Рис. 1. Аутофлюоресценция в норме: а) коротковолновая; б) ближняя инфракрасная
Рис. 2. Субфовеолярная хориоидальная неоваскулярная мембрана: а) коротковолновая аутофлюоресценция; б) ближняя инфракрасная аутофлюоресценция; в) микропериметрия
Основным агентом, вызывающий повреждение клеток пигментного эпителия сетчатки, является липофусцин. Он обладает способностью к фотоиндуцированной генерации активных форм кислорода, который нарушает функцию клеток РПЭ [6]. Гистопатологические исследования показали связь между высоким уровнем липофусцина с дегенерацией клеток РПЭ и расположенных рядом фоторецепторов [8].
Накопление липофусциновых гранул пигментным эпителием сетчатки является основным источником аутофлюоресценции глазного дна при облучении светом с короткой длиной волны. Исследования Delori показали, что интенсивность аутофлюоресценции (АФ) in vivo находится в прямой зависимости от содержания липофусцина в клетках РПЭ [7].
Коротковолновая АФ отражает состояние только ретинального пигментного эпителия. Исследование аутофлюоресценции в режиме длин волн, близком к инфракрасному, позволяет оценить состояние не только ретинального пигментного эпителия, но и глубжележащих слоев, включая хориоидею. Источниками АФ в этом режиме является меланолипофусцин ПЭС, а также меланин и продукты его распада в слое хориокапилляров [9-12].
Для определения корреляции морфологических изменений сетчатки с функциональными нарушениями используется микропериметрия. Использование комбинации компьютерной периметрии и исследования сетчатки с помощью фундус-камеры позволяет провести количественную оценку светочувствительности сетчатки конкретно в каждой выбранной точке сетчатки и точно соотнести полученные показатели с патологическим очагом [3, 4, 13].
Цель.
Оценить картину коротковолновой и ближней инфракрасной аутофлюоресценции и сопоставить полученные данные с результатами светочувствительности сетчатки при влажной форме возрастной макулярной дегенерации.
Материал и методы
Было обследовано 24 пациента (24 глаза) с наличием хориоидальной неоваскуляризации (ХНВ) в возрасте от 49 до 67 лет. Максимально корригированная острота зрения 0,01-0,6, в среднем 0,30±0,16. По данным флуоресцеиновой ангиографии (ФАГ) у всех пациентов отмечалась хориоидальная неоваскуляризация со следующей локализацией: субфовеолярная — 19 глаз (79%) и юкстафовеолярная — 5 глаз (21%). По форме ХНВ: преимущественно классическая — 14 глаз (58%) и скрытая — 10 глаз (42%).
Всем пациентам было проведено стандартное офтальмологическое обследование и специальные: МП, ФАГ, АФ (488 и 787 нм) и цветное фотографирование глазного дна. Для получения данных аутофлюоресценции АФ 488 и АФ 787 использовался конфокальный сканирующий лазерный офтальмоскоп производства Heidelberg Engineering (HRA-2, Германия). Для исследования коротковолновой АФ применялся лазер с длиной волны возбуждающего света 488 нм и барьерным фильтром, обеспечивающим эмиссию свыше 500 нм. Для АФ, ближней к инфракрасному, применялся лазер с длиной волны возбуждаюшего света 787 нм и барьерным фильтром, обеспечивающим эмиссию свыше 810 нм. Для определения степени светочувствительности в центральной зоне сетчатки проводилась компьютерная периметрия на микропериметре МР-1 фирмы NIDEK. Светочувствительность сетчатки определялась в фовеальной области по заданным программам и вручную по площади, превышающую зону ХНВ, от минимальной (0 Db) до максимальной (20 Db).
Результаты и обсуждение
У пациентов с ХНВ возникают различные отклонения АФ-сигнала по сравнению с нормальным гомогенным сигналом (рис. 1), зоны патологической АФ определяются как участки повышенной или пониженной АФ.
У всех 24 пациентов с ХНВ отмечалась полиморфная картина АФ глазного дна. Снижение интенсивности АФ 488 отмечено на участках атрофии РПЭ, свежих интраретинальных и субретинальных геморрагиях, новообразованных сосудов, экссудативных поражений и фиброзных изменениях. Зоны повышенной АФ соответствовали зонам дегенерации РПЭ, старым геморрагиям, скоплению друз, интраретинальному накоплению жидкости. При накоплении жидкости или отложении внеклеточного материала под РПЭ чувствительность АФ 488 нм резко снижалась. В этих случаях АФ 787 нм позволила оценить состояние под РПЭ и глубже, захватывая хориоидею (рис. 2).
Средняя светочувствительность сетчатки в области патологической АФ составила 9,5±3,3 Db. В области нормальной АФ средняя чувствительность сетчатки составила 15,3±3,7 Db.
На ранних этапах развития ХНВ имелась тенденция нормальной АФ со снижением светочувствительности сетчатки на 4-5 Db. Дальнейшее течение ХНВ характеризовалось участками повышенной АФ с последующим снижением АФ-сигнала, при этом светочувствительность сетчатки в динамике снижалась до 0 Db. Полученные результаты подтверждают, что на ранних стадиях развития РПЭ остается жизнеспособным.
Исследование АФ глазного дна в режиме АФ 488 и 787 нм и микропериметрии может существенно дополнить представление о патофизиологических процессах в РПЭ и хориоидее.
Заключение
АФ 488 нм, АФ 787 нм и микропериметрия, дополняя друг друга, являются эффективными неинвазивными методами в оценке изменений фоторецепторов, ретинального пигментного эпителия и хориоидеи. Эти данные информативны для прогноза остроты зрения при лечении влажной формы возрастной макулярной дегенерации сетчатки.
