Диабетическая ретинопатия: проблемы и пути решения

    Диабетическая ретинопатия (ДР) была и остается наиболее тяжелым осложнением сахарного диабета (СД), занимая одно из первых мест среди причин слепоты у лиц трудоспособного возраста.

    Исследования, проведенные E.M. Коhner c соавт. [10], показали, что через 20 лет от начала заболевания практически все больные сахарным диабетом I типа имеют диабетическую ретинопатию, при этом⅔ – пролиферативную стадию. У ⅓ больных СД II типа ретинопатия выявляется на момент установлении диагноза сахарного диабета, а через 20 лет от начала заболевания диабетическая ретинопатия диагностируется уже у⅔ больных СД, при этом у ⅕ их них – пролиферативная стадия.

    По данным Зарецкой Н.В. [2] диабетическая ретинопатия в популяции населения города Москвы у больных СД I типа выявляется в 58,1% случаев, у больных СД II типа – в 58,4% случаев, при этом на момент выявления СД II типа 22,1% больных имеют ДР, у больных СД I типа в дебюте заболевания диабетическая ретинопатия отсутствует.

    В ходе исследований Е.С. Либман [3] установлено, что диабетическая ретинопатия наблюдалась у 97% больных с инсулинзависимым диабетом и у 80% больных – с инсулиннезависимым диабетом при длительности заболевания более 15 лет, при этом наиболее неблагоприятным в отношении развития слепоты был прогноз при пролиферативной форме ДР.

    Причиной вышесказанного является поздняя выявляемость ДР, так, по данным Е.С. Скоробогатовой [4], 75% больных СД впервые обращаются к офтальмологу с уже имеющейся пролиферативной стадией, приводящей к слепоте в 50% случаев.

    По данным Ф.Е. Шадричева [6] уменьшение числа новых случаев слепоты благодаря улучшению офтальмологической помощи будет иметь значительный как финансовый, так и гуманитарный эффект. Средств, сэкономленных (при оказании оптимальной офтальмологической помощи) за счет уменьшения социальных выплат по инвалидности, должно быть достаточно для финансирования программ скрининга и лазерного лечения диабетической ретинопатии, что, в свою очередь, приведет к еще большему снижению числа новых случаев слепоты, обусловленной диабетом, а следовательно, будет способствовать сохранению для этих пациентов качества жизни, приближающегося к нормальному.

    По данным КазНИИ глазных болезней частота диабетической ретинопатии составляет 40,8%, распространенность – 26,8 на 10000 населения, в том числе 17,84 на 10 000 сельского населения и 41,33 на 10 000 городского населения. В структуре причин слепоты ДР занимает 4 место после катаракты, глаукомы и травм органа зрения. Среднегодовой показатель первичной инвалидности по причине диабетической ретинопатии в расчете на 10 000 населения РК составляет 0,1. «Невыявленная» инвалидность по зрению по причине диабетической ретинопатии в 4,3-12 раз превышает зарегистрированные показатели. Слепота от диабетической ретинопатии составляет в среднем 3,9%.

    По данным литературы, более половины больных сахарным диабетом не знают о наличии у них офтальмопатологии и не обращаются за консультацией к офтальмологу [9]. Как показали наши исследования, только 13,4% опрошенных знают о том, что ДР является осложнением СД, 12,7% больных СД из числа информированных о развитии ДР не знают, что она может явиться причиной слепоты. 44,2% больных СД с давностью заболевания от одного года до 10 лет ни разу не были осмотрены офтальмологом, в том числе из-за нежелания обследоваться по причине неадекватной оценки тяжести своего состояния – 9,5%, из-за отсутствия информации о необходимости обследования – 41,6%, из-за отсутствия офтальмолога по месту жительства – 48,9% .

    «Золотым стандартом» лечения ДР является лазеркоагуляция сетчатки, в связи с чем в странах, не располагающих достаточным количеством лазеров, диабетическая ретинопатия является проблемой [6, 8].

    По данным КазНИИ ГБ [5] в целом потребность в лазеркоагуляции сетчатки у больных ДР составляет 33,8% при длительности заболевания до 5 лет и 47,3% – при длительности СД более 15 лет. Потребность больных ДР в ЛК имеет прямую зависимость от типа СД в первые 10 лет. Так на момент выявления СД II типа 21,0% нуждались в проведении лазеркоагуляции. При СД I типа такой необходимости не было. По мере увеличения длительности СД от 5 лет и более происходит постепенное выравнивание потребности в лазеркоагуляции больных ДР с различными типами СД.

