Диабетическая ретинопатия и прерывание беременности. Приглашение к дискуссии

    Актуальность

    Беременность, развивающаяся у женщин, страдающих сахарным диабетом (СД), продолжает оставаться актуальной междисциплинарной проблемой. До появления препаратов инсулина она возникала лишь у 5% пациенток с СД и была сопряжена с высокой угрозой для жизни женщины. Материнская смертность в этой группе пациенток достигала 30%, а уровень перинатальной смертности – 40–60% [1].

    Современные достижения эндокринологии позволяют оптимизировать контроль гликемии у женщин фертильного возраста, что повышает возможность зачатия и вынашивания беременности [1]. В настоящее время отмечается тенденция к увеличению количества беременных, страдающих СД. По данным И.И. Дедова, заболеваемость СД среди беременных на территории Российской Федерации варьирует от 1 до 20%, составляя в среднем около 7% [2]. Е.Г. Бессмертная указывает, что 4,5% от общего числа беременных приходится на пациенток с СД [3].

    СД значительно влияет на течение беременности. В I триместре при наличии гипергликемии до 20–24% увеличивается частота невынашивания беременности [4, 5]. Вторая половина беременности сопровождается развитием преэклампсии у 25–80% пациенток [2, 4]. Риск развития гипертензии во время гестации у пациенток с СД повышен в 2–4 раза в сравнении с пациентками без СД [6, 7]. У 20–70% женщин с СД беременность осложняется многоводием, у 30–60% – урогенитальными инфекциями. Отмечается также высокий риск развития острого пиелонефрита или обострения его хронического течения, которые могут спровоцировать декомпенсацию СД. Беременность, протекающая на фоне СД, с высокой частотой осложняется фетоплацентарной недостаточностью (до 100%), диабетической фетопатией (44–83%). Частота преждевременных родов составляет 25–60%, оперативного родоразрешения – 70–80% [7].

    Однако в настоящее время профессиональными сообществами (ACOG, NICE и др.) достигнут консенсус и сформированы четкие рекомендации по основным вопросам ведения беременности, по срокам и методам родоразрешения пациенток с СД [8]. В частности, было доказано, что поддержание целевых уровней гликемии в течение беременности при СД 1-го и 2-го типов достоверно снижает риск патологии беременности, а также мертворождения и перинатальной смертности [9]. Поэтому в настоящее время для женщин, страдающих СД, важнейшую роль играют: комплексная прегравидарная подготовка и активное ведение беременности эндокринологами, акушерами-гинекологами и другими специалистами [10, 11].

    В целом ряде исследований было доказано, что беременность является фактором риска развития и прогрессирования диабетической ретинопатии (ДР) [12, 13]. У ряда пациенток это может приводить к развитию тяжелых осложнений пролиферативной ДР (ПДР) – гемофтальма, тракционной отслойки сетчатки, вторичной неоваскулярной глаукомы с потерей зрительных функций [14]. Ранее, в 60–70-х годах, для борьбы с прогрессированием ДР во время беременности применяли гипофиз-эктомию [15]. Однако широкое применение лазеркоагуляции сетчатки (ЛКС) открыло возможности эффективного лечения ДР [16, 17].

    На современном этапе, с позиции эндокринологов, у беременных с СД зачатие является нежелательным при: уровне гликированного гемоглобина (HbA1c) >7%, наличии ПДР и макулопатии до проведения ЛКС, а также нефропатии со значительным нарушением функции почек и тяжелой ишемической болезни сердца [10]. Однако после проведения лечебных мероприятий, в частности ЛКС, и при достижении стабилизации клинического течения ДР беременность может быть запланирована. В то же время прогрессирование ДР как одного из сосудистых осложнений во время беременности входит в группу факторов риска для матери [18].

