Что скрывается под маской ССГ? Заболевания роговицы. Сателлитный симпозиум компании «Алкон»

    Мы привыкли диагностировать синдром сухого глаза (ССГ) по жалобам чуть ли не с порога и широко назначать слезозаместители. Однако каждый случай индивидуален.

    Если пациент лечится, а симптомы не проходят, подумайте, а точно ли у пациента синдром сухого глаза?

    Симптомы ССГ неспецифичны и могут маскировать другие болезни.

    В прошлом году компания Алкон запустила образовательный проект, посвящённый дифференциальной диагностике синдрома сухого глаза (ССГ) и схожих по симптоматике заболеваний. В рамках проекта специалисты уже рассказали о том, что проявления, напоминающие ССГ, могут наблюдаться при конъюнктивохалазисе, синдроме гиперрастяжимых век, розацеа, аллергических реакциях, а также как побочное действие некоторых лекарственных препаратов.

    Все материалы доступны на сайте https://www.moiglaza.ru/pro/

    27 мая 2025 года в ходе XXXI Международного офтальмологического конгресса «Белые ночи» им. проф. С.Ю. Астахова состоялся сателлитный симпозиум с циклом лекций, посвященных тонкостям дифференциальной диагностики ССГ. Спикеры рассказали, как отличить ССГ от таких заболеваний, как нейротрофический кератит, рецидивирующие эрозии роговицы, кератит Тайджесона и нитчатый кератит, а также о выборе правильной тактики лечения. К участию в симпозиуме были приглашены ведущие специалисты по заболеваниям глазной поверхности: Владимир Всеволодович Бржеский, д.м.н., профессор (г. Санкт-Петербург), Дмитрий Юрьевич Майчук, д.м.н., профессор (г. Москва), Сергей Юрьевич Голубев, к.м.н. (г. Москва).

    Нейротрофический кератит

    Роговица получает чувствительную иннервацию от тройничного нерва, а трофическую — от симпатической и парасимпатической нервной системы. Эти функции обеспечиваются суббазальным нервным сплетением, расположенным под эпителием роговицы. В нормальных условиях роговичные нервы выделяют нейромедиаторы, способствующие питанию эпителиальных клеток, их пролиферации и дифференцировке. В свою очередь, эпителиальные клетки и кератоциты продуцируют факторы роста нервной ткани (такие как NGF, EGF и др.), поддерживающие жизнеспособность и функционирование нервных волокон.

    Таким образом, работа нервной ткани и эпителия роговицы тесно взаимосвязана: нарушение функции одного из этих компонентов неизбежно приводит к сбоям в работе другого. Нейротрофический кератит — это заболевание, связанное с поражением роговичных нервов, что приводит к нарушению их сенсорной и трофической функций. В результате развивается деструкция эпителия роговицы, что негативно сказывается на состоянии и целостности слёзной плёнки, эпителия и стромы роговицы.

    При этом нарушается способность лимбальных стволовых клеток к делению и миграции в центральную зону роговицы. В центре формируется дефицит гликокаликса, ухудшается распределение слёзной плёнки, развивается эпителиопатия, которая может прогрессировать до изъязвления роговицы.

    Эпителиальный дефект, как правило, локализуется в центральной части роговицы. По его краям располагаются клетки с ослабленной адгезией к базальной мембране, покрытой денатурированными муцинами. Из-за снижения слёзного клиренса эти муцины не удаляются, что усугубляет патологический процесс. (рис. 1).

    Нейротрофические эрозии и язвы очень плохо поддаются лечению, длительно не эпителизируются и углубляются вплоть до перфорации роговицы; при этом вероятность прозрачного приживления трансплантата крайне низка.

    Причины нейротрофической кератопатии разнообразны и могут быть связаны с поражением нервных структур на различных уровнях:

    • На уровне ядер тройничного нерва — любые патологии, нарушающие их функцию.

    • На уровне ствола тройничного нерва и цилиарных нервов — механические травмы, сдавление опухолями, нарушения кровоснабжения и другие повреждающие факторы.

    • На уровне роговицы — герпетический кератит, последствия COVID-19, термические и химические ожоги, офтальмохирургические вмешательства, неправильное использование контактных линз, длительное применение глазных капель (особенно содержащих консерванты) и др.

