Что скрывается за маской ССГ? Обновленные рекомендации TFOS DEWS III Сателлитный симпозиум компании «Alcon»

    На сателлитном симпозиуме компании Alcon в рамках конференции «Воспаление глаза 2025» спикеры обсудили современные подходы к диагностике и лечению синдрома «сухого глаза» (ССГ) в соответствии с обновленными международными стандартами. С докладами выступили ведущие эксперты: д.м.н., профессор Владимир Всеволодович Бржеский (г. Санкт-Петербург), к.м.н. Сергей Юрьевич Голубев (г. Москва), к.м.н. Наталья Александровна Ворошилова (г. Москва).

    Перспективные направления диагностики синдрома «сухого глаза» по материалам TFOS DEWS III TFOS (Tear Film & Ocular Surface Society) — международное сообщество, которое формирует глобальные стандарты диагностики, классификации и лечения ССГ в рамках практических рекомендаций DEWS (Dry Eye Workshop).

    Первый документ TFOS DEWS I (2007) заложил фундамент современных подходов к ССГ. В 2017 году TFOS DEWS II расширил классификацию заболевания и подчеркнул ключевую роль воспаления в его патогенезе. Последняя редакция — TFOS DEWS III (2025) — представила обновленный алгоритм диагностики и терапии, отражающий самые актуальные научные данные.

    Сегодня TFOS DEWS III признан основным мировым стандартом ведения пациентов с ССГ.

    Алгоритм диагностики TFOS DEWS III предлагает четкую последовательность действий (рис. 1), который включает три этапа: скрининг, подтверждение диагноза и выявление этиологических драйверов.

    Шаг 1: Скрининг (выявление субъективных симптомов)

    • В обновленной версии рекомендаций TFOS DEWS III опросник OSDI был оптимизирован и сокращен до шести вопросов (OSDI-6).

    • Если результат по OSDI-6 составляет 4 балла и более, это считается диагностическим критерием ССГ.

    Шаг 2. Подтверждение (выявление объективных признаков)

    Диагноз ССГ подтверждается при наличии хотя бы одного из признаков:

    • Нестабильность слезной пленки: неинвазивное время разрыва слезной пленки <10 секунд или время разрыва слезной пленки при окрашивании флуоресцеином (проба Норна) <5 секунд.

    • Гиперосмолярность слезной пленки: ≥308 мОсм/л в худшем глазу или разница между глазами >8 мОсм/л.

    • Оценка повреждения глазной поверхности (рис. 2):

    • окрашивание роговицы флуоресцеином — диагностический критерий ССГ >5 точечных участков окрашивания на роговице;

    • окрашивание бульбарной конъюнктивы лиссаминовым зеленым — диагностический критерий ССГ >9 точек прокрашивания на конъюнктиве;

    • окрашивание лиссаминовым зеленым эпителиопатии века: длина окрашивания ≥2 мм и ≥25% ширины века — диагностический критерий ССГ.

    Шаг 3. Субклассификация (по этиологии)

    Определение причин ССГ необходимо для назначения целевой терапии:

    • Механизмы нарушения слезной пленки: дефицит липидов, недостаток водной фазы, изменения муцинового слоя/гликокаликса.

    • Факторы, влияющие на состояние глазной поверхности: заболевания краев век, дисфункция мейбомиевых желез, демодекоз, нарушения моргания, нарушения нейрорегуляции, воспаление, повреждение клеток.

    «Ключевым изменением DEWS III стало признание того, что ССГ чаще является вторичным заболеванием, — отметил Владимир Всеволодович Бржеский. — Отчет DEWS III акцентирует внимание на этиологических факторах: дисфункции мейбомиевых желез, нейровоспалении, особенностях моргания, а также учитывает системные, экологические и медикаментозные причины. Кроме того, DEWS III выделяет нейропатическую боль как отдельную категорию, поскольку она может сопровождаться выраженными симптомами при минимальных объективных признаках (рис. 3)».

    Как отличить синдром «сухого глаза» от других заболеваний: дифференциальная диагностика

    Сергей Юрьевич Голубев подчеркнул, что симптомы и признаки ССГ могут встречаться при множестве офтальмологических заболеваний, что требует внимательной дифференциальной диагностики.

    Согласно обновленным рекомендациям TFOS DEWS III, дифференциальная диагностика структурирована по анатомическому признаку, что позволяет врачу системно оценивать возможные причины симптомов.

    Выделяют пять основных групп заболеваний:

    1. Патологии век — ССГ часто диагностируют на фоне переднего блефарита, дисфункции мейбомиевых желез, халязиона или ячменя, при неправильном положении век (эктропион, энтропион), при трихиазе и дистихиазе, синдроме гиперрастяжимых век, офтальморозацеа, блефароспазме, параличе Белла и/или лагофтальме, каналикулите.

