Диагностика и лечение бактериальных, хламидийных и аденовирусных конъюнктивитов

    Актуальность

    Воспалительная патология представляет собой важнейшую проблему офтальмологии, занимая по обращаемости пациентов второе ранговое место (после нарушений рефракции и аккомодации) и весьма значительную часть случаев временной нетрудоспособности. При этом около 60 % случаев приходится на воспалительные заболевания переднего отдела глаза. В частности, доля конъюнктивитов в Республике Башкортостан составляет 53 %, на кератиты приходится чуть более 3 %, на иридоциклиты – 1 %. Примерно 70 % конъюнктивитов диагностируется у взрослых пациентов и 30 % – у детей, при этом у детей до 14 лет они встречаются в 3 раза чаще, чем у подростков. Ведущее место (50,2 %) занимают бактериальные (БК) и аденовирусные (АВК) конъюнктивиты (15,8 %), меньшую роль играют аллергические поражения слизистой оболочки век (6–7,2 %) [6].

    Офтальмохламидиоз, который чаще всего диагностируется в виде хламидийного конъюнктивита (ХК), продолжает также оставаться одной из актуальных проблем современной офтальмологии вследствие нередкого развития затяжных, хронических форм заболевания и возникновения серьезных осложнений. При этом в ряде случаев заболевание может протекать без выраженной симптоматики, кроме того, оно не так просто диагностируется и трудно излечивается. В связи с этим большое значение приобретает лабораторная диагностика, материалом для которой являются соскоб с конъюнктивы, слезная жидкость и кровь больного, а результаты анализируются обязательно в совокупности с данными клинической картины заболевания [3, 7].

    Диагностика конъюнктивитов основывается на данных анамнеза и типичной клинической картине, в частности, при БК – на результатах микроскопического исследования мазков (соскобов) конъюнктивы и посевов их на бульонную среду с определением возбудителя бактериальной инфекции. Чаще всего инфекционным агентом является бактериальная грамположительная флора (Staphylococcus Aureus, Streptococcus spp. и др.), однако в последние годы отмечено увеличение наиболее агрессивных, грамотрицательных возбудителей (Pseudomonas aeruginosa, Haemophilus influence, представители семейства Enterobacteriaceae), в частности, в структуре бактериальных конъюнктивитов, а также кератитов и язв роговицы [9, 10, 29, 35].

    Методы диагностики ХК включают определение хламидий в соскобе с конъюнктивы (путем выявления в нем в острой, реже в подострой стадии заболевания внутриклеточных включений – телец Провачека), метод флюоресцирующих антител (МФА), полимеразную цепную реакцию (ПЦР), выявление специфических антител в серологических реакциях (иммуноферментный анализ – ИФА), причем IgМ является маркером острой стадии и может появляться вновь в период рецидива, спустя 2–3 недели определяются IgG – появление антител этого класса может говорить о прогрессировании заболевания или его переходе в хроническую форму. Сразу надо сказать о том, что для диагностики ХК целесообразно использовать комбинацию нескольких, по крайней мере, двух методов. Хотя при этом ведущее значение из вышеперечисленных методов все же имеют данные ПЦР, преимуществами которой являются высокая чувствительность, специфичность и быстрота проведения исследования. Данные ПЦР более точны, а при отрицательных результатах, например, ИФА, повышают эффективность лабораторной диагностики [5, 7, 8, 33].

    Для диагностики аденовирусной инфекции глаз применяют экспресс-метод флуоресцирующих антител (МФА), позволяющий обнаружить свечение аденовирусного антигена в соскобах с конъюнктивы (данный метод наиболее эффективен в первую неделю заболевания), и в последние годы – метод ПЦР, основанный на выявлении ДНК аденовируса. Может быть использована также тест-система «RPS Аденодетектор», результативность которой, однако, ограничивается 7-дневным сроком [7, 16, 23].

    При дифференциальной диагностике нередко решающее значение также остается за лабораторными методами исследования для подтверждения этиологического диагноза, поскольку при АВК может иметь место наличие сходных клинических проявлений с другими инфекционными конъюнктивитами, например, БК и, в частности, ХК (в отличие от АВК, имеющих слизисто-гнойный или чисто гнойный характер обильного отделяемого, крупные и рыхлые фолликулы, часто располагающиеся рядами, нередко псевдоптоз, паннус и экстраокулярные проявления в виде цервицита или вагинита у женщин, уретрита, простатита – у мужчин, пневмонии, отита – у детей и др.). БК, например, в отличие от АВК, не сопровождается инфекцией верхних дыхательных путей, чаще всего регистрируется в жаркое время, является менее контагиозным и поэтому, как правило, не диагностируется у членов семьи. К тому же, при нем отмечается вязкое гнойное отделяемое (склеивающее веки и ресницы по утрам), при аденовирусной же инфекции – оно серозное или слизистое. Снижение остроты зрения обычно является симптомом поражения роговицы, нередко отмечаемом при вирусном или ХК [5, 7, 30].