    В настоящее время, согласно Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 3 декабря 2007 г. № 736 (зарегистрирован Минюстом России 25 декабря 2007 г., № 10807), с изменениями, внесенными приказом Минздравсоцразвития России от 27 декабря 2011 г. № 1661н (зарегистрирован Минюстом России 3 февраля 2012 г., № 23119), в перечень медицинских показаний к искусственному прерыванию беременности включено: «прогрессирование ПДР во время беременности». Эта информация также содержится в Федеральной целевой программе «Сахарный диабет: национальные стандарты оказания помощи больным сахарным диабетом» [4, 18].

    Однако, с учетом современных возможностей лечения ПДР, при своевременном проведении панретинальной лазеркоагуляции (ПРЛК) в полном объеме вполне возможно достичь стабилизации клинического течения ДР на фоне гестации. Соответственно, необходимость прерывания беременности по офтальмологическим показаниям у беременных с СД может быть сведена к минимуму или даже вовсе исключена. Но до сих пор данная важная медико-социальная проблема остается неизученной.

    В течение ряда лет мы углубленно изучаем проблему клинического течения ДР у беременных [19, 20], в связи с чем мы решили проанализировать исходы беременностей и течение ДР на протяжении гестации у пациенток с СД при условии их активного ведения. Это необходимо для понимания, является ли прогрессирующее течение ДР показанием к преждевременному прерыванию беременности у пациенток с СД.

    Цель

    Оценка влияния современных подходов к лечению ДР у беременных с СД на формирование показаний к преждевременному прерыванию беременности.

    Материал и методы

    В исследование были включены 49 беременных женщин, страдающих СД 1-го типа (СД1) и проходивших лечение в отделении лазерной хирургии Хабаровского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России по поводу прогрессирующего течения ДР на протяжении периода гестации. Средний возраст пациенток составил 29,5±4,5 года (от 21 до 39 лет). Средняя продолжительность течения СД составила 11,1±8,4 года (от 1 года до 32 лет). У всех пациенток гликемический контроль был неоптимальным: среднее значение HbA1cу них составляло 7,3±1,0% единицы измерения. Из них 42 пациентки (86%) принимали допегит в связи с наличием артериальной гипертензии, возникшей как до гестации, так и во время беременности. У 19 беременных (39%) имела место сопутствующая диабетическая нефропатия. Все пациентки на протяжении беременности наблюдались в перинатальном центре у акушера-гинеколога, а также у эндокринолога.

    У 34 пациенток (68 глаз) была выявлена ПДР (69%), у 15 беременных (30 глаз) – препролиферативная ДР (ППДР) (31%). У 5 пациенток (10 глаз) (10%) на протяжении беременности был выявлен макулярный отек (МО) (у 4 пациенток с ППДР, одной – с ПДР).

    Критериями прогрессирования ДР являлись: увеличение количества ретинальных геморрагий, микроаневризм, «ватообразных» очагов, зон интраретинальных микрососудистых аномалий, появление или увеличение ретинальной неоваскуляризации и МО по данным оптической когерентной томографии (ОКТ), расширение зон ретинальной неперфузии по данным ОКТ-ангиографии (ОКТА) в динамике.

    Всем беременным помимо стандартного офтальмологического обследования проводились ОКТ и ОКТА на приборе Optovue RTVue XR Avanti (Optovue Inc., США), с использованием протокола сканирования HD Angio Retina 6,0 mm. При выполнении исследования оценивалась динамика увеличения площади зон неперфузии сетчатки в поверхностном и глубоком ретинальных сплетениях для объективизации признаков прогрессирования ДР. Обследование проводилось во всех 3 триместрах беременности и через 3 месяца после родов. В анализ включались оба глаза каждой из пациенток.

    Помимо этого, по данным медицинской документации, анализировались исходы беременностей у включенных в исследование пациенток. В частности, оценивались: наличие случаев преждевременного прерывания беременности с уточнением показаний к нему, сроки и характер родоразрешения – естественное или кесарево сечение, показания к кесаревому сечению.

