Что может скрываться под маской диагноза «возрастная макулярная дегенерация»

    Актуальность

    Возрастная макулярная дегенерация (ВМД) является ведущей причиной слабовидения и слепоты у людей старше 60 лет во всех странах как в развитых европейских и США, так и в Восточной Азии и Австралии [8, 11]. В России заболеваемость ВМД составляет 15 чел. на 1000 населения.

    В последние годы отмечено значительное увеличение частоты ВМД в популяции населения среднего и пожилого возраста. Ее исходами нередко является утрата центрального зрения [2, 8, 14].

    Офтальмологи проявляет вполне закономерную настороженность при выявлении данной патологии. Но порою их бдительность даже чрезмерна. Выяснению состояния макулярной зоны необходимо придавать первостепенное значение. В нашей клинике изучается ряд патологий с вовлечением макулярной зоны [1, 3, 5–7, 9, 10, 12, 13, 15–22].

    Но, наряду с этим, нам нередко приходится сталкиваться с неадекватно выставленным диагнозом ВМД. Ранее мы оценивали различную патологию глазного дна в комплексе, как основную причину снижения зрения у пациентов с направительным диагнозом «возрастная катаракта» [4, 14].

    Учитывая высокую распространенность ВМД, нам показалось целесообразным акцентировать внимание и углубленнее изучить частоту выставления неадекватного диагноза данной патологии.

    Цель

    Оценка истинной причины снижения зрения у пациентов с ошибочно выставленным диагнозом ВМД.

    Материал и методы

    Проведен отбор всех пациентов с направительным диагнозом ВМД за календарный год – 1200 чел. (с января 2015 г. по январь 2016 г., метод сплошной выборки). Пациенты были направлены участковыми окулистами с консультативной целью для уточнения диагноза и определения тактики лечения.

    В направительных диагнозах превалировала дисциформная форма ВМД (70%); предисциформная форма ВМД составила 30% глаз. Такая диспропорция была обусловлена направлением пациентов на интраокулярное введение луцентиса, в то время как «сухие» формы лечатся амбулаторно по месту жительства.

    Офтальмологическое обследование включало: визометрию, биомикроскопию переднего и заднего отрезков глаза, обратную и прямую офтальмоскопию.

    Наличие ВМД подтвердилось при диагностическом обследовании у 910 чел. (910 глаз), т.е. в 75,8% (осмотр макулярной зоны с помощью бесконтактных асферичных линз 60 и 90 Д, в части случаев – оптической когерентной томографии (ОКТ) макулярной зоны). Среди них оказалось 310 мужчин, 600 женщин. Возраст пациентов колебался в пределах от 50 до 82 лет, в среднем 67,5 лет. Все они являлись жителями Дальневосточного федерального округа.

    В 290 глазах (290 чел. – 24,2%) основная причина снижения зрения оказалась иной. Среди них было 202 женщины и 88 мужчин, средний возраст – 68,4 лет (от 52 до 78 лет).

    Проведен углубленный анализ причин диагностических ошибок, сформулированы рекомендации по их профилактике

    Результаты и обсуждение

    В нозологической структуре истинной патологии глаз, приведшей к снижению центрального зрения у этих 290 пациентов были представлены: наличие эпиретинальных мембран при дегенеративной миопии, инволюционном, либо поствоспалительном витреоретинальном синдроме – 106 глаз (36,6%,); начальная и незрелая стадии возрастной катаракты – 98 глаз (33,7%); идиопатические макулярные разрывы 82 глаза (28,3%, из них 4 / 5 – сквозные, 1 / 5 – ламеллярные; посттромботическая макулярный отек – 4 глаза (1,4%).

    Эпиретинальный фиброз проявлялся наличием патологических световых рефлексов при биомикроскопии в области макулы, свидетельствующих о наличии витреоретинальной тракции. (биомикроскопия с помощью бесконтактных линз). ОКТ макулярной зоны во всех случаях подтвердило наличие эпиретинальных мембран в макуле – (36,6% неподтвержденных диагнозов ВМД). Следует справедливо отметить, что на амбулаторном уровне выявить наличие витреоретинальных тракций в макулярной зоне достаточно проблематично, не обладая возможностью ее детальной визуализации. Хотя, в 69 глазах эпиретинальный фиброз был достаточно ярко выражен и его диагностика не представляла особого труда.

    Острота зрения у пациентов с эпиретинальным фиброзом была от 0,04 до 0,6. При незначительной тракции макулярной сетчатки (28 глаз) удалось добились полной оптической коррекции зрения (до 1,0), хотя сохранялись ощущение искажения изображения.

