Актуальность
Рис. 1. Алгоритм хирургического лечения кератэктазий
Fig. 1. Algorithm of surgical treatment of keratectasia
Рис. 2. Группы сравнения в зависимости от тактики оперативного вмешательства
Fig. 2. Comparison groups depending on the tactics of surgical treatment
В настоящее время наряду с развитием методов диагностики и эволюцией методов лечения кератоконуса по-прежнему актуальным является вопрос его классификации. На протяжении долгих лет самой распространенной среди офтальмологов считалась классификация M. Amsler, в которой на основании данных биомикроскопии, офтальмометрии и остроты зрения было выделено 4 стадии кератоконуса. Впоследствии на ее основе разрабатывались новые классификации. В последнее время современными офтальмологами чаще всего использовалась классификация кератоконуса по Amsler–Krumeich (1998), которая учитывала данные остроты зрения, кератометрии, биомикроскопии, значения толщины роговицы в центре и возможность коррекции цилиндрическими стеклами. Несмотря на большое количество существующих классификаций кератоконуса, ни одна из них не дает четкого руководства по хирургическому лечению заболевания в зависимости от его стадии, которую в наши дни можно определить с помощью современных высокоточных методов диагностики.
Таким образом, в 2014 г. в МНТК «Микрохирургия глаза» (г. Москва) была создана классификация кератэктазий (Измайлова С.Б.), основанная не только на традиционных методах обследования (визометрия, биомикроскопия), но и на специальных современных методах диагностики (ОКТ-пахиметрия, компьютерная кератотопография, конфокальная сканирующая микроскопия роговицы, томография роговицы с использованием сканирующего проекционного топографа Pentacam HR). Именно указанные методики позволяют выявлять ранние стадии кератоконуса и признаки процесса, указывающие на его предрасположенность к прогрессированию. В зависимости от совокупности исходных признаков каждой стадии кератоконуса, в данной классификации представлены рекомендации, ориентирующие офтальмолога на определенный алгоритм действий и на адекватный выбор метода хирургического лечения. Это особенно актуально в случаях, когда при одной и той же стадии заболевания, например III стадии кератоконуса, определенной по общепринятой на сегодняшний день классификации Amsler–Krumeich, возможно проведение нескольких методов хирургического лечения, таких как УФ-кросслинкинг, имплантация роговичных сегментов, передняя глубокая послойная кератопластика или сквозная кератопластика. Разработанная нами хирургическая классификация кератоконуса помогает четко определить стадию заболевания и алгоритм действия хирурга в каждом конкретном случае.
Мы сочли целесообразным классифицировать кератэктатический процесс следующим образом (таблица):
Субклиническая форма кератоконуса – Forme fruste
1. Максимальная корригированная острота зрения (МКОЗ) ≥1,0.
2. Биомикроскопия – отсутствие изменений.
3. Kmax ≤45,0 дптр.
4. Минимальное значение ОКТ-пахиметрии ≥500 мкм.
5. Конфокальная микроскопия – без особенностей.
6. Pentacam HR – паттерн полуострова или острова на элевационной карте.
7. Рекомендовано: динамический контроль.
I стадия кератоконуса
1. МКОЗ 0,8–1,0.
2. Биомикроскопия – симптом «фейерверка».
3. Kmax 45,0–48,0 дптр.
4. Минимальное значение ОКТ-пахиметрии 475–500 мкм.
5. Конфокальная микроскопия – псевдокератинизация эпителия, участки разреженности стромы роговицы.
6. Pentacam HR – паттерн острова, элевация передней поверхности роговицы 8–25 мкм, элевация задней поверхности роговицы 28–39 мкм.
7. Рекомендовано: проведение УФ-кросслинкинга с последующей (при необходимости) коррекцией исходной аметропии методом ФРК. При наличии помутнений в нативном хрусталике – факоэмульсификация (ФЭ) с имплантацией псевдофакичной торической интраокулярной линзы (ИОЛ).
Рис. 3. Распределение операций ИСКП по типу формирования роговичного тоннеля (механическим путем, с использованием фемтосекундного лазера)
Fig. 3. Distribution of operations ISKP according to the type of corneal tunnel formation (mechanically or using a femtosecond laser)
Рис. 4. Кератотопографические паттерны: а) симметричных кератэктазий; б) асимметричных кератэктазий
Fig. 4. Keratotopography patterns: а) symmetric ectasia; б) asymmetric ectasia
1. МКОЗ 0,1–0,7.
