Диагностические возможности оптической когерентной томографии в режиме En Face в навигационном лечении центральной серозной хориоретинопатии

    Актуальность

    Центральная серозная хориоретинопатия (ЦСХРП) входит в число четырех наиболее распространенных заболеваний сетчатки, встречающихся преимущественно у лиц молодого трудоспособного возраста мужского пола, что подтверждает высокую значимость не только медицинской, но и социальной проблемы [7]. Данная патология характеризуется отслойкой нейросенсорной сетчатки и/или РПЭ как правило, локализующейся в макулярной области со скоплением субретинальной жидкости под ней, возникновению которой предшествует просачивание жидкости из хориокапилляров через нарушенный наружный гематоретинальный барьер в субретинальное пространство [3-4, 8-9]. По современным представлениям о патогенезе заболевания, важную роль в ее развитии придается хориоретинальной дисфункции, следствием которой является образование локальных дефектов в структуре ретинального пигментного эпителия (РПЭ) с нарушением его барьерной и насосной функций на уровне «РПЭ – мембрана Бруха – хориоидея» [3-4,7-9].

    Поскольку в патогенетическом механизме ЦСХРП важную роль играет нарушение структуры РПЭ и дисфункция хориоретинального комплекса (ХРК), современные методы диагностики и лечения должны быть направлены на прицельный диагностический поиск и лечение морфологических изменений РПЭ [7-9]. Общепринятым подходом определения точек «просачивания» для выявления патологических изменений РПЭ, а затем и прицельного лазерного воздействия, является использование высокоинформативного диагностического метода – флюоресцентной ангиографии (ФАГ) [1]. Однако в связи с возможностью развития побочных эффектов у пациентов с особенностями соматического статуса имеется ряд противопоказаний к проведению данного исследования, что определяет актуальность поиска новых, неинвазивных методов выявления изменений РПЭ при ЦСХРП для планирования и проведения прицельного лазерного воздействия [2].

    Нивелировать недостатки вышеуказанного метода позволяет оптическая когерентная томография (ОКТ) высокого разрешения, открывающая новые возможности в изучении состояния РПЭ и его морфологических изменений при ЦСХРП и позволяющая неинвазивно и детально исследовать выделенный слой ткани регулируемой толщины. С помощью данного диагностического метода возможно детально изучать архитектонику и выявлять патологические изменения РПЭ в режиме En Face, а также провести планирование и топографически-ориентированное навигационное лечение в области дефектов РПЭ на лазерной установке Navilas 577, не затрагивая прилежащие структуры [2]. Лазерная установка Navilas 577s оснащена микроимпульсным режимом, с помощью которого появилась возможность селективно воздействовать на РПЭ. Программное обеспечение установки позволяет производить наложение данных ОКТ-сканограмм, выполненных в En Face режиме на цифровую фотографию глазного дна до полного их сопоставления, составлять план операции, а так же прицельно и четко воздействовать на патологический очаг за счет точного попадания импульса в необходимую точку, не затрагивая окружающие ткани [1-2, 5-6].

    Цель

    Оценить возможности диагностического поиска морфологических изменений ретинального пигментного эпителия методом оптической когерентной томографии в режиме En Face в планировании и проведении прицельного навигационного лазерного лечения у пациентов с центральной серозной хориоретинопатией.