    Результаты

    Всем беременным с ПДР и ППДР проводилась ПРЛК, а также, в случаях плоского или фокального МО ЛКС в макулярной области, по типу «решетки». Все пациентки осматривались через 3 месяца после родоразрешения. При наличии признаков продолжающегося прогрессирования ДР принималось решение о расширение зон ЛКС.

    В большинстве случаев (38 пациентки, 76 глаз – 78%) проведение ЛКС во время беременности позволило стабилизировать течение ДР до наступления родов. У пациенток с ППДР отмечалось исчезновение «ватообразных очагов», резорбция «твердых экссудатов» и ретинальных геморрагий, новые симптомы ДР не появлялись. По данным ОКТА, отсутствовало прогрессивное расширение зон ретинальной неперфузии. У пациенток с ПДР, помимо вышеуказанных симптомов, отмечались запустевание новообразованных сосудов, резорбция преретинальных и витреальных кровоизлияний при их наличии.

    У 11 из 49 пациенток (22%) прогрессирование ДР продолжалось в постродовом периоде, несмотря на проведенную во время беременности ПРЛК. Важно отметить, что все эти пациентки характеризовались нестабильным уровнем гликемии после родов и наличием диабетической нефропатии.

    У 6 пациенток после родов отмечался прогрессивный рост ретинальной неоваскуляризации в зонах ЛКС, причем у 4 пациенток он стал причиной рецидивирующих частичных гемофтальмов и преретинальных кровоизлияний. Однако ни в одном случае не отмечалось развитие диффузного гемофтальма со значительным снижением остроты зрения. У 4 пациенток было проведено уплотнение зон ЛКС. Во всех случаях рецидивирующих гемофтальмов было проведено эндовитреальное вмешательство, позволившее полностью стабилизировать течение ДР за счет удаления задней гиалоидной мембраны как субстрата для роста новообразованных сосудов. Двум пациенткам с персистенцией активной ретинальной неоваскуляризации был интравитреально введен ранибизумаб, что позволило полностью купировать активность неоваскулярного процесса. На осмотре в динамике через 6 месяцев у данных пациенток отмечалась стабилизация течения ДР и высокие зрительные функции – максимальная корригированная острота зрения (МКОЗ) соответствовала 0,7–1,0.

    У одной пациентки фокальный двусторонний МО, развившийся во II триместре беременности, полностью регрессировал после родов. У 4 пациенток МО, хотя и сохранялся в постродовом периоде, но во всех случаях толщина сетчатки после родоразрешения уменьшилась. Этим пациенткам была проведена анти-VEGF терапия препаратом афлиберцепт, приведшая к полному регрессу МО. Спустя 6 месяцев после завершения лечебных мероприятий у пациенток этой подгруппы также отмечалась стабилизация течения ДР с отсутствием МО. МКОЗ у них составляла 0,7–1,0.

    Таким образом, у большинства беременных с прогрессированием ДР проведение панретинальной ЛКС позволило стабилизировать течение ДР в период гестации (38 пациенток, 78%). Но даже в случаях прогрессирования ДР в постродовом периоде (11 пациенток, 22%) проведенные лечебные мероприятия позволили стабилизировать течение процесса с сохранением высоких зрительных функций.

    При анализе исходов гестации у включенных в исследование пациенток было установлено, что в большинстве случаев – у 40 пациенток (82%) – родоразрешение происходило путем кесарева сечения на сроке беременности 36–37 недель. Показаниями к искусственному родоразрешению стали: у 29 пациенток (72,5%) – развитие преэклампсии, у 4 пациенток (10%) – прогрессирование диабетической нефропатии, у 7 пациенток (17,5%) – прогрессирующая гипоксия плода. У 9 беременных (18%) родоразрешение произошло естественным путем на сроках 38–39 недель гестации. У данных пациенток течение ДР было стабилизировано проведением ЛКС во время беременности.