2. Биомикроскопия – синдром Флейшера, линии Фогта, симптом Монсона, увеличение глубины и неравномерность передней камеры, истончение роговицы при ее исследовании в проходящем свете.
3. Максимальное значение кератометрии (Kmax) 48,0–65,0 дптр.
4. Минимальное значение ОКТ-пахиметрии 390–475 мкм.
5. Конфокальная микроскопия – псевдокератинизация эпителия, участки разреженности стромы, вертикальная ориентированность кератоцитов, появление вертикальных стрий в супраэндотелиальных слоях стромы, гиперактивация стромальных нервов, плеоморфизм и полимегетизм эндотелиальных клеток, начальное снижение плотности эндотелиальных клеток (ПЭК).
6. Pentacam HR – паттерн острова, элевация передней поверхности роговицы – 26–65 мкм, элевация задней поверхности роговицы – 40–89 мкм.
7. Рекомендовано: первым этапом проведение интрастромальной кератопластики. В зависимости от вида эктазии: в случаях асимметричной кератэктазии – имплантация одного сегмента в зону наибольшей эктазии, в случаях симметричной кератэктазии – имплантация двух сегментов симметрично относительно сильного меридиана. УФ-кросслинкинг проводится как промежуточный этап при необходимости дальнейшей коррекции остаточных аметропий с помощью ФРК при прозрачном естественном хрусталике, либо факоэмульсификации с имплантацией псевдофакичной торической ИОЛ при помутнении хрусталика различной степени выраженности, включая миопизирующий факосклероз.
III стадия кератоконуса
1. МКОЗ 0,01–0,2.
2. Биомикроскопия – интенсификация признаков II стадии при отсутствии помутнений роговицы, вызванных нарушением целостности десцеметовой мембраны.
3. Kmax 65,0–75,0 дптр.
4. Минимальное значение ОКТ-пахиметрии ≤390 мкм.
5. Конфокальная микроскопия – увеличение количества и усиление выраженной складчатости в средних и глубоких слоях стромы роговицы, появление зон ацеллюлярности стромы, ПЭК ≥1800 кл/мм².
6. Pentacam HR – паттерн острова, элевация передней поверхности роговицы ≥65 мкм, элевация задней поверхности роговицы ≥90 мкм.
7. Рекомендовано: проведение передней глубокой послойной кератопластики.
Рис. 5. Динамика НКОЗ после проведения УФ-кросслинкинга
Fig. 5. Dynamics of UDVA was increased after conducting a corneal Collagen Cross-Linking
Рис. 6. Динамика МКОЗ после проведения УФ-кросслинкинга
Fig. 6. Dynamics of CDVA was increased after conducting a corneal Collagen Cross-Linking
1. МКОЗ ≤0,01 н/к.
2. Биомикроскопия – нарушение прозрачности роговицы, увеличение глубины и неравномерности передней камеры, резкая выраженность патогномоничных для кератоконуса симптомов, рубцовые изменения десцеметовой мембраны.
3. Kmax ≥75,0 дптр.
4. Минимальное значение ОКТ-пахиметрии – 200 мкм.
5. Конфокальная микроскопия: рубцовые изменения стромы роговицы, ПЭК ≤800 кл/мм² или не определяется.
6. Pentacam HR – данные недостоверны.
7. Рекомендовано: проведение сквозной кератопластики.
Следует уточнить, что представленное в данной классификации деление патологического процесса на стадии относится лишь к кератоконусу как единственному варианту кератэктазий, который принято делить на стадии.
Для практического применения предлагаемой нами классификации
был разработан алгоритм хирургического лечения кератэктазий (рис. 1).
Для лечения начальных форм кератоконуса с 2006 г. используется стандартная процедура УФ-кросслинкинга, осуществляемая по так называемому Дрезденскому протоколу (Wollensak G., Spoerl E., 2004).