    На наш взгляд, правильную диагностику преретинального глиоза может облегчить целенаправленное и углубленное внимательное изучение жалоб пациента (появление искажений или нечеткости изображения, затруднения при работе вблизи обоими глазами, вследствие изломанности букв). Следует активно использовать вполне доступный и простой диагностический тест Амслера.

    В подгруппе пациентов с возрастной катарактой (98 глаз – 33,7%) ее начальная стадия имела место в 65 глазах, незрелая стадия – в 33. Причина диагностической ошибки у данных пациентов таилась в небрежном осмотре макулы, проводимом к тому же, вероятно, в условиях незначительного мидриаза. Ведь при начальной стадии катаракты наличие лишь умеренного уплотнения ядра (1–2 степени по Буратто) и незначительного помутнения участков передней или задней коры хрусталика не затрудняло углубленный осмотр макулы в условиях достаточного мидриаза (6–8 мм). При этом в одних случаях вполне отчетливо определялись единичные дефекты пигментного эпителия в макуле, не способных привести к значимому снижению зрения; в других случаях вообще не определялось каких-либо изменений, что затем было подтверждено проведением ОКТ макулярной сетчатки.

    При большей оптической плотности ядра (незрелая сенильная катаракта) осмотр макулы затруднен, но вполне возможен При этом отмечено отсутствие значимых изменений в ней.

    Острота зрения в этой подгруппе была вариабельной: от 0,02 при незрелой катаракте до 0,7 при начальной.

    В 82 глазах с невыявленными идиопатическими макулярными разрывами (28,3%) наибольшую сложность для амбулаторных врачей-офтальмологов представило выявление ламеллярных разрывов (17 глаз). Трудность состояла в определении наличия несквозного дефекта в макулярной сетчатке. Следует сказать, что для этого необходима подготовка: обязательно осматривать пациента в условиях полного мидриаза и с проведением теста Ватцке-Аллена. Последний способен выявлять наличие изломанности вертикальной световой линии, проходящей через макулярную зону при выполнении биомикроскопии макулярной зоны узким световым пучком (не более 1 мм). Ламеллярный разрыв выявляется в виде округлой формы дефекта, неяркого розового цвета с нечеткими контурами. Нередко он окружен зоной патологических световых рефлексов за счет витреоретинальной тракции. Острота зрения при этой патологии составляла 0,04–0,5. Полной коррекции мы не добились ни у кого. Наличие ламеллярного разрыва с тракционным компонентом было подтверждено при выполнении ОКТ.

    Полный макулярный разрыв выявляется гораздо легче, поскольку в области фовеа офтальмоскопически определяется ярко-красный округлый дефект с четкими контурами, с вкраплениями желтого цвета на дне (друзы), с серым валиком кистовидного отека по краю разрыва. Степень снижения остроты зрения, как и при ламеллярных разрывах, зависела от локализации дефекта сетчатки. Так, его фовеолярное и парафовеолярное расположение в зонах сопровождалось выраженным снижением остроты зрения, составившей от 0,01 до 0,04.

    В 4 глазах был выявлен посттромботический макулярный отек (1,4%). Визуализировались сосудистые коллатерали, расположенные в области диска зрительного нерва (дополнительные извитые, расширенные венозные сосуды, оптико-цилиарные шунты). При осмотре с бесконтактной линзой 90 Д более четко определялось наличие макулярного отека, единичные интраретинальные геморрагии вокруг ретинальных вен, периферичнее зон окклюзии, и склеротические изменения в виде усиленного светового рефлекса со стенок сосудов. Острота зрения варьировала от 0,4 до 0,03.

    В данных ситуациях ошибками амбулаторных окулистов являлось пренебрежение тщательным сбором анамнеза (перенесенный ранее тромбоз ретинальных вен, наличие гипертонической болезни с высокими цифрами систолического АД).

    Кроме того, пациенты с посттромботической ретинопатией всегда жалуются на внезапную потерю зрения, что в принципе невозможно при формировании ВМД.

    Таким образом, частота неадекватно выставленного диагноза ВМД среди общей совокупности пациентов, направленных с подобным диагнозом в клинику, оказалась значительной – 24,2%. Это свидетельствует о порою небрежном осмотре макулярной зоны.

    Заключение

    Причиной неадекватного обследования макулярной зоны у исследуемой совокупности пациентов является недостаточный уровень технической оснащенности офтальмологических кабинетов поликлиник, недостаток клинического опыта части молодых окулистов, а также пренебрежение стандартами осмотра макулярной зоны.