Диагностика кератоконуса

Кератоконус — дистрофическое заболевание роговицы невоспалительного характера, изменение биохимической стабильности роговицы, приводимой к истончению её и конусовидному выпячиванию.

Первичный курс, к счастью, не является часто встречаемым заболеванием роговицы (0.01-0.6%), но поражает людей молодого трудоспособного возраста. Прогрессирующий характер заболевания, двухсторонний процесс, протекающий со значительным снижением зрения, делают проблему лечения кератоконуса очень актуальной. При начальных стадиях заболевания рефракционные изменения удается корригировать с помощью очков и контактных линз. При далекозашедших стадиях заболевания глубокая передняя прослойная или сквозная кератопластика остаются единственными методами лечения. Главным препятствием на пути проведения кератопластики являются хроническая и катастрофическая нехватка донорского материала.

В настоящее время становится доступным ряд новых технологий для лечения прогрессирующего кератоконуса в ранних стадиях: перекрестное связывание коллагена роговицы (кросслинкинг) и интростомальная кератопластина с имплантацией сегментов кольца.

Диагностика кератоконуса в начальных стадиях очень трудна. В поликлинических подразделениях, куда первично обращаются пациенты с жалобами на снижение зрения, имеется очень маленький арсенал методов обследования. В подавляющем большинстве случаев ставится диагноз миопии и миопического астигматизма, которые хорошо корригируются очками или контактными линзами. Пациентам предлагают хирургическое лечение: склеропластику и лазик, после которых недиагностированный кератоконус быстро прогрессирует.

Определение остроты зрения и биомикроскопия не дают возможности диагностировать кератоконус на начальных стадиях и только, когда при биомикроскопировании врач видит истончение роговицы и её конусообразное выпячивание, ставит диагноз кератоконуса, но заболевание уже вышло из начальной стадии и перешло в развитую, при которой часто единственным методом лечения является кератопластика. Упускается время для других методов лечения: кросслинкинг и интростромальная кератопластика с имплантацией сегментов, которые задерживают прогрессирование кератоконуса, а больные становятся в длинную очередь на кератопластику. За время ожидания кератоконус прогрессирует, ухудшается острота зрения, ухудшается качество жизни, а долгий путь реабилитации после кератопластики задерживает реабилитацию пациента на годы.

Всё вышеизложенное показывает, насколько трудна и важна диагностика кератоконуса на ранних стадиях заболевания и часто встречающиеся ошибки диагностики ведут к непредсказуемым последствиям или к упущенному времени для более щадящих и эффективных методов лечения кератоконуса.

Для постановки диагноза кератоконуса на ранних стадиях заболевания необходим целый комплекс диагностических методов обследования: определение остроты зрения без и с максимальной коррекцией, рефрактометрия, офтальмометрия, аберрометрия, пахиметрия, измерение переднезадней оси глаза, компьютерная кератотопография, конфокальная и эндотелиальная микроскопия. Вот тот набор обследования, который позволяет уточнить или поставить диагноз кератоконуса в ранних стадиях заболевания.

Что же нам даёт исследование, проводимое с помощью предложенных методов обследования?

На I стадии заболевания (по Amsles, 1961) отмечается снижение остроты зрения без коррекции в среднем до 0,5 и более, корригируемое до 0,8–1,0. Определяется миопия слабой и средней степени миопический астигматизм часто при нормальной длине глаза. С развитием заболевания коррегируемая и некоррегируемая острота зрения снижается, увеличивается миопия и миопический астигматизм. Часто можно заподозрить кератоконус на глазу с остротой равной 1,0, если на парном глазу имеется кератоконус, и дальнейшее обследование подтверждает подозрение.

Рефракция роговицы увеличивается с увеличением сроков наблюдения. При первой стадии кератоконуса она не превышает 48,0Д, при II стадии находится в пределах 48,0Д–50,0Д.

Развитие кератоконуса приводит к нарушению регулярности поверхности роговицы и это проявляется в увеличении оптических аберраций волнового фронта, в том числе и аберраций высших порядков, что значительно снижает остроту зрения. Увеличение комы при исследованиях волнового фронта может быть одним из ранних признаков кератоконуса.

Метод конфокальной микроскопии даёт возможность выявить ранние структурные изменения на клеточном уровне характерные для кератоконуса. При II стадии заболевания они проявляются уже более ярко: выявляется эпителиопатия, начальные изменения боуменовой мембраны (рефлектирующей зоны), утолщение стромальных нервов и увеличение активных кератоцитов.

Эндотелиальная микроскопия на ранних стадиях заболевания не выявляет изменений плотности эндотелиальных клеток, полиметатизма и полиморфизма. Изменения со стороны эндотелия наступают в более поздних стадиях заболевания.

Особым и более значимым признаком кератоконуса является изменение толщины роговицы. Как правило, толщина роговицы в центре была меньше 500 мкм. По нашим наблюдениям толщина роговицы в центральной зоне была в среднем 468 мкм и в зоне 5–7 мм — 571 мкм уже при I стадии кератоконуса. С увеличением сроков наблюдения уменьшалась толщина роговицы во всех точках измерения.

Сбор информации о конфигурации роговицы и параметров рефракции приходится с помощью компьютерной кератотопографии. Аппарат обрабатывает цветные карты, полученные при сканировании поверхности роговицы световыми лучами, используя компьютерную программу. На карте отображается следующая информация: направление и изменение сильного и слабого меридианов, среднее значение рефракции, величина цилиндрического компонента. Стандартная карта отображает силу рефракции по параллелям, отображает кривизну роговицы с использованием различных цветов: от синего (плоские области) до красного (выпуклые области).

Кератотопограммы классифицируют следующим образом: круглая, овальная, симметричная бабочка (галстук-бабочка), асимметричная бабочка, иррегулярная (SJ Bоgan и Gо Waring (1990).

Существует 3 основных критерия, которые позволяют выявить ранний кератоконус и отдифференцировать его от различных форм астигматизма: большая рефракция центральной зоны роговицы, разница в оптической силе центра роговицы в парных глазах, разница рефракции роговицы в противоположных точках одного мередиана.

При различных стадиях кератоконуса существуют различия на каратограммах: так при I стадии кератоконуса область сильной рефракции располагается в пределах 3 мм оптической зоны. При II стадии область сильной рефракции располагалась уже в 5 мм зоне, смещаясь больше в нижнюю и в нижневисочную сторону. При III стадии крутая зона роговицы распространяется в 7 мм зону, а при IV стадии в 7–9 мм зону. По мере распространения крутой зоны от центра к лимбу прослеживается уменьшение рефракции (уплощение) роговицы в противоположной половине. Кератотопографическая карта на парном глазу отличается по форме, расположению «верхушки» кератоконуса, рефракции роговицы и величине астигматизма. Анализ результатов обследования пациентов, направленных с диагнозом кератоконуса или с подозрением на кератоконус показал, что компьютерная кератотопография является самым информативным методом в постановке диагноза кератоконуса.

Анализ результатов комплексного обследования показал, что в 98,0% случаев диагноз кератоконуса был подтвержден или выявлен впервые. На ранних стадиях заболевание кератоконус был выявлен у 69,9% больных. Большой процент выявляемости кератоконуса в ранних стадиях является заслугой поликлинических врачей, которые вовремя сумели заподозрить или установить диагноз кератоконуса и отправить пациента на консультацию в учреждение, располагающее всем спектром обследования. Диагностика кератоконуса в ранних стадиях заболевания позволяет предложить пациентам эффективные методы хирургического лечения, позволяющие остановить прогрессирование кератоконуса и улучшить функциональные результаты.