Онлайн доклады

Онлайн доклады

Клинические случаи в офтальмологии

Клинические случаи в офтальмологии

IV Всероссийская конференция с международным участием «Воспаление глаза»

IV Всероссийская конференция с международным участием «Воспаление глаза»

Сателлитные симпозиумы в рамках IV Всероссийской конференции с международным участием «Воспаление глаза»

Сателлитные симпозиумы в рамках IV Всероссийской конференции с международным участием «Воспаление глаза»

Сателлитные симпозиумы в рамках 24-го Всероссийского научно-практического конгресса «Современные технологии катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии»

Сателлитные симпозиумы в рамках 24-го Всероссийского научно-практического конгресса «Современные технологии катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии»

24 Всероссийский научно-практический конгресс «Современные технологии катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии»

24 Всероссийский научно-практический конгресс «Современные технологии катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии»

Сателлитные симпозиумы в рамках XVII Российского общенационального офтальмологического форума

Сателлитные симпозиумы в рамках XVII Российского общенационального офтальмологического форума

IX Байкальские офтальмологические чтения «Традиции и инновации в офтальмологии»

IX Байкальские офтальмологические чтения «Традиции и инновации в офтальмологии»

Вопросы управления качеством медицинской организацией

Вопросы управления качеством медицинской организацией

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «XIII Съезд Общества офтальмологов России»

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «XIII Съезд Общества офтальмологов России»

Восток - Запад 2024 XIV Международная конференция по офтальмологии

Восток - Запад 2024 XIV Международная конференция по офтальмологии

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Белые ночи» 2024

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Белые ночи» 2024

Новые технологии в офтальмологии 2024. Республиканская научно-практическая конференция

Новые технологии в офтальмологии 2024. Республиканская научно-практическая конференция

Сателлитные симпозиумы в рамках Всероссийской научной конференции офтальмологов с международным участием «Невские горизонты - 2024»

Сателлитные симпозиумы в рамках Всероссийской научной конференции офтальмологов с международным участием «Невские горизонты - 2024»

Сателлитные симпозиумы в рамках 21-й Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии» 2024

Сателлитные симпозиумы в рамках 21-й Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии» 2024

Впервые выявленная глаукома: проблемы и возможности

Впервые выявленная глаукома: проблемы и возможности

Сателлитные симпозиумы в рамках Пироговского офтальмологического форума 2023

Сателлитные симпозиумы в рамках Пироговского офтальмологического форума 2023

Пироговский офтальмологический форум 2023

Пироговский офтальмологический форум 2023

Сателлитные симпозиумы в рамках III Всероссийской конференции с международным участием «Воспаление глаза 2023»

Сателлитные симпозиумы в рамках III Всероссийской конференции с международным участием «Воспаление глаза 2023»

Проблемные вопросы глаукомы: Искусственный интеллект в диагностике и мониторинге XII Международный симпозиум

Проблемные вопросы глаукомы: Искусственный интеллект в диагностике и мониторинге XII Международный симпозиум

Сателлитные симпозиумы в рамках 23-го Всероссийского научно-практического конгресса с  международным участием «Современные технологии  катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии»

Сателлитные симпозиумы в рамках 23-го Всероссийского научно-практического конгресса с международным участием «Современные технологии катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии»

NEW ERA Способы трансcклеральной фиксации ИОЛ

NEW ERA Способы трансcклеральной фиксации ИОЛ

Ромашка Фёдорова: 35 лет в движении. Всероссийская научно-практическая конференция

Ромашка Фёдорова: 35 лет в движении. Всероссийская научно-практическая конференция

Сателлитные симпозиумы в рамках Северо-Кавказского офтальмологического саммита

Сателлитные симпозиумы в рамках Северо-Кавказского офтальмологического саммита

NEW ERA Новые молекулы в лечении макулярной патологии

NEW ERA Новые молекулы в лечении макулярной патологии

Сателлитные симпозиумы в рамках XXIX Международного офтальмологического конгресса «Белые ночи»