    У одной пациентки, не вошедшей в группу исследуемых беременных, было проведено прерывание беременности на сроке 20 недель по жизненным показаниям в связи с развитием тяжелой почечной недостаточности на фоне прогрессирования диабетической нефропатии. У данной пациентки в 18 недель гестации была выявлена ПДР с массивной неоваскуляризацией сетчатки и диска зрительного нерва обоих глаз, частичным гемофтальмом обоих глаз. Ей был проведен один сеанс ПРЛК до прерывания беременности и повторный сеанс через 2 недели после ее прерывания. Спустя 1 месяц пациентка была приглашена на осмотр в отделение лазерной хирургии для решения вопроса о необходимости расширения зон ЛКС и целесообразности проведения эндовитреальной хирургии. Но она в клинику больше не обращалась, поэтому и не была включена в исследование.

    Обсуждение

    Высокая эффективность ЛКС в предупреждении прогрессирования ДР на протяжении гестации и после родов, а также в сохранении зрительных функций у беременных была показана в целом ряде исследований [14, 16, 17]. По данным Е.Г. Бессмертной, эффективность выполнения ЛКС для стабилизации течения ДР во время беременности составляет 72% [3]. Это согласуется с полученными нами данными, свидетельствующими о стабилизации течения ДР у большинства пациенток после проведения ПРЛК во время гестации. Но в то же время даже у пациенток с прогрессированием ДР после родов на фоне нестабильного гликемического статуса адекватно проведенные лечебные мероприятия позволили сохранить высокие зрительные функции в отдаленном периоде. Это свидетельствует о необходимости активного ведения беременных с ДР и своевременного проведения ПРЛК при наличии показаний.

    Важно отметить, что в проведенном нами исследовании, несмотря на прогрессирующее течение ДР у беременных, в том числе у 34 пациенток с ПДР, ни в одном случае не возникла необходимость прерывания беременности по офтальмологическим показаниям. За весь период нашей работы с беременными с прогрессированием ДР только у одной пациентки, не вошедшей в исследование, было проведено прерывание беременности. Но оно было связано с развитием жизнеугрожающего состояния – прогрессированием диабетической нефропатии.

    Проблема искусственного преждевременного прерывания беременности у пациенток, страдающих СД и ДР, является актуальной по многим причинами, не только офтальмологическим, но и по этическим и социальным. В частности, для женщины страдающей СД и желающей стать матерью, важной проблемой является возможность зачатия и вынашивания плода, поскольку, по мнению ряда исследователей, СД1 оказывает неблагоприятное влияние на женскую репродуктивную систему, вызывая снижение гормональной функции яичников. В частности, частота нарушений менструального цикла, вплоть до ановуляции, у женщин с СД1 колеблется от 29,7 до 74,9% [4, 21]. По данным A. Daltsidou и соавт., при СД1 нарушения менструального цикла встречаются в 7,8 раза чаще, чем у здоровых женщин [22]. K.W. Whitworth и соавт. показали, что вероятность наступления беременности в одном менструальном цикле у больных СД1 ниже на 24%, по сравнению с популяционными данными вне зависимости от наличия нарушений менструального цикла [23]. По данным И.И. Дедова, наименьшая фертильность отмечается у женщин с манифестацией СД1 до 10-летнего возраста. Возможность зачатия увеличивается, если СД развивается после менархе и созревания половой функции, а также на фоне улучшения контроля гликемического статуса и применения интенсивной инсулинотерапии [1].

    Следует особо отметить, что во многих случаях беременность у пациенток с СД является желаемой, ожидаемой и часто – единственной, в связи с чем остро возникает вопрос ее сохранения. В ряде случаев пациентки сознательно идут на риск прогрессирования ДР, желая иметь ребенка.

