикаментозном мидриазе (5,5–5,0 мм); визуально определялся лишь край переднего капсулорексиса, не доходящий до оптической зоны. Выявлялось увеличение дистанции «край КИКМ – цилиарные отростки» до 2,0 мм при выполнении ультразвуковой биомикроскопии переднего отрезка глаза, что свидетельствовало о смещении КИКМ. Учитывая наиболее трудную выявляемость данного состояния, мы определили его как субклиническую дислокацию КИКМ или 1-ю степень дислокации КИКМ. У всех 6 пациентов за счет асферичности оптики ИОЛ сохранялась высокая острота зрения (0,6––1,0), их зрительные жалобы касались лишь наличия «бликов», «ореолов» и «радужности». Уровень ВГД в данных 6 глазах был в пределах нормы и составлял 17–23 мм рт.ст. Этим пациентам мы рекомендовали динамическое наблюдение каждые 3 мес. (контроль положения КИКМ, уровня ВГД).
В 19 (30%) глазах при обычном диаметре зрачка (3,5 мм) визуализировался край ИОЛ с гаптическим элементом либо с внутрикапсульным кольцом и фиброзно-измененным капсульным мешком в просвете зрачка. Край ИОЛ с гаптическим элементом и фиброзно-измененным капсульным мешком визуально определялись либо в оптической зоне, либо выше или ниже нее на 1,0 мм (рис. 2). В условиях медикаментозного мидриаза (5,5–6,0 мм) в просвете зрачка становилось возможным визуализировать отдельные фрагменты волокон цинновой связки. НКОЗ была существенно снижена и составляла от 0,3 до 0,05. Это было обусловлено дислокацией в оптическую зону края КИКМ. Уровень ВГД в 11 из этих 19 глаз составил 21–26 мм рт.ст. Поскольку дислокация КИКМ в этих 19 глазах создавала высокий риск развития вторичной глаукомы, грыжи стекловидного тела (СТ), тракционной макулопатии, соответственно мы оценили ее как 2-ю степень дислокации КИКМ и отнесли к клинически значимым.
В 21 (33,3%) глазу биомикроскопически при обычном диаметре зрачка край КИКМ не визуализировался из-за его значительного смещения книзу. Его было возможно визуализировать лишь при создании медикаментозного мидриаза не менее 5,5–6,0 мм (рис. 3). В нижнем квадранте появлялся лишь небольшой край гаптического элемента ИОЛ либо внутрикапсульное кольцо. Во всех глазах данной группы КИКМ был значительно смещен книзу, находясь в передних отделах СТ. При этом в 7 глазах сформировалась осложненная грыжа СТ, обусловленная повреждением передней гиалоидной мембраны. Тяжи СТ располагались в области зрачка, выступая на 1,0–1,5 мм в переднюю камеру. В 8 глазах сформировалась неосложненная грыжа СТ (проминенция передних отделов СТ, не выходившая за пределы плоскости зрачка). НКОЗ в данных глазах была резко снижена, составив 0,02–0,05. Но при этом дополнительная афакическая очковая коррекция (от +8,5 до +10 дптр) значительно повышала остроту зрения до 0,6–0,8. Уровень ВГД у данных пациентов составил от 22 до 27 мм рт.ст. Учитывая значительную степень дислокации КИКМ, резкое снижение НКОЗ, пограничные значения уровня ВГД, высокую частоту формирования грыжи СТ, степень дислокации КИКМ в данном 21 глазу была отнесена к 3-й. Учитывая риск дислокации КИКМ в СТ, во всех глазах данной группы мы планировали удалить ИОЛ с ее заменой в ближайшие сроки.
И, наконец, в 17 (27%) глазах в просвете зрачка при его обычном диаметре определялась лишь грыжа СТ: неосложненная – в 10 глазах; осложненная – в 7 глазах. КИКМ оказался значительно дислоцирован: в 9 глазах – в глубокие слои СТ; в 8 глазах он лежал на поверхности сетчатки. Ультразвуковое В-сканирование витреальной полости уточнило локализацию КИКМ: в 3 глазах он был дислоцирован на переднюю поверхность макулярной зоны, в 4 глазах – в зону нижнего экватора глазного дна. Причем в одном глазу с дислокацией КИКМ в зону экватора в этой зоне уже успела сформироваться локальная тракционная отслойка сетчатки. Во всех 17 глазах ввиду резкой дислокации КИКМ показатели НКОЗ имели минимальные значения – от 0,001 до 0,05. Уровень ВГД составил 22–25 мм рт.ст. В 8 глазах сформировался кистозный макулярный отек (по данным оптической когерентной томографии). Дислокацию в этих 17 глазах мы расценили как 4-ю степень тяжести спонтанной дислокации КИКМ.