    Что же делать, если дифференциальная диагностика острого бактериального и аденовирусного процесса представляет все же определенную трудность (диагностические критерии между ними нередко весьма размыты) и на первом этапе нельзя по каким-то причинам прибегнуть к лабораторной диагностике? В этом случае следует напомнить об эмпирической рациональной терапии острого инфекционного конъюнктивита, предложенной Г.М. Чернаковой и соавт. [34]. Эта схема включает антибиотик (фторхинолон 3-го поколения – левофлоксацин), противовирусное средство (офтальмоферон, содержащий рекомбинантный интерферон, вспомогательные средства, уменьшающие отек и гиперемию конъюнктивы, антисептик – борную кислоту, и полимер, способствующий увлажнению глазной поверхности) и противовоспалительный препарат из группы НПВС (бромфенак).

    Терапия подтвержденных бактериальных конъюнктивитов предусматривает использование различных антибактериальных препаратов (сульфаниламидов, антисептиков, нитрофуранов – к ним чувствительны грамположительные и грамотрицательные бактерии, а также хламидии, трихомонады, лямблии), среди которых ведущее значение имеют антибиотики – вещества природного или полусинтетического происхождения, способные подавлять рост определенных микроорганизмов или вызывать их гибель. По влиянию на бактериальные организмы различают бактерицидные (убивающие бактерий, например, за счет разрушения их внешней мембраны – пенициллины, аминогликозиды, цефалоспорины и др.) и бактериостатические (угнетающие размножение микроорганизма – тетрациклины, макролиды и др.) антибиотики (АБ). Последние, в отличие от антисептиков, обладают антибактериальной активностью не только при наружном применении (в т. ч. и при инстилляциях), но и в биологических средах организма при их системном (чаще пероральном, внутримышечном, или внутривенном и др.) применении [7].

    Основные группы офтальмологических антибактериальных препаратов для лечения БК: сульфаниламиды (сульфацетамид или сульфацил натрия – «Альбуцид», 10–20%-ные глазные капли), амфениколы (хлорамфеникол или левомицетин, 0,25%-ные капли), тетрациклины (1%-ная тетрациклиновая мазь), макролиды (эритромициновая мазь 10 тыс. ЕД, 0,3%-ные капли и мазь нетилмицина – «Неттацин» и «Неттависк», 1,5%-ные капли азитромицина – «Азидроп»), аминогликозиды (0,3%-ные капли и 0,5%-наяя мазь гентамицина и тобрамицина – «Тобрекс»), фторхинолоны (0,3%-ные капли и мазь ципрофлоксацина – «Офтоципро», глазные/ушные капли норфлоксацина – «Нормакс», ломефлоксацин – «Окацин», 0,3%-ные капли и мазь офлоксацина – «Флоксал», 0,5%-ные капли левофлоксацина – «Офтаквикс», 0,5%-ные капли моксифлоксацина – «Вигамокс», 0,3%-ные капли гатифлоксацина – «Зимар»), препараты фузидовой кислоты – 1%-ные капли «Фуциталмик» (бактериостатическое действие за счет нарушения синтеза белка в бактериальной клетке при низкой частоте нежелательных лекарственных реакций).

    Ведущее место в терапии БК имеют конечно же антибиотики широкого спектра действия (поскольку возбудитель конъюнктивита при первичном обращении обычно неизвестен). Безусловно, лечение желательно проводить с учетом бактериологического исследования, отделяемого из конъюнктивальной полости, чувствительности микробной флоры к антибиотикам, анамнестических данных о недавно использованных антибиотиках. В первый день лечения АБ обычно назначается в ударной (двойной) дозе. При отсутствии отчетливого положительного эффекта от препарата при инстилляции 4–6 раз в день (за исключением азитромицина) в течение первой недели он должен быть заменен на АБ из другой группы. При сопутствующем урогенитальном хламидиозе (а ХК рассматривается как заболевание, которое первично локализуется, как правило, в урогенитальном тракте) лечение необходимо проводить совместно с дерматовенерологом, гинекологом или урологом, причем одновременно обоих половых партнеров (для исключения повторного заражения, т.к. у данного заболевания нет естественного или приобретенного иммунитета) [5, 30].