    • Влияние системных заболеваний — сахарный диабет, дефицит витамина

    A, а также некоторые наследственные патологии, которые могут вызывать периферическую нейропатию и нарушать трофику роговицы.

    По классификации I.A.Mackie (1995) выделяют три стадии нейротрофической кератопатии: стадия 1 (легкая) – изменения эпителия без дефектов, чувствительность роговицы снижена; стадия 2 (средняя) – стойкие эпителиальные дефекты без повреждения стромы, чувствительность роговицы отсутствует; стадия 3 (тяжелая) – вовлечение стромы роговицы, формирование язвы вплоть до перфорации, чувствительность роговицы отсутствует.

    Диагноз нейротрофической кератопатии ставится на основании двух ключевых признаков: симптомы хронического торпидного кератита с истончением роговицы и снижение или отсутствие чувствительности роговицы.

    В качестве дополнительных методов обследования можно использовать окрашивание роговицы флуоресцеином и оптическую когерентную томографию переднего отрезка глаза.

    Лечение нейротрофической кератопатии проводится в зависимости от стадии заболевания.

    1 стадия:

    - выявление причин заболевания и элиминация отягчающих обстоятельств;

    - отмена препаратов с консервантами;

    - слезозаместительная терапия;

    - противовоспалительная терапия;

    - ингибиторы матричных металлопротеиназ;

    - инстилляции аутосыворотки или богатой тромбоцитами плазмы крови.

    2 стадия – всё вышеперечисленное плюс:

    - метаболическая терапия;

    - амниопластика;

    - окклюзия слезных точек при снижении продукции слезы;

    - использование жестких газопроницаемых склеральных контактных линз;

    - ценегермин.

    3 стадия – всё вышеперечисленное плюс:

    - покрытие дефекта роговицы конъюнктивальным лоскутом;

    - сквозная или послойная кератопластика;

    - хирургическая невротизация роговицы (лобным или супратрохлеарным нервом).

    Владимир Всеволодович рассказал о каждом направлении лечения. Выбирая между различными слезозаменителями, при нейротрофическом кератите он рекомендовал Систейн Ультра Плюс без консервантов. Его формула на основе двух полимеров – гиалуроновой кислоты 0,15% и гидроксипропил-гуара (ГП-гуар) 0,175% – обеспечивает в два раза больше увлажнения и защиты по сравнению со слезозаменителями на основе только гиалуроновой кислоты¹ (рис. 2).

    ГП-гуар усиливает адгезию гиалуроновой кислоты к поврежденной глазной поверхности и способствует ее более быстрому восстановлению².

    Глазные капли Систейн Ультра

    Плюс помогают заживлению и эпителизации роговицы лучше, чем обычные капли на основе только гиалуроновой кислоты².

    Противовоспалительная терапия включает лечение глазной поверхности с помощью «мягких» стероидов, иммунодепрессантов, нестероидных противовоспалительных средств.

    Метаболическая терапия включает в себя инстилляции аутосыворотки, аллогенной сыворотки от молодых здоровых доноров или плазмы, обогащенной тромбоцитами. Кровь содержит множество факторов роста, поэтому средства на ее основе особенно эффективны для регенерации тканей. К дополнительным средствам терапии относятся диквафосол (стимулятор секреции муцина), инсулин быстрого действия (актрапид 1 Ед/мл), лозартан (ингибирует трансформирующий фактор роста, блокирует фиброз и важен для репаративных процессов).

    Для профилактики лизиса стромы роговицы используются ингибиторы матричных металлопротеиназ, которые обеспечивают элиминацию свободных радикалов и ингибируют коллагеназы и другие протеолитические ферменты.

    К ним относятся тетрациклины, аскорбат, цитрат натрия 10%.

    При нейротрофической кератопатии можно рекомендовать инстилляции ценегермина – рекомбинантного фактора роста нервов человека. Это дорогой препарат, зарегистрированный в США в 2018 году. Мишень ценегермина – пострадавшие нервные волокна. Препарат позволяет устранить причину нарушения репаративных процессов, усилить пролиферацию, дифференцировку и выживание как нервных, так и эпителиальных клеток.

