Через призму терапии глаукомы. Сателлитный симпозиум компании «Виатрис»

    6 декабря 2024 года в рамках XXII Конгресса Российского глаукомного общества состоялся симпозиум, посвященный самым популярным антиглаукомным препаратам – аналогам простагландинов. Партнером мероприятия стала компания Виатрис. «Оригинальный латанопрост – наиболее известный и хорошо изученный препарат из группы аналогов простагландинов, интерес к которому не снижается с годами. С появлением латанопроста парадигма лечения глаукомы кардинально изменилась, а количество проводимых антиглаукомных операций в мире резко снизилось, так как препарат позволил эффективно контролировать ВГД всего одной каплей в сутки. Латанопрост является препаратом первой линии для лечения глаукомы» – сказал д.м.н. Алексей Анатольевич Антонов (г. Москва), открывая заседание симпозиума.

    Главная стратегия лечения глаукомы – это снижение внутриглазного давления (ВГД) до безопасного уровня. При впервые выявленной глаукоме в качестве стартового лечения рекомендуется монотерапия (Клинические рекомендации). При этом аналоги простагландинов обладают максимальной гипотензивной активностью среди всех препаратов.

    Латанопрост 0,005 % стал первым препаратом группы простагландинов (название оригинального препарата «Ксалатан»). Препарат был разработан в Швеции в 1996 году (Stjernschantz J et al, 1996). Латанопрост имеет очень низкую тропность к простаноидным рецепторам, отвечающим за воспалительные реакции, и высокую тропность к простаноидным рецепторам, отвечающим за снижение ВГД. Любопытно, что при отправке первых публикаций в некоторые европейские журналы авторы столкнулись с недоверием редакторов, которые поначалу не могли поверить в такую высокую эффективность нового препарата и отсутствие серьёзных побочных реакций, ожидаемых от вещества, традиционно считавшегося провоспалительным (Астахов Ю.С. и др., 2017). Алексей Анатольевич Антонов рассказал о свойствах латанопроста (рис. 1).

    Ксалатан (оригинальный латанопрост 0,005%) обладает более чем 25-летним успешным опытом клинического применения. Он мощно снижает ВГД на 30-35% от исходного уровня (рис.?2). По данным Jean-Fran?ois Rouland et al (2013) снижение ВГД на фоне применения Ксалатана достигает 38%. Ксалатан эффективен не только у пациентов с изначально высоким уровнем офтальмотонуса, но и у пациентов с умерено повышенным ВГД и у пациентов с глаукомой нормального давления (рис. 3). «Подчеркну, что нормотензивная глаукома – такая же болезнь, как и первичная открытоугольная глаукома, но с поправкой на то, что у данных пациентов индивидуальная, более низкая норма ВГД, – пояснил Алексей Анатольевич. – При глаукоме нормального давления также требуется максимальное снижение офтальмотонуса».

    Аналоги простагландинов эффективно уменьшают суточные колебания внутриглазного давления. На приеме врач видит всего одно значение ВГД, чаще всего измеренное методом пневмотонометрии. Чем старше пациент и чем более тяжелое течение болезни, тем выше вероятность того, что этот показатель может быть занижен. Кроме того, по одному измерению ВГД невозможно прогнозировать уровень ВГД ночью, утром, вечером, в положении лежа или в стрессовой ситуации. Ксалатан – это тот препарат, который позволяет сделать суточные колебания ВГД минимальными.

    Ксалатан обладает двойным механизмом действия: он воздействует не только на привычный увеосклеральный путь оттока, но и на увеолимфатический отток. Дополнительное снижение ВГД за счет увеолимфатического пути может достигать 2-3 мм рт. ст. В запущенных, тяжелых случаях именно увеолимфатический путь способен взять на себя основную роль для оттока внутриглазной жидкости (Шмырева В.Ф.). Кроме того, недавние исследования показали, что латанопрост также влияет на сократимость клеток трабекулярной сети и Шлеммова канала, что способствует усилению трабекулярного оттока.

    Латанопрост оказывает нейропротекторное действие: в эксперименте, проведенном Zheng J et al (2011), он значительно увеличивал жизнеспособность ганглиозных клеток сетчатки по сравнению с контролем. Zheng J с соавт. также показали, что латанопрост стимулирует рост нейритов; его эффект схож с действием цилиарного нейротрофического фактора. В тройном слепом рандомизированном плацебо контролируемом мультицентровом исследовании UKGTS было доказано достоверное замедление потери поля зрения на фоне лечения Ксалатаном (David F Garway-Heath et al, 2015).

    Низкой концентрации латанопроста достаточно для достижения терапевтического эффекта. Это обуславливает благоприятный профиль безопасности Ксалатана и низкую частоту как системных, так и местных побочных эффектов. Значимое снижение ВГД отмечается уже через 2 часа после закапывания и сохраняется в течение 24 часов. Такая длительность эффекта может быть объяснена, в частности, высокой липофильностью лекарства и последующим накоплением в роговице активной деэтерифицированной формы препарата. Режим дозирования один раз в сутки не только повышает безопасность препарата, но и увеличивает комплайенс. Ксалатан отличается лучшей приверженностью лечению по сравнению с другими антиглаукомными препаратами. Приверженность терапии усиливает ее эффективность и помогает сохранить зрительные функции.