При кератоконусе II стадии нами выполняется интрастромальная кератопластика с имплантацией роговичных сегментов (ИСКП с имплантацией РС). Известно несколько видов РС, отличающихся по ряду параметров, к которым можно отнести значение величин внутреннего и внешнего диаметров, а также форму поперечного сечения – это такие РС, как: Intacs (позднее IntacsSK – модификация РС), FerraraRing, KerraRing, MyoRing.
В России наибольшее распространение получили РС производства НЭП «Микрохирургия глаза», геометрические параметры которых близки к сегментам модели FerraraRing, ввиду чего при их имплантации для расчета необходимой высоты РС используют номограммы предложенные P. Ferrara [2, 5–8].
Также в современной офтальмологии активно используется фемтосекундное сопровождение для формирования интрастромального тоннеля с точностью до микрометра, что уменьшает риски интраоперационных осложнений, которые могут возникнуть при механическом воздействии на строму роговицы.
Особый интерес представляют ранняя диагностика и определение тактики лечения пациентов с начальными стадиями кератэктазии, так как вопрос распознавания далеко зашедшей стадии процесса (наличие помутнений роговицы, экстремально низкая ее толщина) не вызывает сомнений, равно как и его радикальное хирургическое лечение (сквозная или послойная кератопластика).
С учетом накопленного собственного десятилетнего опыта мы посчитали целесообразным проанализировать полученные результаты комплексного лечения кератоконуса разных стадий.
Цель
Провести анализ отдаленных результатов лечения пациентов с прогрессирующим кератоконусом начальных стадий, выполненного в соответствии с разработанным алгоритмом.
Материал и методы
Рис. 7. Динамика Kmax после проведения УФ-кросслинкинга
Fig. 7. Dynamics of Kmax was increased after conducting a corneal Collagen Cross-Linking
Рис. 8. Динамика центральной пахиметрии после проведения УФ-кросслинкинга
Fig. 8. Dynamics of Central pachymetry was increased after conducting a corneal Collagen Cross-Linking
Кератоконус был диагностирован в 3533 (93%) глазах: из них I стадия заболевания – в 1307 глазах (34,4%), II стадия – в 2490 глазах (65,6%).
Анализ проведен по трем группам сравнения в зависимости от тактики оперативного вмешательства: 1-я группа – УФ-кросслинкинг – 1186 глаз (843 пациента); 2-я группа – интрастромальная кератопластика с имплантацией роговичных сегментов (ИСКП) – 1343 глаза (1185 пациентов); 3-я группа – ИСКП+УФ-кросслинкинг – 1270 глаз (912 пациентов) (рис. 2).
УФ-кросслинкинг выполнялся по Дрезденскому протоколу, согласно которому показанием к процедуре является прогрессирование кератоконуса при толщине роговицы не менее 400 мкм и непереносимость жесткой контактной линзы. Критерии отбора были следующими: кератометрия 45,0–48,0 дптр, элевация передней поверхности роговицы 8–25 мкм, задней поверхности роговицы 28–39 мкм.
Деэпителизация проводилась методом полного удаления эпителия в центральной 7-миллиметровой зоне роговицы либо частичного удаления с использованием скарификатора. Далее выполнялась инстилляция 0,1% раствора рибофлавина в течение 30 мин с последующим одновременным ультрафиолетовым облучением роговицы с длиной волны 365 нм, интенсивностью излучения 3,0 мВт/см² и закапыванием раствора рибофлавина.
Рис. 9. Динамика НКОЗ и МКОЗ после имплантации РС
Fig. 9. Dynamics of UDVA and CDVA was increased after implantation of ICRS
Рис. 10. Динамика Kmax после имплантации РС
Fig. 10. Dynamics of Kmax was increased after implantation of ICRS
При проведении ИСКП с имплантацией РС соблюдали определенные критерии отбора: отсутствие помутнения роговицы, толщина роговицы в центральной зоне ≥400 мкм, максимальный показатель офтальмометрии ≤65 дптр, ПЭК ≥1800 кл/мм², элевация передней и задней поверхностей роговицы относительно BFS от 28 до 65 мкм и от 40 до 89 мкм соответственно.
По данным компьютерной кератотопографии все кератэктазии были разделены на два типа: симметричные и асимметричные (рис. 4). Это стало основополагающим фактом в выборе количества сегментов и их положения в строме роговицы [1, 3, 7, 9, 14, 18, 20, 23].