    Рецидивирующая эрозия роговицы

    Основные причины рецидивирующих эрозий роговицы – травмы (рис. 3) и перенесенный кератит (чаще герпетический, рис. 4). Пациент, как правило, чувствует резкую боль утром или просыпается от боли ночью.

    Почему эрозия не заживает, а становится рецидивирующей? «В норме между веками и роговицей всегда есть прослойка в виде слезной пленки, и веки напрямую не касаются глазной поверхности.

    Но если в эпителиальных клетках роговицы имеется дефект, то над этим дефектом слезная пленка к середине ночи исчезает, и веко «прилипает» к роговице, – пояснил Дмитрий Юрьевич. – Когда человек отрывает глаза или глазное яблоко начинает двигаться во время быстрой фазы сна, то веко срывает прилипший к нему эпителий. Образовавшаяся эрозия достаточно быстро эпителизируется, в течение дня пациенту становится лучше, и он не обращается к врачу. Однако слабость связи эпителия с базальной мембраной в проблемной зоне сохраняется, слезная пленка остается несостоятельной, и повторная адгезия века к роговице ведет к повторному срыванию эпителия. Этот процесс повторяется раз за разом».

    Лечение рецидивирующ

Рис. 5. Увлажняющие средства Систейн от компании Алкон для любой формы ССГ

Рис. 6. Кератит Тайджесона (Изображения Tang, XJ. и соавт. CC BY 4.0)

ей эрозии

    1. Слезозаменители, декспантенол, витамин А. «Прежде всего нужно вернуть слезную пленку на роговицу, – сказал Дмитрий Юрьевич. – Однако эффективность этого набора мероприятий составляет лишь около 30%. Эти средства помогают тем пациентам, у которых проблема связана только со слезной пленкой».

    2. Бандажные контактные линзы. «Они добавят вам еще 20% эффективности, – отметил Дмитрий Юрьевич. – Надеваем их сроком на 2 недели. Типичной ошибкой является надевание контактных линз на 3-4 дня или на несколько месяцев – так делать нельзя. Слезозаменители и декспантенол можно продолжить закапывать прямо на линзу, не забывая добавить к назначениям антисептик 3-4 раза в день, чтобы не допустить вторичного инфицирования роговицы. Курсы использования бандажных линз можно повторить до 3-6 раз».

    3. Кортикостероиды. «Применение кортикостероидов добавит еще 10% к эффективности вашей терапии. Стероиды уберут отек вокруг эрозии, который мешает эпителизации. Раньше мы использовали дексаметазон в разведении, теперь появились «мягкие» кортикостероиды, которые мало влияют на роговицу и внутриглазное давление; их можно использовать, не разбавляя.

    4. Существует метод, который работает почти на 100%, и этот метод – фототерапевтическая кератэктомия (ФТК), – сказал Дмитрий Юрьевич. – ФТК убирает поврежденный эпителий вместе с несостоятельной базальной мембраной, а затем эта зона зарастает свежим эпителием, который прочно фиксируется к строме». Однако у этого метода есть два существенных минуса.

    Первый – вероятность обострения герпетической инфекции (а именно герпес часто является причиной рецидивирующей эрозии). Поэтому, если у пациента был герпетический кератит в анамнезе, либо он упоминает о герпетических высыпаниях на коже, либо в анализе крови присутствуют антитела к герпесу, то необходимо провести курс противогерпетического лечения: валцикловир 3-5 дней перед проведением ФТК и 7-10 дней после ФТК (или фамцикловир 2-3 дня перед ФТК и 3-4 дня после ФТК), а также мазь ацикловир. Второй минус – ФТК не устраняет синдром сухого глаза, и если не уделить должного внимания этой проблеме, пациент будет жаловаться на усилившиеся после операции ощущение песка в глазу, светобоязнь, зуд и т.д. Поэтому слезозаместительная терапия необходима на всех этапах лечения рецидивирующей эрозии роговицы.

    Более 20 лет назад компания Алкон разработала гидроксипропил-гуар – вещество, которое восстанавливает муциновый слой слезной пленки3 , защищает поверхность глаза от высыхания, удерживает влагу и подстраивается под потребности глазной поверхности^1,4.

