COVID-19-ассоциированный риноорбитальный мукормикоз

    

    Актуальность

    Пандемия COVID-19 вошла в историю как кризис общественного здравоохранения международного значения. По данным ВОЗ, на данный момент число инфицированных в мире превысило 500 миллионов человек, более 6 млн из них умерло. Осложнения этой коварной инфекции, грозящие смертью зараженного человека, до конца не изучены. Вместе с тем одним из грозных осложнений COVID-19 является развитие мукормикоз. С момента появления вируса SARSCoV-2 сообщалось об увеличении случаев мукормикоза у людей после заражения их COVID-19 [1].

    Надо сказать, что грибковое поражение легких достаточно частая инфекция, которая регистрируется как суперинфекция у пациентов с COVID-19. Хотя инфекция мукормикоза традиционно считается редкой, иммуносупрессия, по-видимому, способствует его развитию. Вот почему реципиенты после трансплантации органов, длительно получавшие иммуносупрессивную терапию, и больные сахарным диабетом (СД), особенно неконтролируемым, в анамнезе подвергаются более высокому риску [2].

    После второй волны COVID-19 летом 2021 года в Индии были выявлены тысячи случаев заражения мукормикозом, особенно у лиц с СД 2-го типа, лечившихся стероидами. Среди более 40 тысяч случаев мукормикоза, зарегистрированных в Индии к 28 июня 2021 года, коронавирусная инфекция выявлена у 85,5 % этих больных.

    В Республике Таджикистан мукормикоз ранее встречался очень редко. Однако летом 2020 года случаи мукормикоза участились и фиксировались у пациентов, ранее инфицированных COVID-19.

    Риноорбитальный мукормикоз (РОМ) как проявление риноцеребральной формы заболевания может первоначально локализоваться в носу и околоносовых пазухах, затем быстро распространиться на орбиту и полость черепа. Однако клинические проявления мукормикоза после инфекции COVID-19 до конца не изучены [3].

    Цель

    Представить клинические случаи с риноорбитальным ковид-ассоциированным мукормикозом.

    Материал и методы

    Перед началом исследования мы получили необходимое одобрение от Совета университета по этике. Это исследование представляло собой анализ результатов лечения пациентов с РOM в Государственном учреждении «Национальный медицинский центр Республики Таджикистан» с августа 2020-го по октябрь 2021 года.

    Под нашим наблюдением находились 29 пациентов, в анамнезе у которых была перенесенная инфекция COVID-19 с положительным результатом теста полимеразной цепной реакции (ПЦР), в т.ч. 17 (58,6 %) мужчин и 12 (41,4 %) женщин. Возраст пациентов варьировал от 36 до 66 лет, составляя в среднем 48 ± 2,1 лет. Госпитализация пациентов с мукормикозом совпала с двумя волнами COVID-19 в Таджикистане. Четырнадцать (48,2 %) пациентов поступили после первой волны новой коронавирусной инфекции с августа по декабрь 2020 г., остальные 15 (51,8 %) – с августа по октябрь 2021 г. после второй волны COVID-19, которая была вызвана штаммом Дельта.

    До развития РОМ пациенты получали длительное лечение большими дозами стероидов и антибиотиков в связи с COVID-19. Все 29 пациентов на момент поступления страдали СД 2-го типа, только у 4 больных (14,0 %) последний в анамнезе до перенесения COVID-инфекции отсутствовал и был впервые диагностирован при поступлении в стационар для лечения РОМ. Уровень сахара оценивался и определялся по уровню гликированного гемоглобина выше 6,5 % и глюкозы крови натощак выше 6,5 ммоль/л.

