Что лучше для лечения пресбиопии: мультифокальные или аккомодирующие линзы?

Что лучше для лечения пресбиопии: мультифокальные или аккомодирующие линзы?

Задача восстановления зрительных функций пациента в катарактальной хирургии представляет собой поистине поиск «Святого Грааля». В последние годы отмечается повышенный интерес хирургов к выполнению рефракционной ленсэктомии пациентам с пресбиопией. Для реализации двух вышеназванных целей были предприняты огромные усилия. Это напрямую связано с внедрением и выходом на широкий офтальмологический рынок постоянно совершенствующихся моделей мультифокальных и аккомодирующих интраокулярных линз.

Обе технологии имеют ограничения, отметил президент ESCRS д-р Пол Розен в своем докладе на дискуссионном форуме по аккомодирующим и мультифокальным линзам, состоявшемся в рамках конгресса Американского общества катарактальных и рефракционных хирургов (ASCRS) 2009 года. «Несмотря на это, ключевыми факторами я считаю информированное согласие пациента и удовлетворение его ожиданий. Оба этих вида линз обеспечивают существенное улучшение зрения, к сожалению, они не идеальны, и мы должны быть уверены, что пациенты полностью информированы обо всех возможных побочных эффектах. Это первоклассная технология и она предполагает высококлассный медицинский сервис».

Оптические феномены или объем аккомодации?

Мультифокальные линзы вне зависимости от дизайна оптики, рефракционного или дифракционного, позволяют достичь хорошего зрения вдаль и при этом читать без помощи очковой коррекции. Д-р Розен подчеркнул, что клиницистам хорошо известны и недостатки данного вида линз. К ним относятся: невысокое зрение на промежуточном расстоянии, снижение контрастной чувствительности и способности к чтению при слабом освещении при использовании дифракционных линз, а также более высокая частота засветок, кругов светорассеяния и других световых феноменов, нарушающих зрение в условиях пониженного освещения, которые являются характерной чертой мультифокальных рефракционных линз. Несмотря на все это, многие офтальмохирургии считают, что данные модели линз являются на современном этапе наиболее оптимальными.

«Мультифокальные линзы обеспечивают великолепное зрение вдаль и вблизи, хорошо переносятся пациентом, их применение сопровождается невысокой частотой развития помутнения задней капсулы (ПЗК). Помимо этого данные ИОЛ имеют высокую эффективность с экономической точки зрения, и их можно сочетать в различных вариантах (технология mix and match) с тем, чтобы удовлетворить запросы конкретного пациента», сказал в своем докладе представитель Азиатско-Тихоокеанской ассоциации катарактальных и рефракционных хирургов (APACRS) доктор Шри Ганеш (г. Джаянагар, Индия). В его исследование вошли более 100 глаз, в которые

имплантированы мультифокальные линзы. Острота зрения (ОЗ) вдаль без коррекции равная 0.66 (20/30) достигнута у более чем 95% пациентов, а острота зрения без коррекции вблизи 0.5 (J2) и более — у 90%. Данный результат соответствует исследованиям FDA, в которых изучались различные модели мультифокальных линз, добавил он.

Аккомодирующие линзы, применяемые не менее часто, чем мультифокальные, характеризуются великолепным зрением вдаль и на промежуточном расстоянии, высокими данными контрастной чувствительности, однако более низкими показателями зрения вблизи и соответственно сниженной способностью к чтению. Ранние исследования аккомодирующих линз также показали, что их функциональный результат менее предсказуем, а в тех случаях, когда аккомодация была достигнута в достаточном объеме, с течением времени нередко она регрессировала. Многие исследователи сомневаются в возможности обеспечения аккомодации искусственного хрусталика путем его сдвига вдоль переднезадней оси. Тем не менее, линзы последнего поколения с оптимизированным дизайном, основанным на новых концепциях аккомодации, показали многообещающие результаты, отметил д-р Розен.

В своем докладе, касающемся аккомодирующих линз, представитель Латиноамериканского общества катарактальных и рефракционных хирургов (LASCRS), Эдуардо Чавес Мондрагон из г. Мехико, представил результаты собственных наблюдений за пациентами с двумя моделями — Crystalens AT45 (Bausch & Lomb) и 1CU (HumanOptics). В отличие от ранее опубликованных исследований он выявил, что их оптика в глазу способна к перемещению кпереди в процессе аккомодации при этом 1.0 м сдвига может теоретически давать 1.8 Д аккомодации. При этом автор доклада поставил вопрос о достаточности такого движения для обеспечения функциональной аккомодации. В клинике он наблюдал достаточную аккомодацию при использовании линз модели 1CU, однако эффект к году после операции нивелировался в результате фиброзных изменений капсульной сумки. Эдуардо Чавес верит в перспективы новой модели аккомодирующей ИОЛ — Crystalens AT50, хотя и признает тот факт, что его собственный опыт использования аккомодирующих линз ограничен.