Сателлитные симпозиумы в рамках XXIX Международного офтальмологического конгресса «Белые ночи»

Сателлитные симпозиумы в рамках Всероссийской научно-практической конференции с международным участием  «Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия»

Сателлитные симпозиумы в рамках Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия»

Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Сателлитные симпозиумы в рамках 20 Всероссийской научно-практической конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии»

Сателлитные симпозиумы в рамках 20 Всероссийской научно-практической конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии»

NEW ERA Особенности имплантации мультифокальных ИОЛ

NEW ERA Особенности имплантации мультифокальных ИОЛ

XXX Научно-практическая конференция офтальмологов  Екатеринбургского центра МНТК «Микрохирургия глаза»

XXX Научно-практическая конференция офтальмологов Екатеринбургского центра МНТК «Микрохирургия глаза»

Прогрессивные технологии микрохирургии глаза в реальной клинической практике. Научно-практическая конференция

Прогрессивные технологии микрохирургии глаза в реальной клинической практике. Научно-практическая конференция

Пироговский офтальмологический форум

Пироговский офтальмологический форум

Глаукома. Избранные вопросы патогенеза, профилактики, диагностики, лечения. Всероссийская офтальмологическая конференция

Глаукома. Избранные вопросы патогенеза, профилактики, диагностики, лечения. Всероссийская офтальмологическая конференция

Терапия глаукомы. Практический подход и поиск решений в дискуссии

Терапия глаукомы. Практический подход и поиск решений в дискуссии

NEW ERA Хирургическое лечение глаукомы: НГСЭ

NEW ERA Хирургическое лечение глаукомы: НГСЭ

Сателлитные симпозиумы в рамках 22-го Всероссийского научно-практического конгресса «Современные технологии катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии»

Сателлитные симпозиумы в рамках 22-го Всероссийского научно-практического конгресса «Современные технологии катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии»

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ - 2022

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ - 2022

Современные достижения лазерной офтальмохирургии Всероссийский научный симпозиум

Современные достижения лазерной офтальмохирургии Всероссийский научный симпозиум

Юбилейная X научно-практическая конференция, посвященная 35-летию Чебоксарского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова»

Юбилейная X научно-практическая конференция, посвященная 35-летию Чебоксарского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова»

NEW ERA Оптическая когерентная томография. Критерии активности макулярной неоваскуляризации

NEW ERA Оптическая когерентная томография. Критерии активности макулярной неоваскуляризации

NEW ERA Хирургия осложнённой катаракты

NEW ERA Хирургия осложнённой катаракты

NEW ERA Особенности лечения отслойки сетчатки

NEW ERA Особенности лечения отслойки сетчатки

Шовная фиксация ИОЛ

Мастер класс

Шовная фиксация ИОЛ

Сателлитные симпозиумы в рамках I Дальневосточного офтальмологического саммита

Сателлитные симпозиумы в рамках I Дальневосточного офтальмологического саммита

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Восток - Запад 2022 Международная конференция по офтальмологии

Восток - Запад 2022 Международная конференция по офтальмологии

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Вебинар

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Новые технологии в офтальмологии 2022

Новые технологии в офтальмологии 2022

ОКТ: новые горизонты

Сателлитный симпозиум

ОКТ: новые горизонты

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Вебинар

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Вебинар компании «Rayner»

Вебинар компании «Rayner»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Вебинар

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Сателлитный симпозиум

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Вебинары компании  «Акрихин»

Вебинары компании «Акрихин»

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Вебинар

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Актуальные вопросы офтальмологии: в фокусе – роговица

Вебинар

Актуальные вопросы офтальмологии: в фокусе – роговица

XIX Конгресс Российского глаукомного общества  «19+ Друзей Президента»

XIX Конгресс Российского глаукомного общества «19+ Друзей Президента»