    Всем пациентам было проведено офтальмологическое обследование, которое включало визометрию, биомикроскопию, офтальмоскопию, пневмотонометрию, в ряде случаев – экзофтальмометрию. Кроме того, всем пациентам выполнялась компьютерная или магнитно-резонансная томография головного мозга, орбиты и придаточных пазух носа. Помимо офтальмолога, пациенты были проконсультированы неврологом, терапевтом, эндокринологом, челюстно-лицевым хирургом. Гистопатологическое подтверждение диагноза оказалось возможным у 11 пациентов (37,9 %), у которых образцы некротических тканей были взяты из придаточных пазух носа, полости рта, орбиты.

    Все показатели проведенного исследования статистически обработаны и представлены в виде средних значений и стандартного отклонения.

    Результаты

    У всех 29 пациентов развитие мукормикоза было диагностировано через 20–40 дней после перенесенной коронавирусной инфекции COVID-19, в основном средней степени тяжести. Только у 4 (13,8 %) пациентов наблюдалось тяжелое течение болезни, в связи с чем они проходили стационарное лечение в ковидном госпитале. Подавляющее же большинство пациентов, а именно 25 (86,2 %), длительно лечились стероидными препаратами и антибиотиками от COVID-19 амбулаторно и, по существу, бесконтрольно.

    Признаки одностороннего мукормикоза были выявлены у всех больных, они проявлялись следующими симптомами: лихорадкой (повышением температуры тела), болью в глазу, орбитальным целлюлитом (или флегмоной орбиты), птозом, снижением зрения, в большинстве случаев (у 26 или 89,6 % больных) сопровождавшимся его потерей вплоть до светоощущения с неправильной проекцией (рис. 1). При этом на глазном дне отмечали ишемический отек сетчатки с последующей быстро развивающейся атрофией зрительного нерва при ретроорбитальном целлюлите (рис. 2). Кроме того, потеря зрения у 9 (31,0 %) пациентов развилась из-за эндофтальмита или панофтальмита (рис. 3).

    Из других специфических признаков болезни следует отметить черный некроз («черная плесень») периорбитальных тканей, носовых пазух и хрящей носовой перегородки у 21 (72,4 %) пациента (рис. 4), а также неба – у 18 больных (62,0 %) (рис. 5). Нередко данный глубокий некроз вызывал у пациентов паралич лицевого нерва(рис. 6).

    Магниторезонансная томография (МРТ) и компьютерная томография (КТ) головного мозга, орбиты и костей лица выявляли признаки некротической деструкции костей верхней челюсти и костей околоносовых пазух различной степени тяжести. Биопсия, выполненная 11 больным, показала участки гранулематозного воспаления с выраженным некрозом, тяжелым васкулитом и большим количеством нерегулярных неперегородчатых и разветвленных эозинофильных филаментов, которые были заметно ангиоинвазивны.

    Все больные получали комплексное противогрибковое лечение препаратом флуконазол (из-за недоступности амфотерицина липосомального и амфотерицина В), а также комплексную консервативную терапию: антидиабетические препараты, инсулин, антиагреганты (гепарин, клексан), а также дезинтоксикационную терапию (растворы Рингера, хлорида натрия 0,9 %, реополиглюкина). Различные хирургические операции и манипуляции (удаление некротических тканей, включая перегородки носа, стенки пазух – гайморотомия, этмоидотомия, дренирование флегмоны орбиты и век и др.) были проведены 21 (72,4 %) больному. Чтобы избежать распространения грибковой инфекции в полость черепа, 9 (31,0 %) пациентам пришлось произвести энуклеацию пораженного панофтальмитом глаза в сочетании с некрэктомией орбиты. 11 пациентов (37,9 %) от удаления глазного яблока и содержимого орбиты отказались. В целом у 13 больных (44,8 %) заболевание закончилось летальным исходом в связи с проникновением инфекции в полость черепа, вовлечением в процесс центральной нервной системы и осложнениями со стороны головного мозга.

