Диагностика хороидеремии

    Актуальность

    Хороидеремия является Х-сцепленной наследственной хориоретинальной дегенерацией, вызванной мутациями в гене CHM, расположенном в локусе q21.2 X-хромосомы, кодирующем повсеместно экспрессируемый Rab Escort белок 1 (REP1) [1, 2]. Течение заболевания характеризуется медленно прогрессирующей дистрофией клеток пигментного эпителия сетчатки (ПЭС), дегенерацией фоторецепторов с последующим истончением и атрофией хориокапилляров, а затем и поражением крупных сосудов хориоидеи.

    По данным литературы, распространенность хороидеремии составляет от 1 на 50 000 до 1 на 100 000 человек. В связи с рецессивным Х-сцепленным типом наследования заболевание развивается преимущественно у лиц мужского пола, в то время как женщины, как правило, являются бессимптомными носителями гена [3].

    Данная патология манифестирует в первой декаде жизни нарушением сумеречного зрения (никталопии), прогрессируя в подростковом возрасте выраженным сужением периферического поля зрения.

    В результате у мужчин зрелого возраста (к 40 годам) острота зрения может сохраняться высокой, в то время как периферическое поле зрения уже значительно сужено. Впоследствии, к 50–70 годам по мере макулярной дегенерации хориоретинального комплекса наблюдается снижение центрального и цветового зрения. У женщин – носителей мутации данного гена заболевание может протекать бессимптомно или в легкой форме с явлениями никталопии и периферическими дегенеративными изменениями ПЭС [4–8].

    В настоящее время не существует доступных методов лечения данного заболевания. Однако разрабатываются таргетные генные препараты, механизм действия которых связан с заменой дефектного гена CHM на «здоровый», что в первую очередь направлено на остановку прогрессирования заболевания и улучшение функций сохранной сетчатки макулы [9–12].

    Дифференциальная диагностика хороидеремии, как и других редких наследственных хориоидальных дистрофий, весьма затруднительна, что определяет необходимость проведения не только генетического тестирования, но и применения в диагностике мультимодального подхода с использованием современных высокоинформативных неинвазивных методов исследования [13–17].

    В доступной литературе описаны единичные случаи данного заболевания, поэтому освещение данной проблемы является особенно актуальным.

    Цель

    Представить клинико-морфофункциональные результаты обследования пациента с хороидеремией с длительным временным интервалом – 35 лет (отсроченное наблюдение).

    Клиническое наблюдение

    Данные из амбулаторной карты: в ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад.С.Н. Федорова» Минздрава России (г. Москва) обратился пациент А. в возрасте 15 лет с жалобами на отсутствие сумеречного зрения, постепенное снижение остроты зрения обоих глаз. Из анамнеза: постепенное ухудшение зрительных функций в течение года. Семейный анамнез не отягощен. Наследственные заболевания органа зрения у родственников отрицает. Из поликлиники по месту жительства пациент был направлен с предварительным диагнозом: миопия слабой степени, миопический астигматизм обоих глаз. Дополнительно данных не предоставлено.

    При первичном обращении проведено стандартное офтальмологическое обследование (визометрия, тонометрия, периметрия на цвета, биомикроскопия, офтальмоскопия). Острота зрения (vis) правого глаза (OD) 0,2 без коррекции, со sph –1,5 дптр, cyl –0,5 дптр ax 3° = 0,5; Vis левого глаза (OS) 0,2 без коррекции, со sph –1,5 дптр, cyl –0,5 дптр ax 165° = 0,5.

    Внутриглазное давление (ВГД): OD – 13 мм рт.ст., OS – 14 мм рт.ст.

    По данным кинетической периметрии сужение границ поля зрения на цвета не выявлено. В поле зрения парацентральные скотомы. Объективно офтальмологический статус обоих глаз (OU – oculus uterque): движения глаз в полном объеме. При биомикроскопии глаза спокойные, конъюнктива бледно-розовая, роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, радужка структурная, хрусталики прозрачные. Легкая деструкция стекловидного тела. При осмотре глазного дна: диск зрительного нерва (ДЗН) розовый, границы четкие.

    Артерии узкие. По ходу сосудов круглые светлые сухие очажки дистрофии. В макулярной зоне – перераспределение пигмента.

    С целью уточнения клинического диагноза проведены дополнительные исследования: электроретинография, темновая адаптация по Рипаку при помощи адаптометра, исследование феномена Гайдингера на макулотестере.

    По данным электроретинографии диагностирована начальная дистрофия наружных слоев сетчатки.