Пироговский офтальмологический форум

Пироговский офтальмологический форум

Кератиты, язвы роговицы

Вебинар

Кератиты, язвы роговицы

Актуальные вопросы офтальмологии

Вебинар

Актуальные вопросы офтальмологии

Всероссийский консилиум. Периоперационное ведение пациентов с глаукомой

Сателлитный симпозиум

Всероссийский консилиум. Периоперационное ведение пациентов с глаукомой

Трансплантация роговично-протезного комплекса у пациента с васкуляризированным бельмом роговицы

Трансплантация роговично-протезного комплекса у пациента с васкуляризированным бельмом роговицы

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Конференция

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Клинические случаи в офтальмологии

Клинические случаи в офтальмологии

Онлайн доклады

Онлайн доклады

IV Всероссийская конференция с международным участием «Воспаление глаза»

IV Всероссийская конференция с международным участием «Воспаление глаза»

Сателлитные симпозиумы в рамках IV Всероссийской конференции с международным участием «Воспаление глаза»

Сателлитные симпозиумы в рамках IV Всероссийской конференции с международным участием «Воспаление глаза»

Сателлитные симпозиумы в рамках 24-го Всероссийского научно-практического конгресса «Современные технологии катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии»

Сателлитные симпозиумы в рамках 24-го Всероссийского научно-практического конгресса «Современные технологии катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии»

24 Всероссийский научно-практический конгресс «Современные технологии катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии»

24 Всероссийский научно-практический конгресс «Современные технологии катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии»

Сателлитные симпозиумы в рамках XVII Российского общенационального офтальмологического форума

Сателлитные симпозиумы в рамках XVII Российского общенационального офтальмологического форума

IX Байкальские офтальмологические чтения «Традиции и инновации в офтальмологии»

IX Байкальские офтальмологические чтения «Традиции и инновации в офтальмологии»

Вопросы управления качеством медицинской организацией

Вопросы управления качеством медицинской организацией

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «XIII Съезд Общества офтальмологов России»

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «XIII Съезд Общества офтальмологов России»

Восток - Запад 2024 XIV Международная конференция по офтальмологии

Восток - Запад 2024 XIV Международная конференция по офтальмологии

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Белые ночи» 2024

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Белые ночи» 2024

Новые технологии в офтальмологии 2024. Республиканская научно-практическая конференция

Новые технологии в офтальмологии 2024. Республиканская научно-практическая конференция

Сателлитные симпозиумы в рамках Всероссийской научной конференции офтальмологов с международным участием «Невские горизонты - 2024»

Сателлитные симпозиумы в рамках Всероссийской научной конференции офтальмологов с международным участием «Невские горизонты - 2024»

Сателлитные симпозиумы в рамках 21-й Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии» 2024

Сателлитные симпозиумы в рамках 21-й Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии» 2024

Все видео...
 Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст
УДК:УДК 617.735

https://doi.org/10.25276/0235-4160-2020-2-93-99

Cовременные методики хирургического лечения пролиферативной диабетической ретинопатии, осложненной тракционной отслойкой сетчатки


    Актуальность

     Пролиферативная диабетическая ретинопатия – заболевание, которое является проявлением сахарного диабета и характеризуется наличием интраретинальных микрососудистых аномалий, микроаневризм, микрогеморрагий, ростом новообразованных сосудов в витреальной полости с последующей пролиферацией и образованием фиброглиальной ткани, что приводит к ишемии сетчатки, а в дальнейшем – к ее тракционной отслойке. Тракционная отслойка сетчатки является наиболее грозным осложнением сахарного диабета. Распространенность пролиферативной диабетической ретинопатии, сопровождающейся тракционной отслойкой сетчатки, увеличивается как у пациентов с сахарным диабетом 1-го, так и 2-го типа. Данная патология является одной из ведущих причин слепоты среди трудоспособного населения. Сложность лечения пролиферативной диабетической ретинопатии, осложненной тракционной отслойкой сетчатки, во многом определяется тем, что отсутствует единый и комплексный подход к хирургическому лечению, а также единый взгляд на механизмы развития данной патологии [1, 2].