    Антибиотики из группы фторхинолонов считаются препаратами 1-го выбора при среднетяжелых и тяжелых БК, особенно резистентных к другим антибиотикам, поскольку они активны против широкого спектра грамположительных и грамотрицательных возбудителей глазных инфекций, имеют самый широкий спектр действия и наилучший профиль чувствительности. Фторхинолоны II поколения (ломефлоксацин, офлоксацин, ципрофлоксацин) имеют широкий спектр антимикробного действия, а III (левофлоксацин) и IV поколений (моксифлоксацин и гатифлоксацин) характеризуются более высокой активностью в отношении грамположительных бактерий (стафилококков, пневмококков), внутриклеточных патогенов, анаэробов (IV поколение) [1, 2, 11–13, 17, 19, 22, 26, 28].

    При остром БК средней и тяжелой степени тяжести антибиотики рекомендуется закапывать через каждые 2–3 часа (т.е. до 8–10 раз в день), а при агрессивных конъюнктивитах (синегнойная палочка, гонококк, пневмококк) – через каждый час. После стихания явлений воспаления частоту инстилляций уменьшают до 3–4 раз в сутки.

    При лечении тяжело протекающих форм БК, особенно сопровождающихся поражением роговицы, необходимо проведение одновременно местной и системной антибактериальной терапии. Лечение острого конъюнктивита, вызванного синегнойной палочкой при язвенном поражении роговицы, начинают с форсированных инстилляций в конъюнктивальную полость комбинации двух антибиотиков из группы аминогликозидов (0,3%-ный тобрамицин или гентамицин) и фторхинолонов (ломеили левофлоксацин): в первые 2 часа каждые 15 мин, затем каждый час; начиная со вторых суток – через 2 часа; в последующие сутки – каждые 3 часа (форсированный способ). Целесообразно сочетание местной антибиотикотерапии с использованием антисептика, например, такого как окомистин (6 раз в день). При угрозе или поражении роговицы, как правило, требуется местное (парабульбарно – гентамицин) и системное (цефалоспорины и др.) применение антибиотиков [13, 19, 30].

    Неэффективность терапии БК может быть обусловлена значительным ростом коагулазонегативных стафилококков, реже стрептококков, обладающих резистентностью к антибиотикам, в частности, устойчивых к аминогликозидам и фторхинолонам ранних поколений [24, 25]. Нельзя не упомянуть и тяжелое течение БК при вовлечении в процесс роговицы. Как показали исследования Л.А. Ковалевой с соавт. [15], в структуре длительно текущих язвенных ее поражений, первоначально диагностированных как бактериальные, определенную роль играет вирус герпеса человека, и необходимость в их противогерпетическом лечении. При этом следует помнить, что длительное (больше 1–1,5 месяцев) применение антибиотиков, может привести к росту нечувствительных к нему микроорганизмов, а также грибов.

    Сульфаниламиды, как правило, используют при непереносимости антибиотиков или устойчивости к последним микробной флоры, что в последние годы и наблюдается. В этой связи отметим, что на фоне применения препаратов фузидовой кислоты («Фуциталмик») была отмечена достаточно низкая частота возникновения резистентности – всего в пределах 7–15 %. Вследствие повышения антибиотикорезистентности возросло значение антисептиков (борная кислота, «Витабакт», «Окомистин», офтальмо-септонекс, серебра нитрат, 2%-ный раствор колларгола и др.), которые применяются обычно в комплексе с АБ, а в качестве самостоятельного лечения конъюнктивита используются только при легком его течении [14, 27]. Они выполняют обеззараживающую функцию, имеют широкий спектр действия, используются при инфекционных заболеваниях не только бактериальной, но и вирусной природы и в отличие от АБ не вызывают аллергии и не оказывают системного воздействия.

    Дополнительно используют нестероидные противовоспалительные средства, противоаллергические и репаративные препараты, слезозаместительную терапию, а также кортикостероиды, причем последние лучше применять не ранее, чем через неделю после начала антибактериальной терапии БК.

