Рис. 1 Средняя толщина хориоидеи (мкм)
Рис. 2 «Углубленная» ОКТ. Измерение толщины хориоидеи (мкм): а) на OD при центральной хориоретинальной дистрофии сетчатки, «сухой» форме; б) на OS при субмакулярной неоваскулярной мембране
Развитие СНМ при дегенеративных заболеваниях глаза является серьезным препятствием для адаптации к повседневным условиям жизни, особенно когда поражены оба глаза. Хотя одновременное двустороннее развитие СНМ встречается редко, последовательное развитие СНМ на одном глазу, а затем на парном глазу — явление достаточно распространенное. Такой сценарий возможен у 2-30% пациентов в течение 1 года [5, 6, 12, 21].
Учитывая значение метаболической функции сосудистой оболочки для ретинального пигментного эпителия и внешних слоев сетчатки, исследование хориоидеи при дегенеративных заболеваниях сетчатки представляет огромный интерес.
Цель Оценить толщину хориоидеи на глазах с субмакулярной хориоидальной неоваскулярной мембраной по сравнению с толщиной хориоидеи парного глаза.
Материал и методы Было обследовано 72 пациента (72 глаза) с монолатеральной СНМ. СНМ сопровождалась отеком, кровоизлияниями, отслойкой нейро- и/ или ретинального пигментного эпителия, экссудатами. На парном глазу (72 глаза, контрольная группа) этих больных наблюдались мягкие друзы в 15% случаев, твердые ретинальные друзы — в 19% случаев, пигментные миграции — в 35% случаев, фокусы атрофии РПЭ — в 17% случаев, характерные для «сухой» макулярной дегенерации.
Средний возраст пациентов составил 50,6±11,7 года. Тридцать шесть пациентов (72 глаза; из них 36 глаз с СНМ и 36 глаз парных глаз без СНМ) были с эмметропической рефракцией, длина передне-задней оси (ПЗО) не более 23,5 мм. Двадцать три пациента (46 глаз; из них 23 глаза с СНМ и 23 парных глаза без СНМ) с миопией слабой и средней степени, длина ПЗО от 23,5 до 26,5 мм. Тринадцать пациентов (26 глаз; 13 глаз с СНМ и 13 парных глаз без СНМ) с миопией высокой степени, длина ПЗО более 26,5 мм.
Для сравнительного анализа толщины хориоидеи использовали прибор SPECTRALIS HRA+OCT фирмы Heidelberg Engineering, Германия. Толщина сосудистой оболочки определялась как расстояние между наружной границей пигментного эпителия и внутренней границей склеры. Оценивали толщину хориоидеи под фовеолой и на расстоянии 1000, 2000, 3000 мкм с височной и носовой сторон от фовеолы. Критериями наличия СНМ на томограмме считали присутствие гиперрефлективных субретинальных образований в виде узла или веретена на уровне или выше уровня РПЭ.
Результаты Анализ результатов «углубленной» ОКТ выявил снижение толщины хориоидеи на глазах с СНМ и составил в среднем 234,2±47,7 мкм при эмметропической рефракции и 184,3±56,5 мкм при миопической рефракции. Средняя толщина хориоидеи парных глаз (без СНМ) равнялась 256,3±48,6 мкм в эмметропичных глазах и 206,6±55,0 мкм в миопичных глазах.
Обсуждение Сосудистая оболочка с возрастом истончается. По данным B. Lumbroso, толщина хориоидеи снижается на 2,3 мкм в год. Истончение хориоидеи сопровождается нарушением кровообращения в заднем полюсе глаза, что является одним из факторов риска развития новообразованных сосудов. Отмечено значительное истончение сосудистой оболочки глаза, связанное с увеличением возраста в эмметропичных глазах во всех точках измерения. У людей до 50 лет толщина хориоидеи составляет в среднем 320 мкм. У лиц старше 50 лет толщина сосудистой оболочки в среднем уменьшается до 230 мкм. В группе лиц старше 70 лет среднее значение хориоидеи равняется 160 мкм.