    При исследовании темновой адаптации OD – 45 с (норма), OS – 3 мин (наблюдается увеличение времени). Феномен Гайдингера отрицательный (поражение пигментного эпителия сетчатки).

    На основании данных офтальмоскопической картины и результатов диагностики выставлен заключительный диагноз: OU – пигментная абиотрофия сетчатки (белоточечное глазное дно). Миопия слабой степени. Миопический астигматизм.

    В течение следующих 35 лет пациент периодически обращался к офтальмологу по месту жительства, проходил курсы консервативного лечения. Проведенное генетическое исследование не подтвердило диагноз пигментной абиотрофии сетчатки.

    В 49 лет после перенесенного COVID-19 и терапии глюкокортикостероидами пациент стал отмечать снижение остроты зрения, выпадения в поле зрения, «туман» перед глазами. С 2004 г. максимальная корригированная острота зрения (МКОЗ) обоих глаз не превышала 0,2.

    При настоящем обращении в 2024 г. в связи с развитием новых технологий и появлением современных неинвазивных методов обследования, для уточнения диагноза и определения дальнейшей тактики ведения данного пациента была проведена комплексная мультимодальная диагностика, включающая стандартные и специальные методы исследования. Стандартные методы включали визометрию с определением МКОЗ, кинетическую периметрию (ПНР-03), фоторегистрацию глазного дна на фундус камере ZEISS CLARUS 500, офтальмоскопию глазного дна с помощью бесконтактной линзы 78 дптр и контактной трехзеркальной линзы Гольдмана (Ocular Instrument, США). Специальные методы исследования проводились при помощи мультимодальной диагностической платформы Spectralis HRA+ОСТ (Heidelberg Engineering, Германия), позволяющей проводить современные неинвазивные высокоинформативные методы исследования, взаимодополняющие друг друга: оптическую когерентную томографию с модулем улучшенной глубины изображения (ОКТ-EDI), аутофлуоресценцию и инфракрасный снимок глазного дна. Исследование хориоидального кровотока выполнялось с помощью лазерной спекл-флоуграфии (LSFG RetFlow) на приборе LSFG-NAVI (NIDEK, Япония). Оценивались значения MBR (Mean Blur Rate) – средняя степень размытости изображения/ количественный показатель относительной скорости кровотока. МКОЗ на OD пациента составила 0,1, некорригируемая (н/к); МКОЗ на OS 0,01 без коррекции, с sph –4,0 дптр, сyl –3,0 дптр аx 165 = 0,05. ВГД: OD – 16 мм рт.ст., OS – 16 мм рт.ст. Исследование поля зрения выявило центральные и парацентральные скотомы.

    При офтальмоскопии обоих глаз (рис. 1) выявлено депигментированное, бледное глазное дно с неравномерным отложением пигмента на средней и крайней периферии. ДЗН деколорирован, границы четкие, артерии сужены, и их соотношение к венам составляло 1/3, выраженная атрофия и исчезновение хориокапилляров и средних хориоидальных сосудов, с частичным сохранением склерозированных крупных сосудов Галлера. Отмечалось выраженное «просвечивание» склеры.

    На инфракрасном изображении глазного дна определялось усиление рисунка парацентральных сосудов хориоидеи, а также «пятнистый» характер центральной зоны, обусловленный слабовыраженными пигментными изменениями (рис. 2).

    Аутофлуоресценция глазного дна (рис. 3) выявила характерную для хороидеремии картину в виде центрального остаточного островка сохранного пигментного эпителия с зубчатыми (фестончатыми) краями. Четкое ограничение зон атрофии – отличительная особенность заболевания по сравнению с пигментным ретинитом. При этом области хориоидальной атрофии соответствовали областям потери полей зрения.

    По данным ОКТ-EDI (рис. 4 а, б) на обоих глазах выявлена полная потеря наружных ретинальных слоев, отсутствие слоя ПЭС (эффект обратного затенения), полная атрофия и склерозирование хориоидеи с сохранением единичных склерозированных просветов крупных сосудов слоя Галлера. Над пораженными областями в слоях сетчатки визуализируются небольшие интраретинальные кисты (рис. 4 а) и наружные тубуляции (рис. 4 б). Хориосклеральная граница практически отсутствует.

    При проведении лазерной спекл-флоуграфии относительная скорость кровотока была значительно снижена. Так, средние значения MBR на OD составили 4,8 (рис. 5 а), а на OS равны 5,6 (рис. 5 б).

    В результате использования мультимодального подхода к диагностике, с учетом жалоб и анамнеза пациента, был выставлен диагноз: OU – хороидеремия. Частичная атрофия зрительного нерва. Миопия средней степени. Сложный миопический астигматизм. Для уточнения диагноза пациент направлен в медико-генетический центр.