В том случае, если после имплантации РС планируется коррекция остаточной аметропии, предварительно проводится УФ-кросслинкинг роговичного коллагена.
Рис. 11. Динамика центральной пахиметрии после имплантации РС
Fig. 11. Dynamics of Central pachymetry was increased after implantation of ICRS
Рис. 12. Динамика НКОЗ и МКОЗ после имплантации РС и проведения УФ-кросслинкинга
Fig. 12. Dynamics of UDVA and CDVA was increased after implantation of ICRS and conduct of corneal Collagen Cross-Linking
Данную группу составили 912 пациентов (1270 глаз), но в связи с дальнейшим проведением коррекции аметропии мы не можем оценить значимые для исследования показатели в сроки больше, чем 15 месяцев.
Результаты
При проведении анализа клинико-функциональных результатов наблюдения пациентов в течение 10 лет с момента проведения УФ-кросслинкинга было выявлено, что после снижения показателей некорригированной остроты зрения (НКОЗ) и МКОЗ в течение 3 месяцев после операции наступало их увеличение, которое продолжалось в течение последующих лет наблюдения, к концу периода исследования отмечено увеличение НКОЗ и МКОЗ на 0,33±0,05 и 0,2±0,04 соответственно (рис. 5, 6). Показатель кератометрии (Кmax) уменьшился в течении 10 лет в среднем на 1,49±0,08 дптр (рис. 7). Было отмечено значимое повышение центральной толщины роговицы, в среднем на 12,75±0,08 мкм через 10 лет, при этом в раннем послеоперационном периоде отмечалось снижение значений пахиметрии, дооперационных значений они достигли через 12 месяцев, затем выявили повышение значений, которые к 10 годам наблюдения превысили дооперационные (рис. 8).
При проведении анализа клинико-функциональных результатов наблюдения пациентов в течение 10 лет с момента проведения ИСКП увеличение НКОЗ и МКОЗ происходило к 3–6-му месяцу после имплантации РС и оставалось без статистически значимых изменений на протяжении всего периода наблюдений (p<0,001).
Рис. 13. Динамика Kmax после имплантации РС и проведения УФ–кросслинкинга
Fig. 13. Dynamics of Kmax was increased after implantation of ICRS and conduct of corneal Collagen Cross-Linking
Рис. 14. Динамика центральной пахиметрии после имплантации РС и проведения УФ–кросслинкинга
Fig. 14. Dynamics of сentral pachymetry was increased after implantation of ICRS and conduct of corneal Collagen Cross-Linking
При проведении анализа клинико-функциональных результатов наблюдения пациентов 3-й группы в течение 15 месяцев после выполнения комбинированного лечения (ИСКП+УФ-кроссслинкинг) выявлено увеличение НКОЗ и МКОЗ на 0,17±0,10 и 0,25±15 соответственно. Показатели кератометрии (Кmax) уменьшились в среднем на 4,1±0,9 дптр. Отмечалось увеличение центральной толщины роговицы в среднем на 15±6,2 мкм (рис. 11–13).
Обсуждение
Методы хирургического лечения кератоконуса начальных стадий были предложены в конце XX века, в связи с чем актуальной является оценка отдаленных результатов лечения указанной группы пациентов. Большой интерес у офтальмологов вызывает стабильность результатов хирургического лечения методом УФ-кросслинкинга, так как не имеется четких данных о возможности стабилизации кератоконуса в отдаленные сроки после его проведения. Интерес объясняется тем, что, по данным исследователей, коллаген роговицы полностью обновляется в течение 6 лет [33]. Иностранные авторы доложили о стабильности показателей пахиметрии и уменьшении субъективного значения цилиндра в отдаленные сроки наблюдения пациентов после проведенного УФ-кросслинкинга [34]. Проведенное нами исследование также показало стабильность данных в группе после проведенного УФ-кросслинкинга в сроки более 6 лет. Через 6 лет наблюдений нами было отмечено значительное уплощение роговицы, что повлияло на рефракционные показатели исследуемых глаз, а именно наблюдалось уменьшение миопического астигматизма, что сопоставимо с данными литературы.
