COVID-19 и поражение сетчатки

    

    Большой интерес представляют сообщения о вовлечении в патологический процесс заднего отрезка глаза на фоне протекания COVID-19. Уже в 2020 году рядом исследователей было обнаружено, что офтальмопатологические симптомы не определяются в основном развитием фолликулярного конъюнктивита. В процессе накопления опыта и более глубокого изучения заболевания COVID-19 появляются данные о повреждении других структур глаза, в частности, сетчатки.

    Трубилин В.Н. с соавт. (2021) высказывают предположение, что жалобы пациентов на снижение зрения после перенесенного заболевания при нормальных показателях визометрии и офтальмоскопии возможно являются следствием ретинотропного действия COVID-19. Авторы считают, что коронавирусная инфекция может затрагивать не только ткани глазной поверхности и вызывать конъюнктивит и сопутствующий ему синдром сухого глаза. COVID-19 может вовлекать в патологический процесс задний отрезок глаза, а также сосудистый тракт глаза, вызывая тромбоэмболические осложнения (Трубилин В.Н. с соавт. 2021).

    В процессе экспериментальных исследований в сетчатке грызунов и свиней были выявлены рецепторы вируса ACE2, причем активность ACE2 у свиней была обнаружена не только в сетчатке, но и в цилиарном теле и стекловидном теле. В сетчатке грызунов ACE2 экспрессировался во внутреннем ядерном слое, в основном в клетках Мюллера. Было выявлено наличие РНК вируса в биопсийном материале сетчатки у троих из 14 пациентов, умерших от COVID-19 (Тахчиди Х.П. с соавт.2020; Seah at al., 2020).

    В работе Marinho at al. (2020) представлены результаты, полученные с помощью исследований ОКТ. Эти данные свидетельствуют о наличии гиперрефлективных изменений на уровне ганглиозных клеток и внутреннего плексиформного слоя сетчатки, более выраженных в папилломакулярной области обоих глаз. У части пациентов были обнаружены ватообразные очаги и микрокровоизлияния вдоль сосудистых аркад. Наряду с сосудистыми изменениями у пациентов с COVID-19 исследователи обнаружили кровоизлияния в сетчатку и ватообразные очаги, которые являются общим признаком микроангиопатии сетчатки (Юсеф Ю.Н. с соавт., 2021, Marinho at al.,2020).

    Результаты подробного офтальмологического обследования с включением ОКТ у 31 пациента в сроки до 40 дней после начала заболевания COVID-19 показали, что офтальмологические проявления инфекции COVID-19 не ограничиваются глазной поверхностью, а затрагивают и задний отдел глаза (Илларионова А.Р. с соавт., 2020). Гиперрефлективные очаги на уровне внутреннего плексиформного слоя сетчатки, располагающиеся наиболее часто по ходу папилломакулярного пучка, по предположению авторов, могут расцениваться как малые формы ватообразных ретинальных очагов, так как соответствуют им по локализации и степени эхогенности (Илларионова А.Р. с соавт. 2020).

    По мнению исследователей, причиной таких изменений может являться микроангиопатия сетчатки (Landecho et al. 2020). Эти изменения представляют собой локальные скопления разрушенной аксоплазмы внутри нескольких пучков немиелинизированных аксонов ганглиозных клеток и являются проявлениями патологии слоя нервных волокон сетчатки (Илларионова А.Р. с соавт., 2020). Авторы в своем наблюдении показали отсутствие функциональных нарушений при имеющихся анатомических изменениях сетчатки как при субъективной оценке зрения пациентами, так и при проведении визометрии и пороговой статической периметрии при заболевании COVID-19. По мнению авторов, ретинальные анатомические нарушения связаны с непосредственной тропностью SARS-CoV-2 к сетчатке, (Илларионова А.Р. с соавт. 2020). Авторы считают, что проявления COVID-19 не ограничиваются только поражением переднего отдела глаза. По данным ОКТ, изменения в ретинальном нейроэпителии на уровне внутреннего плексиформного слоя и слоя ганглиозных клеток сетчатки обнаруживаются у 87 % пациентов, перенесших COVID-19, у большинства из них (67 %) отмечается монокулярное поражение (Илларионова А.Р. с соавт., 2020).

    Исследователи отмечают, что белки, играющие важную роль при заражении SARS-COV-2, широко представлены в сетчатке (Курышева Н.И., 2021, Reichart et al, 2019, Seach et al.,2020 и пигментном эпителии сетчатки (Курышева Н.И., 2021, Tao et al.,2016).

    В обзоре Нероева В.В. с соавт., 2021 представлен анализ зарубежных и отечественных публикаций, посвященных поражению глаз при коронавирусной инфекции. Авторы выделяют две группы офтальмологических проявлений при COVID-19, включая поражение сетчатки. Первая группа включает непосредственно симптомы поражения глаз вирусом SARS-CoV-2, вторая группа – глазные проявления, возникшие в результате лечения пневмонии и ТОРС (Нероев В.В.с соавт. 2021).