    Обсуждение

    Хороидеремию необходимо дифференцировать с другими наследственными хориоретинальными заболеваниями, в частности с пигментным ретинитом, атрофией Гирате, миопической дегенерацией сетчатки, дистрофией Биетти, синдромом Ашера 1-го типа и изменениями глазного дна при альбинизме.

    Диагноз хороидеремии можно предположить на основании характерных изменений глазного дна и семейного анамнеза и подтвердить прямым генетическим тестированием или иммунологическим исследованием с антителом против REP-1. Возможна и пренатальная диагностика заболевания методом полимеразной цепной реакции. Доступного специфического лечения в настоящий момент не разработано. Пациентам рекомендуется проведение регулярных обследований у офтальмолога, соблюдение диеты, богатой овощами и фруктами, прием витаминных комплексов с лютеином и проведение курсов консервативного лечения, для обеспечения максимально высокого качества жизни назначается коррекция сопутствующих аномалий рефракции [18].

    Заключение

    В связи с низкой распространенностью в популяции, медленным прогрессирующим снижением зрительных функций представляется важным наблюдение за пациентами с данным наследственным заболеванием. В представленном клиническом случае пациент с хороидеремией был обследован с длительным временны´ м интервалом (35 лет), наглядно продемонстрирована динамика заболевания и необходимость применения мультимодального подхода с целью дифференциальной диагностики редких наследственных хориоретинальных дистрофий.

    Необходимость медико-генетического консультирования, регулярного обследования пациентов на предмет изменений зрительных функций, состояния сетчатки и хориоидеи позволяет поставить правильный диагноз и определить функциональный зрительный прогноз.

    

    Информация об авторах

    Елена Эдуардовна Иойлева, профессор, д.м.н., ученый секретарь ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, профессор кафедры глазных болезней Института непрерывного профессионального образования ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова»» Минздрава России, nauka@mntk.ru, https:/orcid.org/0000-0001-5943- 2463

    Ольга Борисовна Клепинина, к.м.н., научный сотрудник отдела лазерной хирургии сетчатки ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова»» Минздрава России, olya-klepinina@yandex.ru, https:/orcid.org/0000-0003-4348-3973

    Арина Александровна Засыпкина, ординатор ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова»» Минздрава России, arina.zasypkina@mail.ru, https:/orcid.org/0000-0001-8768-1950

    Information about the authors

    Elena E. Ioyleva, Doctor of Science in Medicine, Professor; Scientific Secretary, nauka@mntk.ru, https:/orcid.org/0000-0001-5943-2463

    Olga B. Klepinina, PhD in Medicine, Researcher, Ophthalmologist, olya-klepinina@yandex.ru, https:/orcid.org/0000-0003-4348-3973

    Arina A. Zasypkina, Clinical Resident, arina.zasypkina@mail.ru, https:/orcid.org/0000-0001-8768-1950

    Вклад авторов в работу:

    E.Э. Иойлева: разработка концепции и дизайна работы, ведение и лечение пациента, анализ и интерпретация данных.

    О.Б. Клепинина: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, проведение диагностических исследований; финальная подготовка статьи к публикации.

    А.А. Засыпкина: cбор, анализ и интерпретация данных, написание статьи.

    Author’s contribution:

    E.E. Yoileva: development of the concept and design of the work, management and treatment of the patient, analysis and interpretation of data.

    O.B. Klepinina: significant contribution to the concept and design of the work, conducting diagnostic studies; final preparation of the article for publication.

    A.A. Zasypkina: collection, analysis and interpretation of data, writing the article.

    Финансирование: Авторы не получали конкретный грант на это исследование от какого-либо финансирующего агентства в государственном, коммерческом и некоммерческом секторах.

    Авторство: Все авторы подтверждают, что они соответствуют действующим критериям авторства ICMJE.

    Информированное согласие на публикацию: Авторы получили письменное согласие пациента на публикацию медицинских данных и фотографий.

    Конфликт интересов: Отсутствует.

    Funding: The authors have not declared a specific grant for this research from any funding agency in the public, commercial or not-for-profit sectors.

    Authorship: All authors confirm that they meet the current ICMJE authorship criteria.

    Informed consent for publication: The authors obtained written consent from the patient for the publication of medical data and photographs.

    Conflict of interest:Тhere is no conflict of interest.

    Поступила: 17.07.2024

    Переработана: 29.09.2024

    Принята к печати: 25.10.2024

    Originally received: 17.07.2024

    Final revision: 29.09.2024

    Accepted: 25.10.2024