Д-р Ганеш рассматривает вышесказанное как доказательство того факта, что аккомодирующие линзы не работают. «Я не видел пациента с аккомодирующей линзой, который способен был бы видеть вблизи без коррекции более чем 0.4 (J7). Кроме того, пациенты отмечают дисфотопсии, хотя теоретически данные линзы не могут генерировать подобные побочные эффекты. Линзы очень дороги и мы до конца не понимаем того, как они работают».

Тем не менее, в США, где линзы модели Crystalens разрешены к применению, их продажи практически сравнялись с таковыми модели ReSTOR (Alcon). Обе модели являются наиболее часто используемыми линзами для коррекции пресбиопии, при этом каждая занимает примерно 45% рынка, сказал д-р Эрик Донненфельд (Лонг-Айлэнд, Нью-Йорк, США). Он абсолютно уверен, что линза не смогла бы завоевать такой популярности, если бы она не работала. Первые сообщения американских хирургов с большим опытом имплантации аккомодирующих ИОЛ показал, что новая модель Crystalens HD еще более эффективно обеспечивает зрение вблизи по сравнению с предыдущей версией — AT 50.

В прошлом году в интервью журналу «Евротаймс» Джон Ованесян из Лос-Анджелеса (США) отметил, что получаемые хирургами результаты при использовании линз Crystalens HD соответствуют исследованию, проведенному FDA, и показывают возможность аккомодации в пределах 1.5-2.0 Д. Среди 125 глаз, изученных в исследовании FDA, около 60 имели рефракцию в пределах 0.5 Д от запланированной. При монокулярных тестах этих пациентов 86% видели вдаль 0.66 (20/30) и выше, 80% — 0.9 (20/22) на промежуточном расстоянии и 82% были способны читать текст J2 (0.5). Помимо этого, д-р Ованесян отметил, что «наиболее свежие данные по имплантации более 5000 линз Crystalens HD, собранные независимым регистром DataLink, показали среднюю ОЗ без коррекции вдаль равную 0.62 (20/32), 0.9 (20/22) на промежуточном расстоянии и 0.69 (20/29). По опыту, полученному мной и моими коллегами в США с Crystalens HD, очевидно, что пациенты весьма довольны, и проблема дисфотопсий ничуть не больше, чем у пациентов с обычными монофокальными линзами».

Медленный, но верный рост

Д-р Донненфельд тем не менее отметил, что, несмотря на эти результаты, использование мультифокальных и аккомодирующих линз в США постоянно растет, хотя и медленнее, чем ожидалось ранее. В 2008 году 7.6% из 3 миллионов операций по поводу катаракты были имплантированы указанные линзы. «И этот тренд значительно ниже того, что ожидался нами 5 лет назад. Мы считали, что к 2010 году аккомодирующие и мультифокальные ИОЛ займут около 20% рынка».

По данным д-ра Розена, доля рынка указанных типов линз в Европе еще меньше. Среди почти 4 миллионов ИОЛ, имплантированных в прошлом году, только 75 000 были аккомодирующими или мультифокальными. При этом между самими европейскими странами отмечается существенная вариабельность результатов. Так, в некоторых государствах севера Европы доля таких линз составляет 10%, а в западной Европе варьируется от 5 до 10%. Данная пропорция примерно соответствует количеству лазерных рефракционных вмешательств.

Замедление экономического развития, отмечаемое в последние годы, возможно, также играет роль в замедленном распространении новых линз, подчеркнул д-р Розен. Также, добавил он, имеют значение особенности психологии пациентов, их информированность и вопрос оплаты лечения. Лишь некоторые страны, включая, например, Нидерланды и Бельгию, позволяют хирургам включать стоимость этих линз в стоимость лечения, в то время, как, например, Швейцария и Норвегия оплачивают хирургу повышенные суммы лишь за пред– и послеоперационное обследование данной категории пациентов.

В Европе существенно более распространены мультифокальные линзы. Среди них наибольшее количество имплантируется линз ReSTOR (Alcon), затем следуют линзы AcriLISA (Carl Zeiss Meditec) и ReZoom (AMO). Аккомодирующие линзы занимают намного меньшую долю, хотя с внедрением последней версии Crystalens (Bausch & Lomb), по мнению д-ра Розена, их использование будет несомненно расширяться. «Аккомодирующие линзы — это весьма перспективное направление», добавил он.

Д-р Донненфельд был также весьма оптимистичен относительно будущего роста. «Я полон надежд, что новые технологии позволят повысить удовлетворенность пациентов полученными результатами, что, в свою очередь, приведет к росту использования мультифокальных и аккомодирующих ИОЛ». n

Paul Rosen, MD paul.rosen@nuffieldhealth.com

Sri Ganesh, MD sganesh@blr.vsnl.net.in

Eric Donnenfeld, MD eddoph@aol.com

John Hovanesian, MD DrHovanesian@harvardeye.com

Eduardo Chavez-Mondragon, MD Eduardo.chavez@institutdeoftalmologia.org