    Патофизиология

    Механизмы, приводящие к развитию пролиферативной диабетической ретинопатии, осложненной тракционной отслойкой сетчатки, сложны и остаются недостаточно изученными. Гипергликемия активирует метаболические пути, приводящие к закрытию капилляра, в результате чего возникает ишемия. Гипергликемия нарушает процесс удаления свободных радикалов, увеличивает гиперосмолярность микроциркуляторного русла и приводит к повышению уровня оксида азота, который может быть нейротоксичным. Оксид азота также повышает активность фермента протеинкиназы С, увеличение которого вызывает дисфункцию ретинального эндотелия за счет повышения фактора роста эндотелия сосудов. Гипоксия приводит к образованию тромбов в капиллярах и увеличивает активность лейкоцитов, создающих цикл замыкания микроциркуляторного русла. В ответ на гипоксию фактор роста эндотелия сосудов приводит к пролиферации новых сосудов и фиброглиальной ткани, которая создает тракцию на сетчатку, отслаивая ее. Sebag и соавт. (1989) описали, что процесс гипергликемии приводит к нарушению целостности коллагена, таким образом ускоряя процесс образования деструкции стекловидного тела и синерезиса, с последующими осевыми и тангенциальными тракциями, способствующими ускорению процесса неоваскуляризации. Новообразованные сосуды способны прорастать к более верхним слоям стекловидного тела и фиксироваться в них (рис. 1) [1–4].

    Эпидемиология

    Рост числа больных сахарным диабетом приобрел огромные масштабы: за последние 10 лет число пациентов увеличилось более чем в 2 раза. Согласно Международной диабетической федерации, к 2045 г. сахарным диабетом будут страдать 642 млн человек. В Российской Федерации отмечается существенный рост больных сахарным диабетом. По данным федерального регистра, к концу 2016 г. на диспансерном учете стояло около 4,5 млн человек [1, 6, 7].

    Классификация

    В настоящее время существует огромное количество классификаций изменений глазного дна на фоне сахарного диабета, но на сегодняшний день нет единой общепринятой.

    В данном обзоре хотелось бы остановиться именно на хирургической классификации, так как она наиболее актуальна при лечении диабетической ретинопатии, в частности тракционной отслойки сетчатки [1, 8].

    Такая классификация была предложена в 1992 г. Л.А. Кацнельсоном, она раскрывала данную патологию с точки зрения изменения задней гиалоидной мембраны вследствие пролиферативных процессов. Данная классификация нашла свое применение и может быть использована в случае хирургического лечения пролиферативной диабетической ретинопатии.

    В этой же классификации была определена степень глиоза по F.А. L`Esperance (1981), что делает ее особенно популярной в использовании.

    1. Препролиферативная форма:

    – васкулярная;

    – экссудативная фаза (с отеком макулы или без);

    – геморрагическая или экссудативно-геморрагическая фаза.

    2. Пролиферативная форма:

    – с неоваскуляризацией;

    – с глиозом (фиброглиальная ткань, шварта и т.д.) 1–4-й степени:

    1) зоны глиоза располагаются на сетчатке или в средней части сосудистых аркад, не захватывают диск зрительного нерва;

    2) глиоз распространяется на диск зрительного нерва;

    3) глиоз захватывает диск зрительного нерва и зоны сосудистых аркад;

    4) циркулярные полосы глиоза, захватывающие диск зрительного нерва, сосудистые аркады и височные межаркадные зоны сетчатки.

    3. С тракционной отслойкой сетчатки [1, 8].

    Хирурги, как правило, делят тракционную отслойку сетчатки на 2 категории:

    – затрагивающие макулярую зону;

    – не затрагивающие макулярную зону.

