Диагностические возможности исследования гемодинамики глаза при близорукости

    Измерение кровотока глазного яблока представляет собой комплексную и сложную в оценке полученных результатов задачу.

    Несмотря на все существующие и разрабатываемые методы, ни один из применяемых способов не рассматривается как стандарт исследования гемодинамических характеристик сосудов глаза. Каждая техника позволяет оценить глазной кровоток в целом или конкретную его часть согласно уникальной методике в зависимости от предлагаемого способа. В результате подобных исследований гемодинамики глаза на практике авторами выявляются значимые различия в величинах нормальных показателей, которые невозможно сравнивать между собой ввиду разницы применяемой методики и условий обследования, использования иного типа аппаратуры и т.д.

    Поэтому выбор метода измерения глазного кровотока должен быть обоснован офтальмопатологией и оценкой гемодинамических характеристик, необходимых для понимания патогенеза патологических состояний.

    Для измерения гемодинамики глаза при близорукости широко используются способы, оценивающие суммарный кровоток по внутриглазным сосудам. Одной из таких методик является офтальмодинамометрия (тоноскопия), позволяющая определить перфузионное давление и амплитуду глазного пульса [58].

    Регистрация объемного пульса глазного яблока методом плетизмографии позволяет оценить кровенаполнение внутриглазных сосудов [11].

    С помощью метода реофтальмографии возможно проведение количественной оценки динамики объемной скорости глазного кровотока, на основании разницы электрического сопротивления тканей и интенсивности кровообращения в них. Учитывая расположение электродов при исследовании, оценка кровотока проводится в задней длинной цилиарной артерии. Однако, ввиду отсутствия визуализации сосуда, в котором проводится измерение, нельзя исключить вклад в результаты реофтальмографии и хориоидального кровообращения [12].

    В результате применения данных методик оценки комплексного кровотока глаза выявлено, что характерными гемодинамическими нарушениями при близорукости являются уменьшение пульсового и минутного объема крови, снижение офтальмореографического коэффициента, характеризующего динамику объемной скорости крови в увеальном тракте, снижение давления крови в центральной артерии сетчатки и замедление кровотока в глазу [2 —3, 54, 61].

    Характерными изменениями микроциркуляторного русла глаза на начальных этапах близорукости является сосудистая лабильность, дистопия с преобладанием гипотонической реакции. С ростом величины близорукости отмечается усиление данной тенденции [16, 17]. У пациентов с близорукостью, при сравнении с нормой, отмечается значительный дефицит кровоснабжения внутренних оболочек глаза [16]. Отмечено, что пульсовой объем в сосудах увеального тракта при близорукости ниже, чем при эмметропии [2, 3, 4].

    ЗАКЛЮЧЕНИЕ о дефиците кровенаполнения сосудов ресничного тела при близорукости проводится на основании снижения офтальмореографического коэффициента, реографического индекса и амплитуды реографической волны [16]. Наиболее выраженное снижение реографического коэффициента характерно для глаз с центральными и периферическими дистрофиями [12, 15, 31, 39].

    При оценке давления в центральной артерии сетчатки выявлено, что средняя величина диастолического давления при слабой близорукости достоверно меньше, чем при эмметропии, и продолжает снижаться при росте ее величины [2].

    Нарушение аккомодационной функции ресничной мышцы является следствием изменения гемодинамических параметров уже при слабой миопии [16, 24]. Между динамикой реоофтальмологического коэффициента и запасами аккомодации выявлена прямая взаимосвязь [10, 13]. Доказаны изменения показателей кровенаполнения сосудов глаза и нарушения аккомодации на этапах развития близорукости, когда растяжение оболочек глаза еще не имеет решающего значения в развитии подобных изменений [13, 14, 21]. Обнаружено повышение диастолического и систолического давления в передних цилиарных артериях при лучшей аккомодационной функции глаза [2]. При псевдомиопии гемодинамические нарушения преимущественно отмечались в ресничном теле [8, 9].

    При высокой близорукости обнаружено снижение показателей кровотока и структурные изменения в сосудах хориоидеи и сетчатки [2, 4].

    Однако оценка гемодинамики в сосудах глаза при близорукости описанными выше способами дает ограниченное представление об особенностях кровоснабжения в связи с ограниченным набором исследуемых параметров и невозможностью однозначно определить принадлежность кровотока к конкретному сосуду.

    Среди малоинвазивных методик, широко применяемых в офтальмологии и позволяющих визуализировать глазной кровоток, наибольшее распространение получила флуоресцентная ангиография.

    В основе последней лежит изучение глазного кровотока в зависимости от соотношения скорости распространения красителя и диаметра сосуда. Однако подобное измерение требует учета рефракции, длины глазного яблока, данных кератометрии.