    Материал и методы

    Под нашим наблюдением находилось 15 пациентов (15 глаз) с диагнозом ЦСХРП в возрасте от 32 до 57 лет (в среднем 44±1,6 года), из них 12 мужчин и 3 женщины. Исходная максимальная корригированная острота зрения (МКОЗ) составила от 0,5 до 1,0 (в среднем 0,75±0,04). Всем пациентам, кроме стандартного обследования, исследования проводили на приборах «RTVue-100 XR Avanti» («Optovue») с функцией ОКТ-А по протоколу HD Angio Retina 2х2 мм, Angio Retina 3х3 мм и HD Angio Retina 6х6 мм, а также на приборе «Cirrus HD-OCT 5000» («ZEISS»). Особенностью ОКТ в режиме En Face является регистрация объёмной структуры сетчатки и сосудистой сети, что даёт возможность получать как послойное изображение сосудистой сети, так и детально исследовать плотность тканей сетчатки в слое определённой толщины, как правило 30 мкм, который топологически повторяет форму РПЭ. Оптимизировать работу ОКТ в режиме EnFace позволяют: алгоритм SSADA, анализирующий декорреляцию последовательных ОКТ-А сканов, позволяющий повысить контрастность результирующего изображения, а также обеспечивающий уменьшение чувствительности к осевым микродвижениям во время сканирования; технология «Dual Track», особенностью которой является коррекция движений глаза пациента с помощью автоматической системы наведения – трекинг, и пост-обработка изображения с помощью МСТ алгоритма (Motion Correction Technology), который сравнивает полученные изображения и находит зоны искажения и реконструирует неискажённое изображение с высокой точностью, которое отображает структуры сетчатки. В ходе исследования оценивались – локализация, форма и размер дефектов и отслоек РПЭ. Центральная толщина сетчатки (ЦТС) в фовеа составила от 351 до 475 мкм (в среднем 413±8,26 мкм). Компьютерную микропериметрию центральной зоны выполняли с использованием прибора MAIA («Center Vue»). Светочувствительность (СЧ) центральной зоны была в диапазоне от 17,4 до 27,3 дБ (в среднем 22±0,66 дБ). На этапе составления плана лечения каждому пациенту с помощью программного обеспечения навигационной лазерной установки выполняли цифровую фоторегистрацию глазного дна, затем накладывали ОКТ-сканограммы, выполненные в режиме En Face, на цветную фотографию глазного дна до полного сопоставления. При составлении плана лечения, устанавливали 2 зоны безопасности, исключающие попадание лазерного излучения, одна из них располагалась в области фовеальной аваскулярной зоны (ФАЗ), другая - на область диска зрительного нерва. В случае, если лазерное лечение проводили в ФАЗ, то зону безопасности устанавливали рядом в произвольном месте. После составления плана лечения и подбора индивидуальных энергетических параметров на навигационной лазерной системе, включали режим активации лазера, затем выбирали паттерн из одного или нескольких аппликатов, расположенных вплотную друг к другу без интервала между ними, вручную наводили четкий фокус изображения и с помощью нажатия педали осуществляли лазерное воздействие, полностью покрывая зоны дефектов и отслоек РПЭ. Лечение проводили с помощью лазерной установки Navilas 577s («OD-OS») в микроимпульсном режиме. На аппарате «Cirrus HD-OCT 5000» («ZEISS») оценивали динамику течения заболевания. В случае рецидива заболевания диагностический поиск морфологических изменений РПЭ проводили на приборе «RTVue-100 XR Avanti» производства «Optovue» в режиме En Face, после чего производили наложение ОКТ-сканограмм на фотографию глазного дна, затем выполняли планирование и проведение операции. Сроки наблюдения составляли 1, 3 и 6 мес.

    Результаты

    По результату изучения ретинального пигментного эпителия у пациентов с острой формой ЦСХРП с помощью ОКТ в режиме En Face, используя слой толщиной 30 мкм, топологически повторяющий форму РПЭ, во всех случаях были выявлены морфологические изменения, которые играют важную роль в развитии ЦСХРП: у 5-ти пациентов наблюдались единичные дефекты РПЭ, у 7-ми – щелевидные отслойки РПЭ, у 2-х – обнаружены множественные дефекты РПЭ, сочетание щелевидной отслойки и дефекта РПЭ было диагностировано у 1-го пациента. Высота щелевидных отслоек РПЭ была в диапазоне от 75 до 123 мкм в (в среднем 99±1,9 мкм), протяженность от 253 до 480 мкм (в среднем 366±15,1 мкм). Размеры дефектов РПЭ варьировали в диапазоне от 23 до 171 мкм (в среднем 97±9,8 мкм), преобладала округлая форма Отслойки нейросенсорной сетчатки и ретинального пигментного эпителия, а также единичные морфологические дефекты РПЭ на линейных ОКТ-А-сканограммах определялись как гипорефлективные участки темного цвета. По данным ОКТ-сканограмм, выполненных в режиме Cross Line, у всех пациентов определялась отслойка нейроэпителия сетчатки, со скоплением субретинальной жидкости под ней. Высота отслойки нейроэпителия колебалась от 81 до 279 мкм (в среднем 180±13,2 мкм).

