Cравнительные результаты хирургического лечения идиопатических макулярных разрывов

     В последние десятилетия патология макулярной области сетчатки устойчиво занимает ведущие позиции в структуре слабовидения взрослого населения развитых стран. Одним из таких нарушений, приводящих к необратимому ухудшению зрения, являются сенильные или идиопатические макулярные разрывы (ИМР).

    На сегодняшний день в лечении больших (более 400 мкм) ИМР общепринятым считается хирургический подход [2, 3]. Современная техника витреоретинальной хирургии (витрэктомия с удалением задних кортикальных слоёв стекловидного тела, внутренней пограничной мембраны (ВПМ) и газовой тампонадой) позволяет достичь первичного анатомического успеха (закрытия макулярного отверстия и/или уплощения его отслоенных и отёчных краёв) в 92-100% случаев. Однако получаемые послеоперационные функциональные результаты часто бывают низкими.

    В настоящее время популярной становится техника «перевёрнутого лоскута ВПМ» [4, 5]. На её основе нами была разработана методикиа формирования фрагмента ВПМ мембраны для закрытия больших макулярных разрывов [1].

    Цель – сравнить клинико-функциональные результаты хирургического лечения больших МР с применением разработанной методики формирования фрагмента ВПМ для закрытия макулярного отверстия и стандартной хирургии.

    Материал и методы. Под наблюдением находились 78 пациентов (58 женщин, 20 мужчин) в возрасте от 56 до 77 лет с большими ИМР длительностью существования от 2 до 60 месяцев, которым в ходе хирургического лечения выполнялось формирование фрагмента ВПМ для закрытия макулярного отверстия по разработанной методике (группа 1 - основная). Данная методика напоминает удаление лепестков у цветка и выполняется в несколько этапов, включающих пошаговое отделение локальных фрагментов ВПМ вокруг МР с сохранением ободка ВПМ вокруг макулярного отверстия и одного фрагмента ВПМ, который затем частично отсепаровывают по направлению к краю разрыва, останавливаясь на небольшом расстоянии от него. Затем отсепарованный фрагмент ВПМ переворачивают и укладывают на МР, закрывая его таким образом. Далее вводят 2-3 мл ПФОС, чтобы прижать фрагмент ВПМ и выдавить из-под него жидкость. После этого выполняют замену жидкости и ПФОС на газовоздушную смесь (20% SF6), удаляя при этом жидкость из-под фрагмента ВПМ. Дренирование субретинальной жидкости через разрыв не производят.

    Ретроспективно были проанализированы результаты лечения 44 пациентов (44 глаза), прооперированных по поводу ИМР в 2011-2013 гг. с применением методики классического макулорексиса, сближения краёв разрыва при помощи вакуумной аспирации и тампонады витреальной полости газом (группа 2 - контрольная).

    Пациенты в основной и контрольной группах были разделены на 2 подгруппы (а и б) в зависимости от величины диаметра ИМР.

    В подгруппу 1а были включены 46 пациентов (46 глаз) с ИМР с минимальным диаметром разрыва от 400 до 650 мкм (401-637мкм; в среднем - 486±72). В подгруппу 1б были включены 32 пациента (32 глаза) с ИМР с минимальным диаметром разрыва более 650 мкм (659-903 мкм; в среднем - 761±92).

    В подгруппу 2а были включены 30 пациентов (30 глаз) с ИМР с минимальным диаметром разрыва от 400 до 650 мкм. В подгруппу 2б – 14 пациентов (14 глаз) с ИМР с минимальным диаметром разрыва более 650 мкм.

    Пациенты с МР, имеющие миопию высокой степени, а также пациенты с разрывами травматического генеза в данную работу не включались. В основную группу также не включались пациенты, у которых интраоперационно произошло самостоятельное отделение фрагмента ВПМ.

    Всем пациентам при поступлении и в послеоперационном периоде помимо стандартных методов исследования проводили спектральную оптическую когерентную томографию (СОКТ) для оценки морфологических изменений сетчатки и микропериметрию для оценки функционального состояния. Сроки наблюдения составили до 12 месяцев.

    Результаты. Морфофункциональные результаты, достигнутые в исследуемых группах, представлены в табл.

    В основной группе (подгруппы 1а и 1б) наблюдался статистически значимый прирост остроты зрения в отличие от контрольной группы (подгруппы 2а и 2б), с наиболее высокими значениями в подгруппе 1а (min диаметр МР - 400-650 мкм) (p<0,05).

    Нами были выявлены 2 типа закрытия МР: полное закрытие и закрытие с дефектом на уровне эллипсоидной зоны фоторецепторов.

    Анализ структурных данных в группе 1 выявил статистически значимое увеличение частоты полного закрытия МР, а также последовательное уменьшение ширины или исчезновение дефектов на уровне эллипсоидной зоны фоторецепторов (p<0,05). Частота полного закрытия МР к концу срока наблюдения в подгруппе 1а была на 10,7% больше в сравнении с подгруппой 1б.

    В контрольной группе (подгруппы 2а и 2б) отмечена высокая частота отсутствия закрытия макулярного разрыва к концу срока наблюдения, которая составила 13,3% и 21,4% соответственно. Выявлена более высокая частота полного закрытия МР в обеих подгруппах основной группы в сравнении с контрольной.

    По данным микропериметрии, в основной группе (подгруппы 1а и 1б) выявлено статистически значимое последовательное увеличение центральной светочувствительности сетчатки с наиболее выраженным приростом в первые 6 месяцев наблюдения (p<0,05). Прирост общей светочувствительности отмечен в сроки от 3-х до 12-ти месяцев.

    В группе 1 во всех случаях наблюдалось исчезновение абсолютной скотомы в центре fovea через 2 недели после операции и происходило последовательное смещение точки фиксации взора к центру fovea. В 100% случаев к 6-му месяцу наблюдения произошла стабилизация фиксации.

    Рецидивов макулярного разрыва после хирургического лечения в период наблюдения не выявлено ни в одной из групп.

    Заключение. Разработанная методика формирования фрагмента внутренней пограничной мембраны для закрытия макулярного отверстия является эффективной и позволяет достичь более высоких морфофункциональных результатов в хирургическом лечении больших макулярных разрывов по сравнению со стандартным подходом, включающим выполнение классического макулорексиса и сближение краёв разрыва при помощи вакуумной аспирации.