    P. Kroll и соавт. (2007) описали классификацию тракционной отслойки сетчатки:

    1. Пролиферативные изменения, сетчатка прилежит, может сопровождаться гемофтальмом.

    2. Экстрамакулярная тракционная отслойка сетчатки.

    3. Тракционная отслойка сетчатки с вовлечением макулы.

    4. Тракционная отслойка сетчатки на заднем полюсе, которая отслаивает всю макулярную зону.

    Классификация тракционной отслойки сетчатки по сложности [3, 9]:

    – количество квадрантов с фиброваскулярной пролиферацией;

    – расположение фиброваскулярной пролиферации относительно экватора;

    – тракционная отслойка сетчатки;

    – тракционная отслойка сетчатки в сочетании с регматогенной отслойкой сетчатки;

    – отсутствие задней отслойки стекловидного тела.

    Hsu и соавт. (2014) создали степень оценки, на основе витреоретинальной адгезии:

    – многоточечные спайки с или без широкой адгезии;

    – широкие спайки кзади от экватора;

    – широкие спайки сзади к экватору или спереди, но в двух или менее квадрантах;

    – широкие спайки перед экватором в нескольких местах [9, 10].

    Эволюция подходов к хиругическому лечению пролиферативной диабетической ретинопатии и тракционной отслойки сетчатки

     История лечения тракционной отслойки сетчатки берет начало от техник, которые основываются на криопексии и круговом вдавлении склеры без проникновения в витреальную полость. Со временем стали применять технологию больших разрезов, имеющую свои недостатки. По мере развития витреоретинальной хирургии история лечения пролиферативной диабетической ретинопатии, в частности тракционной отслойки сетчатки, шла путем микроинвазивных способов [11].

    Таким образом, витрэктомия 20 gauge появилась в 1969 г. благодаря R. Machemer, который предложил пневматический витреотом 0,89 мм с осевым типом резания. Данный витреотом вместе с инфузионной системой и эндоосветителем вводились через раздельные проколы в плоской части цилиарного тела. С этого момента появилось понятие «трехпортовая витрэктомия». Параллельно с этим в 1996 г. J. Chen предложил трансконъюнктивальную тоннельную технику введения инструментов. Однако возникала проблема чрезмерной фильтрации внутриглазной жидкости через тоннели. В связи с этим были предприняты дальнейшие попытки усовершенствовать технологию с уменьшением диаметра эндовитреальных инструментов [11, 12].

    Витрэктомия 23 gauge (диаметр 0,72 мм) также нашла свое применение благодаря работам C. Eckardt [11, 13].

    Витреоретинальная хирургия шла по пути уменьшения калибра инструментов. Так, в 1990 г. E. De Juan внедрил витреотом калибром 25 gauge диаметром 0,5 мм. Позже, в 2002 г., были разработаны канюли и витреоретинальные инструменты того же калибра. Это положило начало трансконъюнктивальной бесшовной витрэктомии 25 gauge [11].

    Самым настоящим прорывом стала технология 27 gauge (диаметром 0,33 мм), которая послужила новым шагом к снижению интраоперационной травмы, послеоперационной воспалительной реакции и других осложнений. В настоящее время технология 27 gauge является наиболее совершенной и основной. Так, в январе 2008 г. Y. Oshima совместно с компанией DORC доложил о полностью выполненной витрэктомии инструментами 27-го калибра. Важную роль данная методика заслужила благодаря гарантированной и надежной самогерметизации склеральных тоннелей [11, 13, 15].

    Хирургическая техника в лечении тракционной отслойки сетчатки. виды тампонирующих веществ

    В настоящее время основным подходом к лечению пролиферативной диабетической ретинопатии, сопровождающейся тракционной отслойкой сетчатки, является витреоретинальное вмешательство. В последние годы наиболее совершенным методом является использование витрэктомии калибром 27. Операция начинается с установки трех портов в 3,5–4 мм от лимба. Проколы осуществляются в нижне-наружном, верхне-наружном, верхне-внутренних сегментах. В порт, находящийся в нижне-наружном сегменте, устанавливается канюля для ирригации. Другие два используются для эндоосветителя и витреотома. Первым этапом является выполнение витрэктомии с выделением задней гиалоидной мембраны. Далее выполняется удаление фиброглиальной ткани – шварэктомия. Для этого этапа могут использоваться витреотом, эндовитреальные пинцеты разной формы, эндовитреальные ножницы в разном сочетании [1, 3, 11, 15].