Кроме того, отмечено уменьшение толщины хориоидеи с увеличением степени близорукости. Средняя толщина сосудистой оболочки у эмметропов составляет 316 мкм, у лиц со слабой и средней степенью миопии — 233 мкм и у лиц с высокой степенью миопии — 96 мкм [11].
Таким образом, в норме имеются большие различия в толщине сосудистой оболочки в зависимости от возраста и рефракции.
Нами выявлено, что средняя толщина хориоидеи в контрольной группе составила 256,3±48,6 мкм в эмметропичных глазах и 206,6±55,0 мкм в миопичных глазах, а при наличии субмакулярной неоваскулярной мебраны она равнялась в среднем 234,2±47,7 мкм при эмметропической рефракции и 184,3±56,5 мкм при миопической рефракции (рис. 1). Учитывая эти показатели, следует с особым вниманием относиться к снижению толщины хориоидеи парного глаза, так как повышается риск формирования СНМ. Парные глаза этих пациентов следует наблюдать не реже 1 раза в 1-3 мес., что даст возможность выявить СНМ на ранних этапах ее формирования и позволит назначить своевременную терапию, а также сохранить высокие зрительные функции.
Следует с особым вниманием относиться к пациентам, у которых толщина хориоидеи меньше средних значений относительно нормальных показателей толщины сосудистой оболочки. Этих пациентов следует наблюдать не реже 1 раза в 12 мес.
Можно предположить, что при снижении толщины хориоидеи увеличивается риск дегенеративных поражений хориоретинального комплекса заднего отрезка глаза, что в дальнейшем может приводить к формированию СНМ.
Клинический пример № 1
Пациентка Ф., 59 лет. Обратилась с жалобами на снижение зрения, пятно, искажение линий перед левым глазом. VIS OD 0,5 sph +1,0 = 1,0; длина ПЗО — 22,5 мм; VIS OS 0,01 н/к; длина ПЗО — 22,24 мм.
Диагноз: OD — центральная хориоретинальная дистрофия сетчатки, «сухая» форма. OS — центральная хориоретинальная дистрофия сетчатки, «влажная» форма, субмакулярная, активная неоваскулярная мембрана. По данным ОКТ, отмечено снижение толщины хориоидеи на глазу с СНМ по отношению к парному глазу (рис. 2а, б).
Клинический пример № 2
Пациентка К., 50 лет. Обратилась с жалобами на снижение зрения, пятно, искажение линий перед левым глазом. Миопия с детства. OU — состояние после склеропластики. VIS OD 0,02 sph -18,0 cyl -1,0 ax 40 = 0,7; длина ПЗО — 30,48 мм; VIS OS 0,02 sph -18,0 cyl -1,5 ax 165 = 0,4; длина ПЗО — 30,27 мм.
Диагноз: OD — миопия высокой степени, центральная хориоретинальная дистрофия сетчатки, «сухая» форма. OS — миопия высокой степени, центральная хориоретинальная дистрофия сетчатки, «влажная» форма, субмакулярная активная неоваскулярная мембрана. По данным ОКТ, отмечено снижение толщины хориоидеи на глазу с СНМ по отношению к парному глазу (рис. 3а, б).
Выводы 1. «Углубленная» спектральная ОКТ позволяет изучать состояние хориоретинального комплекса и измерять толщину хориоидеи. 2. На глазах с СНМ толщина сосудистой оболочки меньше по сравнению с толщиной хориоидеи парного глаза (без СНМ). 3. «Углубленная» ОКТ заднего отрезка глаза должна проводиться всем пациентам с дегенеративными заболеваниями глаз для ранней диагностики формирования и развития СНМ. 4. Дальнейшее исследование хориоидеи открывает новые возможности для изучения патогенеза, ранней диагностики и лечения пациентов с СНМ.
Поступила 05.03.14
Дога А.В., Магарамов Д.А., Соломин В.А. Диагностическая ценность измерения толщины хориоидеи у пациентов с субмакулярной неоваскулярной мембраной // Офтальмохирургия.– 2014.– № 2.– С. 40-43.