    На основе гидроксипропил-гуара были созданы инновационные глазные капли Систейн, которые уже долгие годы являются базовым препаратом для лечения ССГ во всем мире. Позже для увлажнения глаз стала использоваться гиалуроновая кислота, а компания Алкон соединила ГП-Гуар и гиалуроновую кислоту, создав глазные капли Систейн Ультра Плюс, объединившие в себе преимущества обоих компонентов. Линейка слезозаменителей от компании Алкон включает и ряд других средств. Дмитрий Юрьевич объяснил какие капли нужно назначить в той или иной ситуации (рис. 5).

    • Систейн Ультра – содержит ГП-Гуар 0,16%. Новая форма без консерванта во флаконе Pure Flow с меткой-мишенью, который обеспечивает удобное закапывание. Систейн Ультра показан при легкой выраженности симптомов ССГ. Он увлажняет и быстро снимает зрительное утомление и раздражение глаз⁵. Способствует восстановлению муцинового слоя³.

    • Систейн Ультра Плюс без консервантов – содержит ГП-гуар 0,15% и гиалуроновую кислоту 0,175%. Систейн Ультра Плюс показан при легкой и средней выраженности симптомов.

    Увлажняет и удерживает влагу в 2 раза эффективнее капель на основе только гиалуроновой кислоты, обеспечивает более высокую стабильность слезной пленки¹. Способствует быстрой реэпителизации². Обеспечивает более быстрое восстановление глазной поверхности после катарактальной и рефракционной хирургии6.

    • Систейн Гель – содержит ГП-Гуар 0,7%. Показан при сильной выраженности симптомов ССГ, помогает уменьшить кратность закапываний⁷.

    Он увлажняет и создает гелеподобное покрытие, которое интенсивно защищает глазную поверхность⁸.

    • Систейн Баланс – содержит ГП-Гуар 0,05% и микрокапсулы LIPITEC с минеральным маслом и фосфолипидами. Систейн Баланс показан для лечения ССГ с недостаточностью липидного слоя, например, для пациентов с блефаритом или дисфункцией мейбомиевых желез9. Он увлажняет и стабилизирует слезную пленку, восполняя основные составляющие липидного слоя, а также способствует улучшению состояния мейбомиевых желез¹⁰.

    Кератит Тайджесона

    Это аутоиммунное заболевание, характеризующееся появлением мелких субэпителиальных точечных инфильтратов на роговице. В периоды выраженной сухости глаз эпителий над инфильтратами может отслаиваться, и на его месте формируются точечные эрозии, которые выявляются при окрашивании флуоресцеином (рис. 6).

    Заболевание, как правило, двустороннее, но может проявляться асимметрично.

    Точная этиология кератита Тайджесона остаётся неизвестной.

    При виде мелких точечных эрозий роговицы первым желанием может стать назначение репарантов типа декспантенола, но основной задачей терапии является устранение инфильтратов. Если пациента лечить только репарантами, то эрозии быстро заэпителизируются, а инфильтраты останутся, и эрозии над ними будут возникать вновь и вновь. Инфильтраты устраняются инстилляциями кортикостероидов – эти капли дают моментальный эффект. «После закапывания буквально пары капель дексаметазона, уже на следующее утро от инфильтратов не останется и следа, – сказал Дмитрий Юрьевич. – Однако стоит прекратить инстилляции стероидов, симптомы заболевания так же быстро вернутся. Что нужно сделать, чтобы они вернулись как можно позже? Обычно я назначаю стероиды сроком на 1 месяц, одновременно рекомендую циклоспорин А и слезозаменители. Для лечения кератита Тайджесона подходит Систейн Ультра – он восстанавливает муциновый слой3 и улучшает стабильность слезной пленки, защищая глазную поверхность¹.

    Через месяц я начинаю наблюдать за пациентом, чтобы разработать индивидуальный режим закапывания стероидов, например, 1 капля каждые 3 дня или 1 капля один раз в неделю в зависимости от скорости возвращения симптомов.

    Слезозаместительная терапия и инстилляции циклоспорина А должны продолжаться длительно. Кератит Тайджесона требует долгого наблюдения и контакта с пациентом».