    По данным зарубежной литературы, существуют определенные хирургические техники в лечении пролиферативной диабетической ретинопатии, сопровождающейся тракционной отслойкой сетчатки [3, 10, 16–18].

    «Поднять и побрить». В данном случае витреотом используется в режиме аспирации для захвата края мембраны или гиалоида, а также подъема и отслаивания, как только возникает сопротивление. Затем витреотом переводят в режим резания и удаляют поднятую ткань. Этот маневр повторяют несколько раз одновременно с рассечением, пока ткань не останется только над диском зрительного нерва. Ткань над сосудами можно сбривать в режущем режиме с минимальной аспирацией. Во время операции внутриглазное давление устанавливается обычно на уровне 30 мм рт.ст. и повышается с целью компенсации во время кровотечения. В тех случаях, когда фиброглиальная ткань прилегает к периферии и не может быть доступна ни одна плоскость ткани, альтернативным маневром для рассечения являются отсоединение фиброваскулярной ткани в центральной зоне сетчатки, удаление ткани и создание отверстия с помощью резов, а затем необходимо использовать такую же технику подъема и бритья, но изнутри [3, 10].

    Сегментация. Включает в себя вертикальное разрезание эпиретинальных мембран на мелкие сегменты, и это может быть выполнено либо с помощью вертикально режущих ножниц, либо с помощью витреотома. Сегментация используется для освобождения тракции, когда другие методы, такие как расслоение, затрудняются из-за подвижности сетчатки при наличии разрыва. При сегментировании мембран нет необходимости удалять мембраны полностью, оставляя небольшие, ограниченные остатки, сосредоточенные на неоваскулярных участках. Недостатком метода сегментации является то, что остаточные островки фиброваскулярной ткани могут приводить к репролиферации и рецидивирующему кровотечению [3, 16].

    Расслоение. Риск послеоперационного кровотечения может быть снижен путем полного удаления фиброваскулярной ткани с сетчатки с помощью горизонтально режущих ножниц для отсечения отдельных неоваскулярных островков с поверхности сетчатки. Цель состоит в том, чтобы вырезать, а не авульсировать неоваскулярные островки, так как это приведет к интраоперационному кровотечению из боковой стенки сосуда сетчатки, которое может оказаться трудным для контроля [3, 17].

    «Резекция». Деламинация предпочтительнее сегментации, поскольку она позволяет полностью удалить всю фиброваскулярную ткань с поверхности сетчатки. При этом методе задняя гиалоидная мембрана остается частично неповрежденной, чтобы использовать продолжающуюся передне-заднюю тракцию для подъема эпиретинальных мембран во время рассечения. Небольшое отверстие в частично отделенном заднем гиалоиде создается так, чтобы горизонтально режущие ножницы могли быть введены в ретрогиалоидное пространство. Нежная тракция лишает подвижности фиброваскулярную мембрану и нижележащую отслоенную сетчатку, обнажая участки адгезии между мембраной и сетчаткой, облегчая ее иссечение. Эндоосветитель или освещенный пинцет могут быть использованы для того, чтобы перевернуть мембрану и облегчить рассечение. Когда мембраны полностью отделены от сетчатки, оставшийся задний гиалоидный комплекс может быть удален с помощью витреотома [3, 18].

    Техника «газонокосилки». У пациента с плотно прилегающими эпиретинальными мембранами может быть использована техника «газонокосилки». Эта техника включает в себя подъем и тупое рассечение, когда витреотом используют как пинцет. В старые времена для того, чтобы использовать пинцет, приходилось множество раз менять инструменты. Теперь мы можем сделать это последовательно только с помощью витреотома [3, 19].

