CLEAR или ФемтоЛАЗИК?

    Актуальность

    Введение в широкую клиническую практику фемтосекундного лазерного сопровождения позволяет повысить безопасность кераторефракционных операций, уменьшить риск развития интра- и послеоперационных осложнений, сократить продолжительность операции и ускорить реабилитацию пациентов.

    Фемтосекундный лазер Femto LDV Z8 (Ziemer, Швейцария) имеет наибольшую частоту генерации импульсов на уровне мегагерц и работает с самыми низкими показателями энергии, по сравнению с другими лазерными установками. CLEAR (Corneal Lenticule Extraction for Advanced Refractive Correction) – извлечение роговичной лентикулы для коррекции близорукости и астигматизма.

    Методика эффективна, непродолжительна по времени проведения, субъективно комфортна для пациента, позволяет получить высокие визуальные и целевые рефракционные показатели при коррекции миопии и миопического астигматизма.

    Успех проведения рефракционной экстракции роговичной лентикулы обусловлен в том числе и правильным поведением пациента в процессе операции.

    Беспокойное поведение, излишняя подвижность глаз и головы пациента может привести к снижению качества вакуумной фиксации аппланационной линзы лазера к поверхности глаза и остановке операции. Использование комбинации фемтосекундного лазерного сопровождения рефракционной хирургии различными установками позволяет закончить операцию в сложном случае без потери функционального результата.

    Цель

    Представить клинический случай проведения операции ФемтоЛАЗИК после потери вакуума во время проведения методики CLEAR.

    Методы

    Пациент С., 28 лет, житель Волгоградской области, 9 декабря 2021 г. обратился в клинику Волгоградского филиала для проведения кераторефракционного вмешательства с целью коррекции миопии средней степени. Миопия с 12 лет, пользуется очковой коррекцией.

    Данные обследования перед операцией CLEAR: Визометрия: Vis правого глаза (OD) = 0,05 sph –4,25 дптр = 1,0; Vis левого глаза (OS) = 0,05 sph –3,5 дптр = 1,0. Рефрактометрия: OD = sph –4,0 дптр, cyl –0,25D, ax 172; OS = sph –3,5 дптр.

    Рефрактометрия в условиях циклоплегии: OD = sph –4,0 дптр; OS = sph –3,25 дптр. Диаметр роговицы обоих глаз (OU) = 11,0 мм. Пахиметрия OD = 561 мкм, OS = 563 мкм.

    Пациенту проводилось расширенное офтальмологическое обследование, которое включало в себя визометрию с определением некорригированной (НКОЗ) и максимальной корригированной (МКОЗ) остроты зрения, авторефрактометрию (в том числе в условиях медикаментозной циклоплегии), оптическую биометрию, биомикроскопию, ороскопию, исследование топографии роговицы с помощью кератотопографа Pentacam AXL (Oculus, Германия) (рис. 1 и 2) и оптическую когерентную томографию RTVue XR Avanti (Optovue, США).

    Пациенту была запланирована операция CLEAR по стандартной технологии на оба глаза. Учитывая данные кератометрии, аппланационное кольцо выбрали диаметром 9,0 мм на оба глаза. Глубина до передней поверхности лентикулы была задана 120 мкм, диаметр оптической зоны – 6,5 мм, Cap Rim – 0,5 мм. Формирование инцизии происходило в направлении 140°, длиной 3,0 мм, вход под углом 70°.

    Операция CLEAR на правом глазу прошла согласно заданному протоколу.

    Первым этапом операции являлся процесс докинга интрефейса лазера к роговице пациента. После выполнения центрации и достижения оптимальной компрессии роговицы интерфейсом проводилась фемтодиссекция стромы роговицы в горизонтальной плоскости с формированием газоотводящих каналов, нижней и верхней поверхности лентикулы. Затем в вертикальной плоскости от края роговичного кармана (диаметр – 9,0 мм) до поверхности эпителия проводился надрез и формировалась инцизия на 10–11 часах.

    Второй этап – отсепаровка с помощью специальных микрохирургических инструментов (шпателей) внутристромальной лентикулы (диаметр – 6,5 мм) и ее удаление пинцетом через малый разрез (3,0 мм). Затем проводилось промывание роговичного кармана (пространства между «клапаном» и интактным роговичным ложем) раствором BSS. Протокол операции на левом глазу представлен на рисунке 3.

    При формировании нижней поверхности лентикулы на левом глазу произошел срыв вакуума. Было принято решение не продолжать дальнейшее выполнение операции CLEAR, а перейти на операцию ФемтоЛАЗИК с формированием поверхностного клапана, с толщиной флэпа 105 мкм, диаметром 9,2 мм, на фемтосекундном лазере WaveLight FS200 (Alcon, США) и последующим процессом абляции роговицы на эксимерном лазере WaveLight EX500 (Alcon, США). Операция прошла без осложнений, согласно стандартному протоколу, без изменения энергетических параметров при фемтосекундном этапе формирования эпителиально-стромального лоскута. Протокол формирования роговичного клапана на левом глазу, этапа абляции, а также фото результата представлены на рисунках 4–6.

    Результаты

    Данные обследования на первые сутки после операции: Визометрия: Vis OD = 0,8 н/к; Vis OS = 1,0.

    Рефрактометрия: OD = sph +0,5 дптр, cyl –0,5 дптр, ax 8; OS = sph +0,5 дптр

    На правом глазу роговичный карман был чистый, без инородных включений, края инцизии адаптированы между собой. На левом глазу эпителиально-стромальный лоскут в правильном положении на ложе, интерфейс чистый, без инородных включений, достигнута полная эпителизация поверхности роговицы (рис. 7).

    Данные обследования на седьмой день после операции (рис. 8): Визометрия: Vis OD = 1,0; Vis OS = 1,0. Рефрактометрия: OD = sph +0,5 дптр; OS = sph +0,25 дптр.

    Выводы

    Анализ представленного клинического случая показывает высокие возможности сочетания фемтосекундных технологий в кераторефракционной хирургии. Во время проведения операции CLEAR особое внимание требуется уделять правильному подбору вакуумного кольца и его центрации относительно лимба. Также необходима психологическая подготовка пациента к проведению вмешательства и его правильное поведение во время операции.

    

    Информация об авторах

    Владимир Алексеевич Бреев, зав. офтальмологическим отделением коррекции аномалий рефракции, sleep07@yandex. ru, https://orcid.org/0000-0002-3694-7066

    Елена Геннадиевна Солодкова, к.м.н., зам. директора по научной работе, solo23el@mail.ru, https://orcid.org/0000-0002- 7786-5665

    Даниил Дмитриевич Сибакин, врач-офтальмолог офтальмологического отделения коррекции аномалий рефракции, sibakin.d@mail.ru, https://orcid.org/0000-0002-9880-6867

    Финансирование: Авторы не получали конкретный грант на это исследование от какого-либо финансирующего агентства в государственном, коммерческом и некоммерческом секторах.

    Согласие пациента на публикацию: Письменного согласия на публикацию этого материала получено не было. Он не содержит никакой личной идентифицирующей информации.

    Конфликт интересов: Отсутствует.

    Поступила: 14.02.2024

    Переработана: 21.02.2024

    Принята к печати: 22.02.2024