Проведенный ретроспективный анализ исходного состояния глаз перед выполнением ФЭ по данным медицинской документации выявил, что в 43 глазах исходно имелась ПЭС (2-й степени – 34 глаза; 3-й степени – 9 глаз (по классификации Е.Б. Ерошевской, 1997); в 9 глазах определялся легкий факодонез (свидетельствующий об исходном подвывихе хрусталика 1-й степени).
Обсуждение
Проблема послеоперационной спонтанной дислокации КИКМ становится все более актуальной, что связано с недостаточно углубленной предоперационной оценкой состояния цинновой связки, а также недооценкой значения имеющихся известных факторов риска слабости зонулярной поддержки [8–10]. Результаты проведенного исследования показали, что спонтанная дислокация КИКМ после ФЭ с имплантацией заднекамерной модели ИОЛ нередко встречается в клинической практике, составляя 0,26% (63 глаза за 8 лет).
Наиболее частой вероятной причиной спонтанной дислокации КИКМ могло явиться наличие исходного инволюционного подвывиха хрусталика, имевшего место до выполнения ФЭ, но не оцененного вовремя хирургами по степени возможных последствий. Даже при успешной имплантации ИОЛ его наличие способно постепенно приводить к прогрессированию дефекта цинновой связки с исходом в спонтанную дислокацию КИКМ, которая может произойти в различные сроки послеоперационного периода. Поскольку в большинстве глаз предоперационно имело место наличие сопутствующего ПЭС (43 глаза, 68%), именно это состояние и могло являться основной причиной исходного субклинического ослабления зонулярной поддержки. Хотя следует отметить, что в условиях обычного предоперационного осмотра подвывих хрусталика 1-й степени выявить достаточно сложно [24, 25].
Как показали результаты нашего исследования, исходы дислокации КИКМ оказались достаточно тяжелы и варьировали от легких клинических признаков (25 глаз, 40%) до полной люксации КИКМ в витреальную полость и на поверхность сетчатки (17 глаз, 27%).
Проведенный нами углубленный клинический анализ разнообразных вариантов клинических проявлений спонтанной дислокации КИКМ позволил создать достаточно простую и доступную для клиницистов ее клиническую классификацию.
Критериями наличия и степени тяжести спонтанной дислокации КИКМ, по нашим данным, явились: 1) выраженность дислокации КИКМ от своего правильного анатомического положения при биомикроскопии, 2) показатели НКОЗ, 3) уровень ВГД, 4) степень риска интраокулярных осложнений.
Выводы
1. Частота спонтанной дислокации КИКМ после ФЭ возрастной катаракты за исследуемый 8-летний период составила 0,26% (63 глаза).
2. В исследуемой совокупности глаз с дислокацией КИКМ после ФЭ были представлены разнообразные его клинические проявления – от легкого факодонеза до полного смещения КИКМ в витреальную полость, на поверхность сетчатки. Это сопровождалось различной степенью снижения НКОЗ, изменениями уровня ВГД, различными проявлениями риска интраокулярных осложнений.
3. Нами разработана собственная клиническая классификация степеней тяжести спонтанной дислокации КИКМ, в основу которых были положены 4 основных признака: величина смещения ИОЛ относительно зрачка, состояние НКОЗ, уровень ВГД, степень риска развития тяжелых интраокулярных осложнений. Согласной ей оказалось, что 1-я степень спонтанной дислокации КИКМ обнаружена в 6 глазах, 2-я степень – в 19 глазах, 3-я степень – в 21 глазу, 4-я степень – в 17 глазах.
4. Ретроспективный анализ показал, что у подавляющего большинства пациентов с развитием дислокации КИКМ в различные сроки после ФЭ (68,3%, 43 глаза) исходно имели место: ПЭС 2–3-й степени, 1-я степень инволюционного подвывиха хрусталика.
5. При исходном наличии ПЭС 2–3-й степени, инволюционного подвывиха хрусталика у пациента для профилактики спонтанной дислокации КИКМ мы рекомендуем динамическое послеоперационное наблюдение за положением ИОЛ каждые 6 мес. в течение не менее 5–7 лет и информирование пациента о настороженности, что в случае снижения зрения ему необходимо как можно более раннее обращение к офтальмологу.