    2. Заболевания конъюнктивы — симптомы ССГ могут наблюдаться при: аллергических конъюнктивитах, инфекционном конъюнктивите, рубцовых изменениях (синдром Стивенса–Джонсона, глазной рубцовый пемфигоид, трахома), конъюнктивохалазисе, пингвекуле, птеригиуме, конъюнктивальных конкрементах.

    3. Патология роговицы — ССГ часто сопутствует нейротрофической кератопатии, дистрофиям роговицы, буллезной кератопатии, инфекционному кератиту, поверхностному точечному кератиту Тайджесона, рецидивирующей эрозии роговицы, язве Мурена и другим периферическим язвенным кератитам.

    4. Другие заболевания глазной поверхности — симптомы ССГ могут возникать при дефиците лимбальных стволовых клеток, эписклерите и переднем склерите, нейропатической глазной боли, инородном теле, непереносимости контактных линз, токсическом конъюнктивите и кератопатии, термических ожогах, УФ-облучении, травматических и химических повреждениях.

    5. Заболевания, не связанные с поверхностью глаза, — даже патологии, не затрагивающие глазную поверхность напрямую, могут провоцировать ССГ: некорригированная аметропия, цифровая зрительная усталость, интермиттирующее закрытие угла передней камеры, задний склерит, передний увеит, эндокринная офтальмопатия, каротидно-кавернозная фистула, дакриоцистит, обструкция носослезного протока или синусит.

    Патогенетический подход к лечению заболеваний век

    В обновленных рекомендациях TFOS DEWS III представлен комплексный подход к терапии ССГ, основанный на патогенезе заболевания. Рассмотрены методы восстановления, сохранения и стимуляции слезной пленки и мейбомиевых желез, противовоспалительная и иммуномодулирующая терапия, отведено место для применения аутологичной плазмы и PRP.

    Особое внимание уделено новым направлениям — нейромодуляции, фармакологическим методам и хирургическому лечению.

    Важным элементом терапии отмечена коррекция модифицируемых факторов риска, включающая:

    • гигиену зрения;

    • упражнения на моргание;

    • отказ от курения;

    • поддержание оптимальной влажности и чистоты воздуха;

    • соблюдение режима ношения контактных линз;

    • полноценное восстановление глазной поверхности после глазных операций и воспалительных заболеваний;

    • сбалансированное питание;

    • слезоместительную терапию, особенно при назначении препаратов, провоцирующих ССГ.

    «Слезозаместительная терапия должна назначаться с учетом формы ССГ и его причин. Компания Алкон предлагает решение для каждого пациента с любой формой ССГ», — подчеркнула Наталья Александровна Ворошилова (рис. 4).

    Решения для различных форм ССГ:

    • Систейн Ультра — обеспечивает заметный комфорт и быстрое облегчение симптомов сухости и покраснения глаз1,2, способствует восстановлению муцинового слоя3,4. Подходит для ССГ легкой степени, связанного с воздействием неблагоприятных факторов внешней среды и цифровыми устройствами. Систейн Ультра можно капать на линзы.

    • Систейн Ультра Плюс — увлажняет и удерживает влагу в 2 раза эффективнее, чем капли на основе только гиалуроновой кислоты5. Подходит для более выраженного ССГ, сопровождающегося повреждением глазной поверхности: вторичные и ятрогенные ССГ, обеспечивает более быстрое восстановление глазной поверхности после катарактальной и рефракционной хирургии6,7.

    • Систейн Гель — гель в форме капель, создает гелеобразное покрытие, помогает снизить кратность закапываний8 и обеспечивает интенсивную длительную защиту днем и в ночное время8. Подходит для тяжелых форм ССГ.

    • Систейн Баланс — слезозаменитель в форме эмульсии, с технологией LIPITECH — комплекс полярных и неполярных липидов в форме микрокапсул. Восстанавливает липидный слой и уменьшает испарение9‒11. Способствует улучшению состояния мейбомиевых желез. Подходит для испарительного ССГ, при дисфункции мейбомиевых желез и блефаритах.

    В основе продуктов Систейн — природный полисахарид гидроксипропилгуар, который при взаимодействии с борат-ионами образует на поверхности глаза эластичную полимерную матрицу, имитируя свойства муцинов и гликокаликса12. Ключевую роль в регулировании этого процесса играет сорбитол. Во флаконе он стабилизирует систему, предотвращая преждевременную полимеризацию и сохраняя каплю текучей.