    С помощью режима En Face становится возможным изучать распределение выявленных локальных особенностей строения РПЭ в пространстве, перемещая необходимый слой регулируемой толщины в направлении «вверх» или «вниз» под визуальным контролем, анализируя над- и подлежащие структуры. Информация, полученная данным методом, расширяет представления о состоянии РПЭ при ЦСХРП и позволяет детально визуализировать морфологические изменения РПЭ и по косвенным признакам определять топографическое расположение точек просачивания субретинальной жидкости, что открывает новые возможности ОКТ-навигации в планировании прицельного лазерного лечения сетчатки в проекции точки просачивания, не прибегая к ФАГ [1-2, 5-6].

    Всем пациентам после этапа диагностического поиска морфологических изменений РПЭ было проведено планирование воздействия, а затем и лазерное лечение в микроимпульсном режиме на навигационной лазерной установке.

    Через 1 мес. после проведения лазерного лечения отмечалась различная картина: у 13-ти пациентов наблюдалась положительная динамика в виде прилегания отслоек нейросенсорной сетчатки и РПЭ, а также полного или частичного закрытия дефектов. МКОЗ повысилась в среднем до 0,8±0,02, СЧ центральной зоны – до 24,05 ±0,62 дБ, ЦТС в фовеа составила в среднем 395±2,46 мкм. У 2-х пациентов была отмечена слабоположительная динамика, что потребовало повторного детального диагностическом поиска с помощью ОКТ в режиме En Face, в результате которого у одного пациента была выявлена щелевидная отслойка РПЭ возникшая на «новом» месте, а у второго исследуемого визуализировалось неполное закрытие дефекта РПЭ. В результате этого прицельно был проведен повторный сеанс лазерного воздействия в микроимпульсном режиме с теми же энергетическими параметрами на навигационной лазерной установке. Через 3 мес. у всех пациентов наблюдалась положительная динамика в виде стабильной ОКТ-А картины и улучшения функциональных показателей: МКОЗ составила 0,90±0,01; центральная СЧ повысилась до 25,25±0,51; ЦТС в фовеа составила в среднем 335±4,60 мкм. Через 6 мес. МКОЗ составила 0,90±0,01. Центральная СЧ составила 28,3±0,16дБ. ЦТС в фовеа составила в среднем 290±2,60 мкм.

    Анализ вышеуказанных случаев, в которых наблюдается отсутствие положительной динамики или наличие отрицательной динамики в лечении ЦСХРП, указывал на необходимость проведения повторных сеансов микроимпульсного воздействия, что может быть связано с особенностью течения заболевания в виде появления дефекта и/или отслойки на новом глазу и/или на новом месте, а также особенностями проведенной диагностики и лечения. Метод ОКТ в режиме En Face позволяет провести прицельное, топографически-ориентированное лечение на навигационной лазерной установке Navilas 577s, обладающей системой высокоскоростного трекинга и ретинальной камеры с возможностью использования как цветного, так и инфракрасного режимов, что нивелирует избыточное количество бликов и засветов. Данные характеристики лазерной системы позволяют выполнять точное планирование операции с помощью ОКТ-навигации и провести лечение прицельно, не затрагивая окружающие ткани, а так же быстро и безопасно, полностью исключив субъективный фактор.

    Вывод

    ОКТ-А в режиме En Face является неинвазивным и высокоинформативным методом диагностики, позволяющим выявлять морфологические изменения РПЭ, играющие ключевую роль в развитии и течении заболевания, что дает возможность планировать и проводить ОКТ-навигационное и топографически-ориентированное лазерное воздействие в области дефектов и отслоек РПЭ, а также отслеживать динамику данных изменения после селективного лечения.