    Исследования немецких ученых посвящены изучению инфицирования и размножения SARS-CoV-2 в фоторецепторах и ганглиозных клетках органоидов сетчатки человека (Menuchin-Lasowski et al., 2022). Авторы использовали органоиды сетчатки, полученные из стволовых клеток человека для изучения инфицирования сетчатки вирусом SARS-CoV-2. Было показано, что действительно SARS-CoV-2 может инфицировать и реплицироваться в органоидах сетчатки, таких как ганглиозные клетки и фоторецепторы. Инфицирование SARS-CoV-2 органоидов сетчатки также индуцирует экспрессию воспалительных цитокинов, таких как интерлейкин 33 (IL33). IL33 связан с развитием острого COVID-19 и дегенерации сетчатки. Еще один интересный ген, связанный с воспалением, активируется в инфицированных SARS-CoV-2 органоидах сетчатки. Это ген инфламмасомы NLRP1. В то же время считается, что инфламмасомы NLRP1 вовлечены в гибель ретинальных ганглиозных клеток при глаукоме (Yerramothu et al., 2018). Исследования выявили высокую корреляцию между тяжестью заболевания COVID-19 и уровнем IL33 в сыворотке крови больных (Burke et al., 2020; Munitz et al., 2021). IL33 в зрелой сетчатке экспрессируется в основном глиальными клетками Мюллера и ретинальным пигментным эпителием (Xi et al., 2016). Таким образом, полученные результаты свидетельствуют, что заражение клеток сетчатки SARS-CoV-2 проявляется в воспалительном ответе факторов иммунной системы, таких как IL33 и NLRP1, которые вовлечены в развитие ретинальных дегенеративных заболеваний, приводящих к необратимой слепоте (Menuchin-Lazowski et al., 2022).

    Авторы показали, что использование антител для блокирования рецептора АСЕ2 значительно снижает инфицирование органоидов сетчатки SARS-CoV-2. Следовательно, SARS-CoV-2 заражает клетки сетчатки зависимым от АСЕ2 способом. Полученные данные свидетельствуют о необходимости дальнейших научных исследований для поиска клеточных элементов, участвующих в развитии офтальмопатологии и, в частности, патологии сетчатки, при заболевании SARS-CoV-2, а также поиска агентов, блокирующих рецепторы АСЕ2.

    В 2021 году Нобелевская премия по медицине была присуждена Дэвиду Джулиусу и Ардему Патапутяну (David Julius, Ardem Pataputian, США) за работы, описывающие деятельность рецепторных каналов TRPV1, TRPM8.

    Большинство подтипов TRPV-каналов экспрессируются как на нейрональных, так и на не-нейрональных клетках глаза, включая роговицу с ее сенсорными нервными волокнами, фоторецепторы сетчатки, ганглиозные элементы и пигментный эпителий. В этих структурах TRP каналы влияют на различные регуляторные реакции, необходимые для поддержания нормального зрения. В то же время именно эти структуры глаза являются наиболее уязвимыми при заражении SARS-CoV-2.

    Результаты исследований последнего десятилетия показали, что TRPV-рецепторные каналы, в частности TRPV1, не только присутствуют, но и участвуют в развитии множества заболеваний глаза, включая синдром сухого глаза, глаукому, глазную травму, ретинопатию, ишемию и др. (J.M. Yang et al., 2018).

    В последние годы появляется все больше данных и сторонников мнения, что TRPV1-каналы могут быть ценными и функционально значимыми мишенями, взаимодействующими с жизненным циклом COVID-19 (Nahama et al., 2020). Это с высокой степенью вероятности может оказаться верным и в случае патологии глазных структур, связанной с заражением SARS-CoV-2 (Миронова Э.М. с соавт., 2021).

    Недавно было показано, что фукоиданы и другие анионсодержащие сульфатированные полисахариды, экстрагируемые из морских бурых водорослей – эффективные адсорбенты вирусных частиц, включая SARS-CoV-2. Экстракты морских бурых водорослей могут выполнять функцию «ловушки», задерживающей распространение вируса при проникновении в организм (Миронова Э.М, 2020., Kwon et al., 2020). В то же время экспериментально впервые было установлено, что экстракт морской бурой водоросли ламинарии эффективно блокирует активность TRPV1-рецепторных каналов клеток линии CHO (Миронова Э.М. с соавт., 2013, 2017, 2021).

    Можно предположить, что именно вследствие структурного взаимодействия сайтов S-белка SARS-CoV-2 и участков в молекуле TRPV1-каналов вирус запускает TRPV-зависимые патологические процессы. Следовательно, препараты, блокирующие активность TRPV1-каналов, могут оказаться эффективным средством защиты против таких взаимодействий и нарушений, вызываемых COVID-19 (Maaroufi , 2021).

    В связи с этим весьма актуальным является вопрос поиска веществ и создания лекарственных средств, способствующих подавлению патологической активности клеточных структур, вызывающих развитие офтальмопатологии. Необходимо проведение дальнейших научных исследований в плане выявления фундаментальных механизмов влияния COVID-19 на состояние органа зрения, в частности, сетчатки.