    Для лечения ХК в основном применяются антибиотики из группы АБ стартовой терапии – фторхинолонов (ципрофлоксацин, офлоксацин, ломефлоксацин, левофлоксацин, гатифлоксацин и т.д.) или макролидов (эритромицин, азитромицин мидекамицин, кларитромицин, джозамицин и т.п.) [4, 7, 12, 13, 21]. Тетрациклины (тетрациклиновая мазь, доксициклин в таблетках) для лечения ХК в настоящее время применяются редко. Доказана высокая эффективность использования комбинированных препаратов, таких, как, например, колбиоцин (окситетрациклин, хлорамфеникол и колистин), в т.ч. содержащих кортикостероиды – эубетала (+бетаметазон) [31]. Нужно помнить, что стероиды целесообразно включать в комплексную терапию ХК не раньше, чем через 1–2 недели (в зависимости от клинической картины) после его начала, причем сама длительность местного кортикостероидного лечения (по убывающей схеме кратности инстилляций) не должна превышать 10–14 дней.

    В целом же курс местной антибиотикотерапии ХК должен быть достаточно продолжительным, т.е. не менее 3 недель, а после примерно недельного интервала его необходимо повторить, используя препараты уже другого класса.

    Курс системного применения антибиотиков при острых неосложненных формах ХК обычно составляет 10 дней, хроническом, рецидивирующем хламидиозе – не менее 2 недель. Исключением является азитромицин, который при неосложненном остром процессе назначается в течение 3 дней, а при осложненном или хроническом – в течение 5–6 дней. При этом не следует назначать системно антибиотики длительно и непрерывно (в течение более 3–4 недель), т.к. это способствует угнетению иммунной системы организма, персистенции возбудителя и развитию осложнений в виде, например, дисбактериоза, кандидоза и др. Очень важно сказать, что при ХК клиническое выздоровление обязательно должно быть подтверждено контрольными лабораторными исследованиями с применением как минимум двух перекрестных методов диагностики через 1–1,5 мес. после окончания лечения [7].

    Лечение в остром периоде АВК заключается в частых инстилляциях – до 10 раз в сутки (но не менее 4) интерферонов, например, офтальмоферона (с него лучше начинать терапию, т.к. его рекомендуется применять не более 10 дней, содержит димедрол) и альфа-интерферона (его можно использовать достаточно длительно, но приготовленный ампульный раствор – только в течение суток). Полезно применение интерфероногенов (стимуляторов образования своего интерферона), например, капель полудана (до 8 раз в сутки). Наши наблюдения свидетельствуют об эффективности в качестве неспецифической иммунотерапии аденовирусных поражений глаз также инстилляций обычного, донорского иммуноглобулина [7, 18, 20, 32].

    В комплексной терапии АВК целесообразно использовать также местно антисептики (окомистин или «Витабакт», антибиотики применяют обычно только в случае присоединения вторичной бактериальной инфекции или при осложненном течении, например, изъязвлении роговицы), НПВС (например, индоколлир, рH которого меньше раздражает воспаленную конъюнктиву), антигистаминные препараты (олопатадин) и слезозамещающие препараты (желательно бесконсервантные). Последние желательно назначать не только потому, что терапия АВК, как правило, длится не менее 2–3 недель, а нередко и значительно дольше [30, 36]. По мере улучшения состояния глаз частоту инстилляций постепенно снижают (до 3–4 раз в день). Продолжительность лечения зависит от состояния больного и устанавливается лечащим врачом.

    В последние годы отмечено также изменение классической картины АВК, например, появлением во второй стадии эпидемического кератоконъюнктивита фибринных пленок (почти у 15 % больных после их удаления фиксировалось кровоточащее изъязвление) и крупных инфильтратов на роговице, причем уже на 2-й неделе заболевания. В частности, все чаще диагностируется 4-я стадия – развитие синдрома «сухого глаза», которая может продолжаться до 3–4 месяцев, и даже 5-я стадия (более характерная для ЭЭК) – появление повторных роговичных инфильтратов через 2,5–3 мес. после начала заболевания [30]. При образовании пленок конъюнктивы или в период рассасывания инфильтратов роговицы показано назначение кортикостероидов (0,1%-ный раствор дексаметазона) в виде коротких (желательно не более 7–10 дней) курсов по убывающей схеме, начиная с 3–4 раз в день.

    При затяжных и осложненных случаях АВК, а также при системных проявлениях аденовирусной инфекции целесообразно назначение «Ингавирина» (или аналогичных противовирусных препаратов) внутрь по 1 капсуле 1 раз в день в течение 7–10 дней, а также иммуноглобулина внутримышечно 1 раз в 2 дня № 3–5, иммуномодулятора – «Циклоферона» в табл. или в/м по схеме [7].