    По данным ВОЗ профилактика развития сосудистых осложнений у больных СД должна вестись по трем направлениям:

    1. Проведение активного скрининга и раннего выявления ДР, формирование групп риска и внедрение методов профилактики. Проведение скрининга ДР согласно Протоколу Сент-Винсентской декларации позволяет сохранить зрение примерно у 60% больных сроком до 10 лет. Широкомасштабных скрининговых обследований по выявлению диабетической ретинопатии в РК не проводилось.

    2. Внедрение международных и национальных стандартов диагностики и профилактики ДР. Проведение обучения врачей и больных с целью формирования устойчивой мотивации, направленной на оптимизацию лечебного процесса. Недостаточно осведомленные о своем заболевании и не владеющие навыками контроля над ним больные чаще нуждаются во врачебной помощи, не могут эффективно трудиться, поэтому только обучение в «Школе диабета» может обеспечить им повышение качества жизни [1,7]. Проведенные нами исследования показали наличие депрессивных состояний у 28,6% больных ДР, полученные данные позволили рекомендовать включить в обследование пациентов сахарным диабетом анкетирование с последующей консультацией психотерапевта и ежегодным проведением занятий в «Школе диабета» с привлечением психолога. Предложенный алгоритм профилактики и лечения диабетической ретинопатии включает: первичную профилактику, дифференцированную профилактику, дифференцированное лечение. Первичная профилактика включает занятия в «Школе диабета» с привлечением психолога не менее одного раза в год; компенсацию метаболических нарушений с обязательным включением антиоксидантов. Дифференцированная профилактика осуществляется с учетом выявленных метаболических нарушений и включает применение препаратов, направленных на их коррекцию. Дифференцированное лечение определяется наличием клинико-функциональных и метаболических нарушений, включает лазерное и хирургическое лечение, применение ингибиторов ангиогенеза или антиметаболитов (как в комплексном лечении, так и в монотерапии), на фоне коррекции метаболических нарушений.

    Лечение больных в РК осуществляется в соответствии с Протоколами диагностики и лечения диабетической ретинопатии, разработанными КазНИИ ГБ для всех этапов офтальмологической службы.

    3. Организация системы динамического контроля за состоянием больных с ДР, которая включает разработку регистров на разных уровнях медицинской помощи, оценку эффективности системы специализированной помощи больным на региональных уровнях.

    В РК разработан Национальный регистр больных сахарным диабетом, однако он не достаточно информативен в части ДР. Так, увеличение числа больных СД в РК с 90 426 чел. в 2002 г. до 261 453 – в 2014 г. неизбежно должно вести к увеличению частоты ДР. Однако по данным Национального регистра отмечается снижение данного показателя за указанный период с 24,52 до 13,9%, что можно отчасти объяснить дефицитом подготовленных специалистов.

    В связи с вышеизложенным с целью анализа эпидемиологических тенденций, мониторинга заболеваемости, принятия своевременных лечебных и реабилитационных мер, планирования услуг, подготовки и распределения кадровых ресурсов разрабатывается стратегия развития офтальмологической службы РК, которая предусматривает внедрение программы по профилактике возникновения и развития диабетической ретинопатии.

    В соответствии со Стратегией развития планируется создание кабинетов глаукомы, сосудистой и онкоофтальмопатологии в г. Астане, Алма-Ате и областных центрах; оснащение данных кабинетов соответствующим оборудованием, обучение врачей-офтальмологов и лазерных офтальмохирургов для работы в этих кабинетах, витреоретинальных хирургов, проведение курсов усовершенствования для всех врачей городских поликлиник и ЦРБ по разделу «Диабетическая ретинопатия», включение лазерного лечения и интравитреального введения ингибиторов ангиогенеза в ГОБМП; разработка карты больного диабетической ретинопатией и внесение изменений в Национальный регистр больных СД с целью получения информации по ДР.

    Реализация Стратегии развития офтальмологической службы РК по проблеме диабетической ретинопатии позволит внедрить во всех регионах систему скрининга и мониторинга диабетической ретинопатии, усовершенствовать консультативно-лечебную работу первичного звена, восстановить и модернизировать в соответствии с современными потребностями систему диспансеризации, уделив особое внимание санитарному просвещению и, соответственно, снизить частоту инвалидности от диабетической ретинопатии.

    

    Сведения об авторах:

    Ботабекова Турсунгуль Копжасаровна– д.м.н., профессор, член-корреспондент НАН РК, председатель правления АО «Казахский НИИ глазных болезней».

    Степанова Ирина Станиславовна – д.м.н., г.н.с. отдела последипломного образования АО «Казахский НИИ глазных болезней».

    Дошаканова Асель Байдаулетовна– к.м.н., заведующая отделом стратегии развития и организации офтальмологической службы АО «Казахский НИИ глазных болезней».

    Краморенко Юлия Семеновна – д.м.н.,г.н.с. отдела стратегии развития и организации офтальмологической службы АО «Казахский НИИ глазных болезней».