    В литературе существуют данные об искусственном преждевременном прерывании беременности у пациенток с СД в связи с прогрессированием ДР. Так, Z. Schreiberováи соавт. представили клинический случай прерывания беременности на 31-й неделе в связи с прогрессирующим течением ПДР и развитием МО. На 23-й неделе гестации беременной была проведена ПРЛК обоих глаз, на 28-й неделе – эндовитреальное вмешательство на одном глазу в связи с развитием гемофтальма. После эндовитреальной хирургии отмечалось прогрессирование МО обоих глаз, что явилось показанием к прерыванию беременности. Однако и после прерывания беременности, несмотря на улучшение остроты зрения обоих глаз, на правом глазу произошло развитие гемофтальма, потребовавшее хирургического вмешательства. Важно отметить, что беременность у пациентки была второй, первая была прервана в связи с замершей беременностью [24].

    В то же время ряд ретинологов указывают на транзиторность ухудшения МО, возникшего на фоне беременности, и поэтому предлагают откладывать его лечение на послеродовой период, обосновывая это тем, что беременность – это ограниченный по времени период, за который обычно не успевает наступить необратимых повреждений зрительных функций [25, 26].

    С другой стороны, в ряде исследований было доказано, что своевременно выполненная ЛКС у беременных вызывает значительный регресс ретинальной неоваскуляризации, сохраняет зрительные функции и дает достаточные преимущества для того, чтобы сделать несостоятельными офтальмологические показания к терапевтическому аборту и стерилизации [16, 27]. Так, E.A. Reece и соавт., проанализировав 20 беременностей у пациенток с СД, показали, что ЛКС была необходима до беременности в 45% случаев, во время беременности – в 60%, после родов – в 65%. Однако, по их данным, ни одна беременность не была прервана из-за прогрессирующего снижения остроты зрения, которое не отзывалось на проведении ЛКС. По мнению данных авторов, состояние сетчатки не должно исключать беременность, поскольку современные методы лечения способны привести к удовлетворительным исходам состояния сетчатки при беременности даже в случаях выраженного диабетического микрососудистого поражения [28].

    Большинство беременностей у пациенток, включенных в наше исследование, закончились кесаревым сечением на сроках беременности 36–37 недель. Основным показанием к его проведению явилось развитие преэклампсии. По данным литературы, частота преждевременных родов при СД варьирует от 25 до 60%, частота родоразрешения путем кесарева сечения при СД1 достигает 80% [4], хотя для беременных, страдающих СД, оптимальным является родоразрешение естественным путем на сроке 38–40 недель [10, 29].

    В настоящее время к показаниям к кесареву сечению, помимо общепринятых в акушерстве, относят наличие выраженных или прогрессирующих осложнений СД, в частности нефропатии и ДР. Согласно клиническим рекомендациям, показанием к операции кесарева сечения являются соматические заболевания, требующие исключения потуг (декомпенсация сердечно-сосудистых заболеваний, осложненная миопия, трансплантированная почка и др.) [30]. Искусственное родоразрешение рекомендуется проводить при сроке беременности не менее 36–37 недель, поскольку на меньших сроках оно способствует возрастанию риска развития респираторных расстройств у плода ввиду функциональной незрелости легочной ткани [8, 30].

    Причиной снижения зрения у рожениц после проведения ПРЛК может являться персистенция ретинальной неоваскуляризации, повышающая риск развития гемофтальма, а также наличие тракционного компонента с возможностью формирования тракционной отслойки сетчатки. Это, в свою очередь, может рассматриваться как причина установления показаний к ограничению потужного периода в родах. Однако, по результатам данного исследования, а также согласно собственным клиническим наблюдениям, отраженным в предшествующих публикациях, прогрессирование неоваскуляризации на фоне гестации и после родов после выполненной ПРЛК ни одном случае не привело к возникновению диффузного гемофтальма со значительным снижением зрения и потерей способности самообслуживания. У пациенток возникали частичные гемофтальмы, которые самостоятельно резорбировались со временем или, при рецидивирующем характере, становились показанием к витрэктомии в постродовом периоде. Помимо этого, после проведения ПРЛК также не возникало риска развития тракционной отслойки сетчатки. В целом, ни в одном случае у наших пациенток не возникало офтальмологических показаний к ведению родов с исключением потужного периода. В то же время при отсутствии ПРЛК и наличии активной ретинальной неоваскуляризации установление таких показаний вполне резонно. Ввиду этого, по нашему мнению, при активном ведении беременной с ДР и проведении своевременных лечебных мероприятий, кесарево сечение должно выполняться лишь по соматическим и акушерско-гинекологическим показаниям.

