Клещ обнаруживается на удаленных ресницах у 29% обследованных в возрасте 0-25 лет, у 53% – в 26-50 лет, у 67% – в 51-90 лет [1]. Возбудителем демодекоза является клещ-железница рода Demodex.
Первое упоминание в литературе появляется в 1841 г., когда ученые F. Henle и F. Berger независимо друг от друга обнаружили клеща в угревой сыпи и ушной сере. В 1843 г. Оуэн классифицировал клеща как Demodex (с греч. Demos-сало, Dex-червяк) и переименовал в Demodex Folliculorum. В 1963 г. Акбулатова Л.Х. обнаружила и подробно описала ещё один вид клеща, паразитирующего у человека – Demodex brevis [7].
В настоящее время описано 143 вида клещей рода Demodex. У человека встречаются две формы клеща – Demodex folliculorum brevis и Demodex folliculorum longus [2]. D. folliculorum longus имеет удлиненное тело, достигает размеров до 0,04-0,3 мм, D. folliculorum brevis – в два раза короче. Клещи обитают в сально-волосяных фолликулах, питаясь секретом сальных, мейбомиевых желез и клетками эпителия. В нормальных условиях они не выходят за пределы базальной мембраны эпидермиса [8, 12, 13, 24].
Скорость передвижения клеща по поверхности кожи 8-16 мм в час. В одном фолликуле может жить до 25 особей. Клещи более активны в темноте. Максимальную активность они проявляют при температуре +30°-+40°, поэтому обострение демодекозного блефарита и блефароконъюнктивита наблюдается чаще в весенне-летний период [10].
Цикл развития клеща включает в себя 5 стадий: яйцо, личинка, протонимфа, дейтонимфа и половозрелая особь имаго (рис. 1-4). Продолжительность цикла длится около 15 дней, а средняя продолжительность жизни клеща составляет 30-60 дней [15].
Заболевание имеет хронический тип течения с периодами обострения и ремиссий. Связано это с тем, что многие относят клеща рода Demodex к условно-патогенным организмам [5], которые начинают проявлять свою активность под действием определенных факторов, способствующих снижению иммунитета (сахарный диабет, заболевания ЖКТ, стрессы, вредные привычки и т.д.) [21]. Кроме того, клещ может быть переносчиком микроорганизмов в более глубокие слои кожи, вызывая образование демодексгранулем [11].
Демодекс способен выделять гуморальный фактор, приводящий к селективному подавлению Т-лимфоцитов и снижению местного иммунитета [9, 25].
При возникновении воспалительной реакции, субъективно обращают на себя внимание зуд, покраснения глаз, отек и чувство тяжести век, чувство дискомфорта и инородного тела, а также трудности при размыкании век по утрам вследствие скопления скудного серозного секрета.
К основным объективным признакам демодекозного блефарита относятся налет в виде «муфт» на корнях ресниц, отек и гиперемия век, изменение мейбомиевых желез.
В настоящее время для борьбы с клещом в дерматологии используется широкий спектр акарицидных препаратов. Это серная или цинковая мазь, водный раствор тиосульфата натрия, водный раствор соляной кислоты, препараты на основе дегтя, перметрина и т.д. [6, 18].
В офтальмологической практике выбор антипаразитарных препаратов гораздо уже, чем в дерматологии, вследствие их высокой токсичности.
Используются препараты на основе метронидазола (Гликодем), серы (Блефарогель-2) в сочетании со спиртовыми растворами календулы, полыни либо пижмы. Применяются антисептические и бактерицидные капли (Окомистин, Витабакт), слезозаменители (Офтолик, Систейн) и антигистаминные препараты (Лекролин, Опатанол) [4, 16, 17, 19, 20].
Современное комбинированное лечение демодекоза глаз включает в себя специфическое звено в виде антипаразитарной акарицидной терапии и симптоматическое звено, состоящее из антибактериальной, десенсибилизирующей и слезозамещающей терапии.
Известно, что акарицидные препараты в основном оказывают своё действие на нимфы и взрослые особи клещей и с трудом, либо совсем его не оказывают, на яйца [22]. Время перехода яйца в личинку, исходя из цикла развития, составляет 58-60 часов (около 3-х суток). То есть в первые три дня лечения происходит уничтожение взрослых особей и нимф, а на 4-й день наступает гибель личинок.
Но, несмотря на многообразие препаратов специфического и симптоматического действия, лечение демодекоза глаз оказывается малоэффективным. Этому способствуют длительность терапии, несоблюдение режима лечения и гигиенических норм, назначение симптоматических препаратов, не оказывающих акарицидного действия. Отсутствует адекватное лечение хронических заболеваний, а также остается необходимость совместного лечения демодекоза глаз у офтальмолога и кожного покрова лица у дерматолога [3, 14].