    Заключение

    Сахарный диабет является одним из важнейших факторов риска развития такой грозной грибковой инфекции как мукормикоз, которая возникает у пациентов, перенесших COVID-19 средней и тяжелой степени, а также длительно и бесконтрольно получавших амбулаторно большие дозы антибиотиков и особенно кортикостероидов. Поэтому стероиды у пациентов с СД рекомендуются применять с осторожностью и строго по показаниям. Лицам после перенесенного COVID-19 необходим динамический контроль сахара в крови. Всем больным с риноорбитальным мукормикозом в связи с высокой опасностью проникновения грибковой инфекции в полость черепа и, в связи с этим, летальностью заболевания, помимо интенсивной противогрибковой терапии, показано хирургическое, нередко радикальное лечение.

    

    Информация об авторах

    Каримов Мехрулло Бобохолович – врач офтальмолог 1-го глазного отделения Государственного учреждения «Национальный медицинский центр Республики Таджикистан», mehrullo.karimov@mail. ru, https://orcid.org/0000-0003-3699-3131

    Махмадзода Шамсулло Курбон – кандидат медицинских наук, доцент, заведующий кафедрой офтальмологии Государственного образовательного учреждения «Таджикский государственный медицинский университет им. Абуали ибни Сино», shamsullo-@mail.ru, https://orcid.org/0000-0001-8292-8344

    Хайдаров Зариф Ботирджонович – врач офтальмолог 1-го глазного отделения Государственного учреждения «Национальный медицинский центр Республики Таджикистан», dr.khaidarov.zarif@mail.ru, https://orcid.org/0000-0003-0805-8090

    Зиёзода Мирзомуддин Раджаб – врач офтальмолог 1-го глазного отделения Государственного учреждения «Национальный медицинский центр Республики Таджикистан», zieev.mirzo@mail.ru, https://orcid.org/0000-0003-4129

    Information about authors:

    Karimov Mehrullo Bobokholovich – ophthalmologist, of the 1st eye department of the State Institution «National Medical Center of the Republic of Tajikistan», mehrullo.karimov@mail.ru, https://orcid.org/0000-0003-3699-3131

    Makhmadzoda Shamsullo Kurbon – Сandidate of Medical Sciences, Head of the Department of Ophthalmology of the State Educational Institution «Avicenna Tajik State Medical University», shamsullo-@mail.ru, https://orcid.org/0000-0001-8292-8344

    Khaidarov Zarif Botirjonovich – ophthalmologist of the 1st eye department of the State Institution «National Medical Center of the Republic of Tajikistan», dr.khaidarov.zarif@mail.ru, https://orcid.org/0000-0003-0805-8090

    Ziyozoda Mirzomuddin Rajab – ophthalmologist of the 1st eye department of the State Institution «National Medical Center of the Republic of Tajikistan», zieev.mirzo@mail.ru, https://orcid.org/0000-0003-4129

    Вклад авторов в работу:

    Каримов М.Б.: существенный вклад в концепцию работы, обработка материала, редактирование;

    Махмадзода Ш.К.: существенный вклад в концепцию работы, редактирование;

    Хайдаров З.Б.: сбор, обработка и анализ данных, редактирование;

    Зиёзода М.Р.: сбор, анализ, обработка данных.

    Contribution of the authors:

    Karimov M.B.: significant contribution to the concept of work, material processing, editing;

    Makhmadzoda Sh.K.: a significant contribution to the concept of the work, editing;

    Haidarov Z.B.: data collection, processing and analysis, editing;

    Ziezoda M.R.: data collection, analysis, processing.

    Финансирование: Авторы не получали конкретный грант на это исследование от какого-либо финансирующего агентства в государственном, коммерческом и некоммерческом секторах.

    Конфликт интересов: Отсутствует.

    Financial transparency: Authors have no financial interest in the submitted materials or methods.

    Conflict of interest: none.

    Поступила: 01.04.2022 г.

    Переработана: 30.05.2022 г.

    Принята к печати: 31.08.2022 г.

    Originally received: 01.04.2022

    Final revision: 30.05.2022

    Accepted: 31.08.2022