    Заключение

    ПРЛК, проведенная во время гестации при прогрессировании ДР, позволяет стабилизировать течение ретинопатии у большинства беременных, страдающих СД. Активное ведение беременных, страдающих СД, и своевременное проведение ЛКС позволяют рекомендовать к исключению из показаний к преждевременному искусственному прерыванию беременности прогрессирование ПДР. Своевременное проведение ЛКС при прогрессировании ДР во время гестации позволяет минимизировать офтальмологические показания к кесареву сечению у беременных, страдающих СД.

    

    Информация об авторах

    Наталья Викторовна Помыткина,к.м.н., врач-офтальмолог отделения лазерной хирургии Хабаровского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, ассистент кафедры общей и клинической хирургии ФГБОУ ВО «Дальневосточный государственный медицинский университет» Минздрава России, naukakhvmntk@mail.ru, https://orcid.org/0000-0003-3757-8351

    Евгений Леонидович Сорокин, д.м.н., профессор, заместитель директора по научной работе Хабаровского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздра-ва России, профессор кафедры общей и клинической хирургии ФГБОУ ВО «Дальневосточный государственный медицинский университет» Минздрава России, naukakhvmntk@mail.ru, https://orcid. org/0000-0002-2028-1140

    Ярослав Евгеньевич Пашенцев, младший научный сотрудник Хабаровского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, naukakhvmntk@mail.ru, https:// orcid.org/0000-0001-5446-0633

    Information about the authors

    Natal’ya V. Pomytkina, PhD in Medicine, Ophthalmologist of the Laser Surgery Department, Assistant of Department of General and Clinical Surgery, naukakhvmntk@mail.ru, https://orcid.org/0000-0003-3757-8351

    Evgenii L. Sorokin, Doctor of Sciences in Medicine, Professor, Deputy Head for Scientific Work of Khabarovsk branch, Professor of the General and Clinical Surgery Department, naukakhvmntk@mail.ru, https://orcid. org/0000-0002-2028-1140

    Iaroslav E. Pashentsev, Junior Researcher, naukakhvmntk@mail.ru, https://orcid.org/0000-0001-5446-0633

    Вклад авторов в работу:

    Н.В. Помыткина: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, сбор, анализ и обработка материала, статистическая обработка данных, написание текста.

    Е.Л. Сорокин:существенный вклад в концепцию и дизайн работы, редактирование, окончательное утверждение версии, подлежащей публикации.

    Я.Е. Пашенцев: существенный вклад в концепцию и дизайн работы.

    Authors’ contribution:

    N.V. Pomytkina:significant contribution to the concept and design of the work, collection, analysis and processing of material, statistic data processing, writing.

    E.L. Sorokin: significant contribution to the concept and design of the work, editing, final approval of the version to be published.

    Ia.E. Pashentsev:significant contribution to the concept and design of the work.

    Финансирование: Авторы не получали конкретный грант на это исследование от какого-либо финансирующего агентства в государственном, коммерческом и некоммерческом секторах.

    Согласие пациента на публикацию: Письменного согласия на публикацию этого материала получено не было. Он не содержит никакой личной идентифицирующей информации.

    Конфликт интересов: Отсутствует.

    Funding: The authors have not declared a specific grant for this research from any funding agency in the public, commercial or not-for-profit sectors.

    Patient consent for publications: No written consent was obtained for the publication of this material. It does not contain any personally identifying information.

    Conflict of interest: There is no conflict of interest.

    Поступила: 26.04.2024

    Переработана: 21.06.2024

    Принята к печати: 27.07.2024

    Originally received: 26.04.2024

    Final revision: 21.06.2024

    Accepted: 27.07.2024