    Дженерики Ксалатана обеспечили определенный вклад в «популяризацию» латанопроста, но в клинических исследованиях по латанопросту почти всегда используется оригинальный Ксалатан. Именно его выбирают в качестве эталона для сравнения благодаря хорошо изученному и подтверждённому практикой эффекту. Дженерики могут отличаться от оригинального препарата по составу буферов и консервантов, уровню рН, вязкости и осмолярности раствора; это может существенно влиять на биодоступность препарата и терапевтическую эффективность лекарственного средства (Астахов Ю.С. и др., 2017).

    Гипотензивную терапию нередко приходится назначать и пациентам после хирургического лечения глаукомы. Елена Владимировна Карлова, д.м.н. (г. Самара) привела несколько клинических примеров, связанных с неработающими антиглаукомными операциями.

    Клинический случай 1. Пациент 1937 г. р. на амбулаторном приеме после фильтрующей антиглаукомной хирургии, проведенной один год назад, с ВГД 31 мм рт. ст. по Маклакову (рис.?4). Елена Владимировна предложила два варианта решения проблемы: направить пациента к хирургу на нидлинг или назначить гипотензивную терапию «здесь и сейчас». «Нидлинг – отличный метод, и этому пациенту он, несомненно, необходим,?– сказала она.?– Но пациенту с амбулаторного приема сложно сразу оказаться у хирурга в операционной. На практике этот процесс может занять месяцы. Кроме того, пациент должен понимать смысл вмешательства и быть на него согласным. Поэтому в данном случае является оправданным назначение гипотензивных капель. Понятно, что монотерапии этому пациенту будет недостаточно, но у нас есть сильная фиксированная комбинация, которая закапывается всего один раз в сутки. Ксалаком способствует снижению ВГД и обеспечивает суточный контроль офтальмотонуса (рис. 5). Применение 1 раз в сутки может быть комфортно как для пожилых, так и для более молодых активных пациентов. Отмечу также флаконы для Ксалатана и Ксалакома, ведь одной из причин неудовлетворенности пациентов каплями является тугой флакон. Стоит отметить, что флакон Ксалатана и Ксалакома изготовлен из гибкого легкосжимаемого пластика, а уплощенная форма флакона обеспечивает удобство его расположения в руке при закапывании». На фоне применения Ксалакома ВГД у данного пациента снизилось до 18 мм рт. ст. Суточная тонометрия подтвердила отсутствие выраженных колебаний офтальмотонуса.

    Клинический случай 2. Пациент 1968 г. р. на амбулаторном приеме после факоэмульсификации катаракты с одномоментной трабекулотомией, выполненной ab interno один год назад, с ВГД 29 мм рт. ст. по Маклакову на почти единственном глазу на фоне применения дорзоламида 2 раза в день (рис. 6). «Вопрос тот же, – сказала Елена Владимировна. – Направить пациента на синустрабекулэктомию или изменить гипотензивную терапию? Взвесив все риски хирургического лечения, было принято решение заменить дорзоламид на Ксалаком. Мы хотели, чтобы пациент закапывал капли не два раза, а один. Ксалаком обеспечил снижение ВГД до 17 мм рт ст».

    «В своей практике я редко встречала пациентов с глаукомой, у которых одна антиглаукомная операция позволила всю жизнь эффективно контролировать давление, – призналась Елена Владимировна. – Большинству больных глаукомой рано или поздно понадобятся гипотензивные капли. Рестарт терапии проводится по тем же правилам, что и старт: максимально удобный режим дозирования, минимальное воздействие на качество жизни пациента, максимальный гипотензивный эффект, контроль ВГД в течение суток, благоприятный профиль безопасности и стабилизация зрительных функций в долгосрочной перспективе. Ксалатан и Ксалаком может отвечать этим требованиям».

    Джамиля Нурийдиновна Ловпаче, к.м.н. (г. Москва) рассказала о том, как менялось мышление врачей-офтальмологов в отношении лечения глаукомы. Вместе с коллегами они провели анкетирование врачей в 2020, а затем в 2024 году. В анонимных опросах приняли участие врачи поликлиник и стационаров, государственных и частных учреждений с разным клиническим опытом и стажем работы. Выяснилось, что еще четыре года назад в 92,2% случаев врачи вели пациентов с первой стадией глаукомы на монотерапии бета-блокаторами, а при развитых стадиях часто использовались «напряженные» схемы, включающие применение 4-5 лекарственных средств. В 2024 году ситуация изменилась, врачи стали считать рациональным вариантом лечения пациентов с начальной стадией глаукомы назначение аналогов простагландинов, а при развитой стадии – назначение фиксированных комбинаций с ограничением до 1-3 флаконов.

    Таким образом, аналоги простагландинов являются препаратами выбора для большинства пациентов с различными формами глаукомы. Аналоги простагландинов обладают максимальным стойким гипотензивным эффектом за счет патогенетически ориентированного влияния на отток внутриглазной жидкости. Они обеспечивают контроль суточных колебаний ВГД, нейропротекторное действие на клетки сетчатки и зрительного нерва и помогают сохранить поле зрения. Это терапия с оптимальным профилем эффективности, безопасности и удобным режимом дозирования.

    Михайлова Татьяна Николаевна, к.м.н., офтальмолог-хирург