    Для всех видов техник используется частота резов витреотома от 5 до 10 тыс. резов, а также максимальная аспирация, которая контролируется ножной педалью [1, 20].

    Определенно важным этапом является эндолазеркоагуляция сетчатки с целью профилактики новообразования сосудов. Как правило, используются следующие параметры лазера: мощность 0,12 Вт, экспозиция 200 мс, количество коагулятов до 1 тыс. [1, 21].

    В конце операция завершается тампонадой витреальной полости и герметизацией операционных доступов с помощью узловых швов.

    Для тампонады витреальной полости используется силикон различной вязкости, а также газ [1, 22].

    Пилинг внутренней пограничной мембраны

     Пилинг внутренней пограничной мембраны часто выполняется при таких патологиях, как макулярные разрывы, эпиретинальный фиброз. Некоторые исследования выявили, что удаление внутренней пограничной мембраны во время витрэктомии при пролиферативной диабетической ретинопатии положительно влияет на исход операции. Основным показанием для пилинга являются диабетический макулярный отек, профилактика образования эпиретинальных мембран, а также тракции задней гиалоидной мембраны на макулярную область [23, 24, 30].

    Бимануальная хирургическая техника с использованием дополнительного эндоосветителя (Шандельера)

    В некоторых случаях пролиферативной диабетической ретинопатии шварты и спайки между ними могут иметь настолько сильное прилегание, что стандартная техника 3-портовой витрэктомии может быть не только неэффективна, но в то же время и опасна в связи с риском ятрогенных повреждений сетчатки.

    В таких случаях рекомендуется использовать более безопасные варианты. Одним из них является современная бимануальная техника с использованием дополнительного источника освещения (шандельера). Бимануальное удаление мембран позволяет безопасно и легко удалить мембраны, создающие тракции на сетчатку. Z. Wang и соавт. (2016) обнаружили, что 4-портовая техника сокращает время операции в среднем на 20 мин по сравнению со стандартной 3-портовой техникой.

    При данной методике хирург может использовать эндовитреальные ножницы в своей доминирующей руке и пинцет в другой (рис. 2). Эпиретинальные мембраны могут быть удалены с помощью подъема их пинцетом и разрезания с применением витреотома. В случае слишком плотного прилегания витреотом не может быть использован и следует применять изогнутые ножницы и пинцет одновременно. Изогнутые ножницы предпочтительнее, потому что они могут следовать ходу отслоенной сетчатки, в отличие от вертикальных [3,25].

    Сегментация и деламинация. Операция также начинается с витрэктомии, удаления, выделения задней гиалоидной мембраны как в центре, так и на периферии. Перед началом сегментации или расслоения первично следует осмотреть глазное дно для определения области инициации вскрытия. Сегментация позволяет ослабить витреоретинальные тракции. Цель сегментации заключается в разделении адгезивной ткани на островки. Путем уменьшения тракционной силы через сегментацию, расслоение эпиретинальных мембран может быть выполнено без образования ятрогенных разрывов. Начальная сегментация должна быть начата на максимальной высоте отслойки сетчатки, где имеются очаги неоваскуляризации. Эти очаги часто находятся на височной стороне макулы, где мембрана неполная и имеет слабое натяжение. Вокруг зрительного нерва, где располагаются мембраны, они также могут быть сегментированы, чтобы ослабить тракции на прилегающую сетчатку в области сосудистых аркад (рис. 3.) [3, 26].

    Резекция в сочетании с дополнительным источником освещения. С учетом повышенного риска риск развития ятрогенных разрывов при использовании оригинальной методики, были описаны модификации блочного подхода к лечению тракционной отслойки сетчатки [3, 14, 29].