Цель
Оптимизация консервативного лечения блефаритов демодекозной этиологии для повышения клинических результатов, подтвержденных микроскопическими исследованиями.
Материал и методы
Обследовано 200 пациентов с диагнозом «Демодекозный блефарит», из них 162 женщины и 38 мужчин. Проведено микроскопическое исследование ресниц на обнаружение клеща рода Demodex путем эпиляции ресниц пинцетом (по 4 ресницы с каждого века) и помещением их на предметное стекло в каплю иммерсионного масла.
Были сформированы две рандомизированные группы пациентов по 100 чел. в каждой. Перед началом лечения каждый пациент был ознакомлен с добровольным информированным согласием на использование данных препаратов в схеме лечения.
Основная группа получала лечение по короткой схеме. В течение четырех дней утром и вечером на ресничные края век последовательно ватной палочкой массирующими движениями поочередно наносились препараты: сначала мазь «Бензилбензоат 10%», затем через 20 минут крем «Унидерм» и ещё через 20 минут крем «Эмолиум». С интервалом в две недели проводился повторный 4-дневный курс лечения.
«Бензилбензоат 10%» относится к противопаразитарным акарицидным средствам. Он накапливается в организме клеща, оказывая токсическое действие и вызывая его гибель. Крем «Унидерм» (Мометазона фуроат) – это глюкокортикостероидное средство, оказывающее противовоспалительное действие. Крем «Эмолиум» является косметическим гипоаллергенным средством, оказывая противозудный и увлажняющий эффект.
Среди 100 пациентов в 7 случаях (7%) отмечались побочные эффекты в виде сильного жжения и легкой гиперемии век, сопровождающейся слезотечением. Таким пациентам лечение проводилось с помощью слабоконцентрированной мази 5% бензилбензоата, которая также эффективно оказывала своё акарицидное действие.
Таблица 1 Динамика проявлений демодекоза глаз у пациентов основной группы и группы сравнения
Таблица 2 Обнаружение возбудителя в отдаленные сроки после лечения
Спиртовой раствор календулы обладает антисептическим и антибактериальным эффектом. Гель «Гликодем» – основное действующее вещество «Метронидазол 5-7%» – оказывает противопротозойное, противомикробное действие. Глазные капли «Витабакт» – основное действующее вещество – пиклоксидин, оказывающее антисептическое, противомикробное действие.
После лечения всем пациентам проведено контрольное микроскопическое исследование ресниц. Результаты лечения оценивались в основной группе после первого курса (5-й день) и после второго курса через 2 недели (23-й день), а в контрольной группе – на 46-й день от начатого лечения. Помимо этого, были оценены отдаленные результаты через 1 и 6 мес. после окончания лечения.
Статистический анализ полученных данных проводился при помощи программы Statistica 10.0. Проверка статистической значимости различий осуществлялась по расчету критерия Хи-квадрат Пирсона. Также для каждой относительной частоты определялась ошибка репрезентативности.
Результаты и обсуждение
По результатам микроскопии ресниц после проведенного лечения в основной группе в 76% клещ не был обнаружен, а после повторного курса через две недели результат улучшился до 87%. При этом данные микроскопии в контрольной группе показывали отсутствие клеща в препарате только в 42%.
На основании жалоб и объективного статуса пациентов проведена оценка клинической эффективности проведенного лечения. Полученные результаты свидетельствуют о снижении данных признаков в основной группе более чем в 2 раза, в отличие от контрольной (табл. 1).
В отдаленные сроки после лечения (1 и 6 мес.) исследовано количество случаев выявления клеща (табл. 2).
Использование у пациентов укороченной схемы лечения демодекозного блефарита с помощью препаратов «Бензилбензоат 10%», «Унидерм» и «Эмолиум» позволило существенно снизить количество клинических проявлений и случаев рецидивирования более чем в 2 раза по сравнению с контрольной группой.
Заключение
Таким образом, демодекоз остается актуальной проблемой современной офтальмологии, требующей оптимизации консервативного лечения. Предлагаемая схема лечения блефаритов демодекозной этиологии при существенном сокращении сроков лечения обеспечивает высокую клиническую эффективность, подтвержденную данными микроскопического исследования и снижением риска рецидивирования более чем в два раза.
Сведения об авторах:
Канюков Владимир Николаевич, докт. мед. наук, профессор, директор Оренбургского филиала ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, заслуженный врач РФ, почетный работник Высшего профессионального образования;
Мальгина Елена Константиновна, врач-офтальмолог
Оренбургский филиал ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России
Банников Валерий Константинович, доктор мед. наук, профессор
Оренбургская областная клиническая больница № 2
Поступила 24.07.2014