    После закапывания сорбитол растворяется в слезе, и именно тогда запускается формирование защитной полимерной сети непосредственно на поверхности глаза13,14. Дополнительно в состав включены активные вещества для смягчения симптомов и восстановления слезной пленки15. Благодаря эластичной и биоадгезивной полимерной структуре они дольше удерживаются на поверхности глаза, обеспечивая пролонгированный эффект и выраженное ощущение комфорта (рис. 5).

    Подводя итоги симпозиума, эксперты выразили общее мнение, что причин ССГ множество, но основой терапии всех этих состояний остается полноценное увлажнение глазной поверхности. С этой ролью отлично справляются формулы линейки Систейн, содержащие необходимые компоненты.

    Михайлова Татьяна Николаевна, к.м.н., офтальмолог-хирург

    RU-DEOH-2500053 ООО «Алкон Фармацевтика», 125315, г. Москва, просп. Ленинградский, д. 72, корп. 3.

    ИНФОРМАЦИЯ ПРЕДНАЗНАЧЕНА ДЛЯ МЕДИЦИНСКИХ И ФАРМАЦЕВТИЧЕСКИХ РАБОТНИКОВ

    Ссылки:

    1. Davitt WF, Bloomenstein M, Christensen M, Martin AE. Efficacy in patients with dry eye after treatment with a new lubricant eye drop formulation. J Ocul Pharmacol Ther. 2010;26(4):347-353. doi:10.1089/jop.2010.0025

    2. Rolando M, Autori S, Badino F, Barabino S. Protecting the ocular surface and improving the quality of life of dry eye patients: a study of the efficacy of an hp-guar containing ocular lubricant in a population of dry eye patients. J Ocul Pharmacol Ther. 2009;25(3):271-278. doi:10.1089/jop.2008.0026

    3. Moon SW, Hwang JH, Chung SH, Nam KH. The impact of artificial tears containing hydroxypropyl guar on mucous layer. Cornea. 2010;29(12):1430. doi:10.1097/ICO.0b013e3181ca636b

    4. Aguilar A, Berra M, et al. Efficacy of polyethylene glycol–propylene glycol-based lubricant eye drops in reducing squamous metaplasia in patients with dry eye disease. Clin Ophthalmol. 2018;12:1237-1243.

    5. Rangarajan R, Kraybill B, Ogundele A, Ketelson H. Effects of a hyaluronic acid/hydroxypropyl guar artificial tear solution on protection, recovery, and lubricity in models of corneal epithelium. J Ocul Pharmacol Ther. 2015;31(8):491-497

    6. Jia T, Stapleton F, Iqbal F, Showyin J, Roy D, Roy M, Tan J. Changes in corneal epithelial irregularity following treatment with artificial tears in a dry eye population. Optom Vis Sci. 2022;101(9):603-607.

    7. Carlson E, Kao WWY, Ogundele A. Impact of hyaluronic acid-containing artificial tear products on reepithelialization in an in vivo corneal wound model. J Ocul Pharmacol Ther. 2018;34(4):360-364. doi:10.1089/jop.2017.0080

    8. Cohen S, Martin A, Sall K. Evaluation of clinical outcomes in patients with dry eye disease using lubricant eye drops containing polyethylene glycol or carboxymethylcellulose. Clinical Ophthalmology. 2013:157-164.

    9. Benelli U. Systane lubricant eye drops in the management of ocular dryness. Clin Ophthalmol. 2011;5:783-790. doi:10.2147/OPTH.S13773

    10. Aguilar A, Marquez MI, Albera PA, Tredicce JL, Berra A. Effects of Systane®Balance on noninvasive tear film break-up time in patients with lipid-deficient dry eye. Clin Ophthalmol. 2014;8:2365-2372. doi:10.2147/OPTH.S70623

    11. Martin E, Oliver KM, Pearce EI, Tomlinson A, Simmons P, Hagan S. Effect of tear supplements on signs, symptoms and inflammatory markers in dry eye. Cytokine. 2018;105:37-44. doi:10.1016/j.cyto.2018.02.009

    12. Патент №US8685945B2 от 01.04.2014.

    13. Srinivasan S, Manoj V. A Decade of Effective Dry Eye Disease Management with Systane Ultra (Polyethylene Glycol/Propylene Glycol with Hydroxypropyl Guar) Lubricant Eye Drops. Clinical Ophthalmology (Auckland, N.Z.). 2021;15:2421-2435.

    14. Ng A, Keech A, Jones L. Tear osmolarity changes after use of hydroxypropyl-guar-based lubricating eye drops. Clin Ophthalmol. 2018 Apr;12:695-700. doi:10.2147/OPTH.S150587. PMID: 29692601; PMCID: PMC5903481.

    15. Springs C. Novel ocular lubricant containing an intelligent delivery system: details of its mechanism of action. Dev Ophthalmol. 2010;45:139-147. doi:10.1159/000315027. Epub 2010 May 18. PMID: 20502034