    В таком случае удаляется стекловидное тело и оставляется только тот участок, где имеются тракции на сетчатку. Этот метод позволяет хирургу сразу перейти к расслоению с сегментацией одновременно. Расслоение мембраны чередуется с небольшими резами ножницами. Эта возможность достигается использованием шандельера. Мембраны удаляются в широких пределах (рис. 4) [3, 14, 29].

    «Разделяй и властвуй». Отличительной чертой метода «разделяй и властвуй» является создание более мелких частей мембраны, которые могут быть удалены с минимальным повреждением сетчатки. Этот метод особенно актуален при больших, обширных и сливающихся мембранах, которые могут покрывать весь задний полюс [3, 29].

    На рисунке 5 (А) мембрана первоначально разделена на небольшие островки с сегментацией [3, 29].

    На рисунке 5 (B) представлен метод, позволяющий хирургу удалить более мелкие кусочки с меньшим повреждением соседних тканей. Методика позволяет осуществить сегментарное освобождение сетчатки от тракции, уменьшение размера фиброваскулярных очагов мембраны и создание возможности для удаления сливающихся фиброваскулярных мембран [3, 29].

    Интраоперационный гемостаз

    Существует несколько вариантов интраоперационного гемостаза: медикаментозный, увеличение ирригации (повышение давления), инструментальный [3, 29].

    В случае медикаментозного гемостаза используют различные лекарственные вещества внутривенно: к ним относятся, аминокапроновая кислота, дицинон. Также эффективна может быть временная тампонада перфторорганическим соединением. Повышение внутриглазного давления путем увеличения ирригации является также актуальным способом. Хирург может оценить безопасность только путем оценки перфузии сосудов интраоперационно. Если кровотечение нельзя контролировать с помощью вышеуказанных способов, возможно применение бимануальной техники. В этом подходе экструзионная канюля используется для выполнения активной аспирации, чтобы точно определить источник кровотечения, а диатермический зонд одновременно используется для выполнения немедленного точечного гемостаза. Другой вариант – использовать пропорциональную функцию рефлюкса на витреотоме, чтобы аспирировать кровь и позволить выполнить немедленное точечное прижигание. Эти методики способствуют эффективному использованию рабочего времени [3, 24, 29].

    Заключение

    Таким образом, обобщив весь вышеперечисленный текст, можно сделать вывод, что лечение тракционной отслойки сетчатки остается одной из самых сложных витреоретинальных операций, требующих значительного предоперационного планирования и выбора техники операции, а также тщательной предоперационной подготовки. Достижения в области витреоретинальной хирургии, такие как витрэктомия меньшего калибра с новым инструментарием, использованием бимануальной техники с дополнительным источником освещения, улучшают современные хирургические методы и сокращают время операции, что приводит к лучшей и ранней послеоперационной реабилитации. Вопросы хирургического лечения тракционной отслойки сетчатки остаются актуальными и представляют интерес для дальнейших исследований.


Страница источника: 93-99

OAI-PMH ID: oai:eyepress.ru:article42596
Просмотров: 21481


Офтальмохирургия

Офтальмохирургия

Новое в офтальмологии

Новое в офтальмологии

Мир офтальмологии

Мир офтальмологии

Российская офтальмология онлайн

Российская офтальмология онлайн

Российская детская офтальмология

Российская детская офтальмология

Современные технологии в офтальмологии

Современные технологии в офтальмологии

Точка зрения. Восток - Запад

Точка зрения. Восток - Запад

Новости глаукомы

Новости глаукомы

Отражение

Отражение

Клинические случаи в офтальмологии

Клинические случаи в офтальмологии
Bausch + Lomb
Reper
NorthStar
Виатрис
Профитфарм
ЭТП
Rayner
Senju
Гельтек
santen
Ziemer
Tradomed
Екатеринбургский центр Микрохирургия глаза
Екатеринбургский центр Микрохирургия глаза
МТ Техника
Nanoptika
Rompharm
R-optics
Фокус
sentiss
nidek
aseptica