    Вышеперечисленные факторы способствовали разработке специальных поправок, однако достоверность пересчета данным способом до сих пор дискутируется [34, 70]. Кроме того, скорость потока крови может отличаться от скорости перемещения красителя, так как флуоресцеин натрия преимущественно содержится в плазме крови, движение которой осуществляется по периферии сосуда с меньшей скоростью [69].

    Известен также метод сканирующей лазерной ангиографии, принцип действия которого аналогичен вышеописанному способу, но он имеет большую разрешающую способность изображений и контрастность [42, 55]. Кроме того, метод сканирующей лазерной ангиографии позволяет детализировать участки гипо — и гиперфлюоресценции капилляров перифовеальной зоны и диска зрительного нерва [32, 33, 46 —48]. Данный метод позволяет измерить скорость кровотока, однако ввиду малого диаметра сосудов не позволяет рассчитать объемные показатели кровотока [32, 33, 67].

    Среди отечественных исследователей, применяющих метод флуоресцентной ангиографии для изучения гемодинамики глаза при близорукости, известны работы Петраевского А.В. [21], который преобразовал методику измерения кровотока в переднем отделе глазного яблока и рассматривал нарушения гемодинамических параметров в передних цилиарных артериях как одну из возможных причин нарушения аккомодационной функции глаза. Наибольшее значение флуоресцентной ангиографии при близорукости заключается в возможности выявления уже существующих ее осложнений, таких как хориоидальная неоваскуляризация, разрывы хориоидеи и др.

    Однако данная методика не позволяет в достаточной мере оценить взаимосвязь роста глазного яблока и гемодинамических нарушений оболочек глаза.

    Одним из способов, применяемых в современной диагностике гемодинамических нарушений при близорукости, является лазерная допплеровская флоуметрия (ЛДФ). В основе данного метода лежит отражение лазерного луча от перемещающихся в сосудистом русле эритроцитов с последующей суммацией волн с различным допплеровским смещением частот. Среди них выделяются частоты, соответствующие нейрогенной активности микрососудов, собственной микрососудистой активности, измеряется венулярная и артериальная перфузия [38, 57]. Данный метод применяется для оценки микроциркуляции сетчатки, хориоидеи, радужки и ресничного тела [36, 43, 53, 59, 60].

    Антонова Е.Г. с соавт. [6] при исследовании состояния микроциркуляции ресничного тела данным способом отмечают наличие прямой зависимости между величиной близорукости и длиной глазного яблока. Макаровым С.И. [19] при аналогичном исследовании выявлены несколько гемодинамических типов микроциркуляции. Для близорукости низкой и средней величины характерным является нормоциркуляторный тип микроциркуляции, а высокой величине близорукости соответствуют два основных гемодинамических типа микроциркуляции: спастический и застойно —атонический.

    Однако, несмотря на все достоинства метода, метод лазерной допплеровской флоуметрии имеет ряд недостатков. Ввиду того, что лазерный луч достигает эритроцитов и других клеток крови под разными углами и отражает их в сторону детектора в разном направлении, измеряемые данные значительно меняются в количественном отношении [62]. Кроме того, используя метод ЛДФ, невозможно оценить точный объем кровотока и сосуд, в котором было произведено измерение [62].

    Разновидностью данного метода является сканирующая лазерная допплеровская флоуметрия [51, 52, 56], основным преимуществом которого является возможность создавать карту перфузируемого участка с заданным объемом. Однако данный метод не позволяет измерить кровоток, скорость которого превышает 2,7 мм/сек, что исключает его из применения в клинической практике. Кроме того, проблема данной методики заключается и в том, что минимальная ошибка расположения сканирующего окна приведет к огромным отличиям в показателях кровотока и повлечет за собой другой метод расчета полученных данных [46 —48, 69].

    В клинической практике методом, отвечающим основным потребностям измерения гемодинамических параметров глазного кровотока при близорукости, является ультразвуковая допплерография.

    Данный способ позволяет визуализировать сосуд, четко дифференцировать его принадлежность к оболочкам глаза, измерить скоростные показатели кровотока, индексы периферического сопротивления, оценить состояние сосудистой стенки.

    По данным литературы измерение гемодинамических характеристик при близорукости методом ультразвуковой допплерографии осуществляется в глазной артерии и вене, центральной артерии и вене сетчатки, задних коротких и длинных цилиарных артериях.

    Показатели кровотока в глазничной артерии в зависимости от локализации оцениваемой области имеют существенные отличия [1, 28, 35, 49]. При измерении гемодинамических параметров рядом исследователей выявлено, что изменение линейной скорости кровотока в глазничной артерии как самостоятельный показатель не является основным фактором в развитии осложнений при близорукости, хотя встречаются сведения о ее снижении в прямой зависимости от величины миопии [27, 28].