Также мы отметили стабильность результатов и отсутствие прогрессии кератоконуса после проведения ИСКП с имплантацией РС при правильном расположении сегментов, учитывая вид кератэктазии (симметричная или асимметричная). Зарубежные авторы, в свою очередь, сообщали об отсутствии прогрессии кератоконуса после имплантации РС на протяжении всего срока наблюдения [10]. Было выявлено отсутствие необходимости проведения вторым этапом УФ-кросслинкинга после имплантации РС в случае, если в дальнейшем не планируется хирургическая коррекция остаточных аметропий. Проведение сочетанной хирургии (ИСКП+УФ-кросслинкинг) также показывает отсутствие прогрессии кератэктазии.
Разработанный нами алгоритм хирургического лечения кератоконуса начальных стадий позволяет останавливать прогрессию кератоконуса, повышать остроту зрения, избежать кератопластики как минимум в течение 10 лет и тем самым сохранять социальную и зрительную активность пациентов. Предлагаемый алгоритм позволяет четко выбрать метод лечения кератоконуса в зависимости от совокупности диагностических признаков, что особенно важно в современной офтальмохирургии.
Выводы
После проведения УФ-кросслинкинга сохраняется стойкий эффект стабилизации кератэктатического процесса, в связи с чем проведение повторной процедуры не является необходимым.
У пациентов, которым была выполнена имплантация РС в соответствии с видом кератэктазии, не комбинированная с УФ-кросслинкингом, не было выявлено истончения роговицы и усиления кератометрических показателей, что свидетельствует об отсутствии прогрессии кератэктатического процесса.
У пациентов, которым было выполнено комбинированное лечение – УФ-кросслинкинг и имплантация РС, было отмечено повышение остроты зрения и стабилизация кератэктатического процесса. Для улучшения рефракционных показателей впоследствии выполняли операции по коррекции остаточных аметропий.
Созданный нами алгоритм хирургического лечения, основанный на четком определении стадий кератэктатического процесса, позволяет определить персонифицированную стратегию лечения пациентов с кератоконусом.
Вклад авторов в работу:
С.Б. Измайлова: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, редактирование, окончательное утверждение версии, подлежащей публикации, другой вклад.
Б.Э. Малюгин: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, редактирование, окончательное утверждение версии, подлежащей публикации, другой вклад.
С.Н. Сахнов: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, редактирование, окончательное утверждение версии, подлежащей публикации.
О.Ю. Комарова: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, сбор, анализ и обработка материала, написание текста.
Д.А. Яркин: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, статистическая обработка данных, написание текста.
И.С. Малышев: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, написание текста.
Authors' contribution:
S.B. Izmailova: substantial contribution to conception and design work, editing, final approval of the version to be published, another contribution.
B.E. Malyugin: substantial contribution to conception and design work, editing, final approval of the version to be published, another contribution.
S.N. Sahnov: substantial contribution to conception and design work, editing, final approval of the version to be published.
O.Yu. Komarova: substantial contributions to the conception and design of the work, acquisition, analysis and processing of the material, writing the text.
D.A. Yarkin: a significant contribution to the concept and design of the work, statistical data processing, writing the text.
I.S. Malyshev: a significant contribution to the concept and design of the work, writing the text.
Финансирование: Авторы не получали конкретный грант на это исследование от какого-либо финансирующего агентства в государственном, коммерческом и некоммерческом секторах.
Авторство: Все авторы подтверждают, что они соответствуют действующим критериям авторства ICMJE.
Согласие пациента на публикацию: Письменного согласия на публикацию этого материала получено не было. Он не содержит никакой личной идентифицирующей информации.
Конфликт интересов: Отсутствует.
ORCID ID: Комарова О.Ю., 0000-0001-5286-7552
Funding: The authors have not declared a specific grant for this research from any funding agency in the public, commercial, or not-for-profit sectors.
Authorship: All authors confirm that they meet the current ICMJE authorship criteria.
Patient consent for publication: No written consent was obtained for the publication of this material. It does not contain any personally identifying information.
Conflict of interest: There is no conflict of interest.
ORCID ID: Komarova O.Yu., 0000-0001-5286-7552
Поступила: 21.04.2021
Переработана: 01.06.2021
Принята к печати: 23.08.2021
Originally received: 21.04.2021
Final revision: 01.06.2021
Accepted: 23.08.2021