    Нитчатый кератит

    Нитчатый кератит существенно влияет на повседневную деятельность пациентов и зрительный комфорт. В основе заболевания лежит дисфункция эпителия роговицы и боуменовой мембраны. В норме роговичный эпителий очень быстро обновляется, но при нитчатом кератите отшелушившиеся эпителиальные клетки обильно окружены муцином и прилипают к роговице (рис. 7). Развивается прогрессирующий цикл воспаления роговицы, отложения слизи и образования нитей, которые удлиняются из-за движения век.

    Лечение:

    - местные глюкокортикостероиды и циклоспорин А 0,05%;

    - муколитики для разрушения нитей (ацетилцистеин);

    - окклюзия слезных точек;

    - бандажные контактные линзы;

    - слезозаменители без консервантов.

    В целом, линейку средств Систейн от компании Алкон можно рассматривать как уникальную технологию восстановления слезной пленки. Слезозаменители Систейн подстраиваются под потребности глаза в зависимости от типа и степени ССГ⁴, формируют прочную эластичную полимерную сеть, которая надежно удерживает влагу и эффективно защищает поверхность глаза от высыхания⁵. Слезозаместительная терапия Систейн показана не только при синдроме сухого глаза, но и при целом ряде других заболеваний глазной поверхности.

    Михайлова Татьяна Николаевна, к.м.н., офтальмолог-хирург

    Ссылки:

    1. Rangarajan R, Kraybill B, Ogundele A, Ketelson H. Effects of a hyaluronic acid/hydroxypropyl guar artificial tear solution on protection, recovery, and lubricity in models of corneal epithelium. JOcul Pharmacol Ther. 2015;31(8):491-497. doi:10.1089/jop.2014.0164

    2. Carlson E, Kao WWY, Ogundele A. Impact of hyaluronic acid-containing artificial tear products on reepithelialization in an in vivo corneal wound model. J Ocul Pharmacol Ther. 2018;34(4):360-364. doi:10.1089/ jop.2017.0080

    3. Aguilar A, Berra M, Trédicce J, Berra A. Efficacy of polyethylene glycol-propylene glycol-based lubricant eye drops in reducing squamous metaplasia in patients with dry eye disease. Clin Ophthalmol. 2018;12:1237- 1243. doi:10.2147/OPTH.S164888

    4. Ng A, Keech A, Jones L. Tear osmolarity changes after use of hydroxypropyl-guar-based lubricating eye drops. Clin Ophthalmol. 2018 Apr 10;12:695-700. doi: 10.2147/OPTH.S150587. PMID: 29692601; PMCID: PMC5903481.

    5. Rolando M, Autori S, Badino F, Barabino S. Protecting the ocular surface and improving the quality of life of dry eye patients: a study of the efficacy of an HP-Guar containing ocular lubricant in a population of dry eye patients. J Ocul Pharmacol Ther. 2009;25(3):271-278. doi:10.1089/jop.2008.0026

    6. Srinivasan S, Manoj V. A Decade of Effective Dry Eye Disease Management with Systane Ultra (Polyethylene Glycol/Propylene Glycol with Hydroxypropyl Guar) Lubricant Eye Drops. Clin Ophthalmol. 2021;15:2421-2435. doi:10.2147/OPTH.S294427

    7. Данные компании Алкон, 2019, 2022

    8. Cohen S, Martin A, Sall K. Evaluation of clinical outcomes in patients with dry eye disease using lubricant eye drops containing polyethylene glycol or carboxymethylcellulose. Clin Ophthalmol. 2014;8:157-164. doi:10.2147/OPTH.S53822

    9. Sindt C, Foulks. Efficacy of an artificial tear emulsion in patients with dry eye associated with meibomian gland dysfunction. Clin Ophthalmol. 2013;7:1713-1722. doi:10.2147/OPTH.S35833

    10. Benelli U. Systane lubricant eye drops in the management of ocular dryness. Clin Ophthalmol. 2011; 5:783-790. doi:10.2147/OPTH.S13773 RU-DEOH-2500021

    ООО Алкон Фармацевтика 125315, г. Москва, пр. Ленинградский, д. 72, корп. 3

    Тел.: +7 (495) 775-68-69; +7 (495) 961-13-33. Факс: +7 (495) 961-13-39

    ИНФОРМАЦИЯ ПРЕДНАЗНАЧЕНА ДЛЯ МЕДИЦИНСКИХ И ФАРМАЦЕВТИЧЕСКИХ РАБОТНИКОВ