    Установлено, что снижение линейной скорости кровотока в магистральных сосудах головного мозга и глазничной артерии не более чем на 20% не оказывает значительного отрицательного воздействия на зрительные функции при близорукости [18, 20].

    При слабой и средней величине близорукости отмечается повышение диастолической скорости кровотока в глазничной артерии [23]. При высокой миопии выявлено снижение систолической и диастолической скорости кровотока [20, 22].

    Основной тенденцией при оценке кровотока в центральной артерии сетчатки большинством авторов отмечено снижение скоростных показателей, а в некоторых случаях – и индексов периферического сопротивления [22, 23, 29, 30], причем данные изменения находились в прямой зависимости от величины близорукости [39]. У пациентов с высокой близорукостью в центральной артерии сетчатки отмечено значительное уменьшение максимальной систолической и средней скоростей кровотока. При исследовании глазного кровотока с различными показателями рефракции методом ультразвуковой допплерографии установлено, что уменьшение скорости кровотока оказывается достоверным в центральной артерии сетчатки только у пациентов с высокой миопией [23]. Данные оценки гемодинамических параметров в задней длинной цилиарной артерии варьируют от недостоверных результатов до дефицита кровенаполнения сосуда. Большинством авторов отмечено снижение кровотока в данном сосудистом бассейне [23, 28, 29, 30, 40].

    Выявлено также, что наибольшие расхождения параметров кровотока были зарегистрированы в задних цилиарных артериях. Заключение о гемодинамических параметрах в сосудах глаза следует проводить с большой аккуратностью, проводя многократные измерения [44, 50]. Изучение кровенаполнения в сосудах глаза методом ультразвуковой допплерографии требует большого опыта в проведении данных исследований [35, 40, 49, 53].

    Анализ литературы также показывает, что рядом авторов обнаружена четкая взаимосвязь между аккомодационными нарушениями и изменениями гемодинамики в сосудах ресничного тела [7, 13, 16, 24].

    При оценке гемодинамических характеристик в задних коротких цилиарных артериях у пациентов с высокой миопией имеет место резкое снижение всех скоростных показателей кровотока, рост пульсационного индекса и индекса периферического сопротивления [23] или тенденция к аналогичным изменениям при близорукости средней и слабой величины [26].

    При хороидальной неоваскуляризации, как осложнения близорукости, отмечено снижение скоростных показателей кровотока не только в системе задних коротких цилиарных артерий, но и в глазничной артерии, центральной артерии сетчатки, а также в центральной вене сетчатки, и достоверное повышение периферического сопротивления и пульсационного индекса в глазничной артерии [25].

    Несмотря на значительное количество работ, посвященных исследованию кровенаполнения глаза методом ультразвуковой допплерографии, в литературе отсутствуют данные о состоянии хориоидального кровотока при близорукости. Большинство авторов проводят оценку гемодинамики в задних коротких цилиарных артериях, которые образуют сосудистое сплетение собственно сосудистой оболочки [23, 28]. Измерение же именно хориоидального кровотока важно для понимания его роли в патогенезе близорукости, так как по данным литературы имеются сведения, которые не укладывается в простое объяснение дефицита кровоснабжения собственно сосудистой оболочки [5].

    По мнению большинства исследователей, в центральной вене сетчатки отмечается снижение максимальной скорости кровотока [23, 28]. Однако встречаются также данные и о неизменном кровотоке или недостоверных результатах с тенденцией к снижению скоростных показателей.

    Несмотря на возрастающий интерес к новым малоизученным способам оценки глазного кровотока [37, 41, 45, 62 —66, 68], преимущества метода ультразвуковой допплерографии очевидны и они доказывают актуальность его применения в современной клинической практике.

    Таким образом, на основании огромного количества работ по исследованию гемодинамики глаза выявлены как общие тенденции, так и разногласия в изменении кровенаполнения сосудов глаза. Роль гемодинамических факторов в патогенезе близорукости до сих пор оспаривается. Современные научные данные подтверждают факт снижения или тенденции к уменьшению кровенаполнения в сосудах глаза при близорукости и доказывают эффективность методов лечения, направленных на усиление кровотока. В связи с этим очевидно, что терапия может быть целесообразна в том случае, если правильно выявлено звено развития патологического процесса. Поэтому для понимания гемодинамических проблем при близорукости на первый план выходят современные методы диагностики глазного кровотока, позволяющие с высокой достоверностью оценить степень нарушения, проясняющие роль полученных изменений в патогенезе заболевания, определение целесообразности воздействия на гемодинамический фактор.

    

    Сведения об авторах

    Богинская Ольга Андреевна – врач —офтальмолог ФГБУ «ФНКЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачёва» Минздрава России.

    Обрубов Сергей Анатольевич – доктор медицинских наук, профессор кафедры офтальмологии педиатрического факультета ГБОУ ВПО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России.