Диагностика зрительных функций у пациентов с отсутствием центрального зрения

    Актуальность

     Периметрия является основным методом исследования зрительных функций в диагностике глаукомы.

    Современные автоматические периметры обладают широкими диагностическими возможностями. Ограничением для проведения исследования является отсутствие центрального (предметного) зрения на обследуемом глазу, поскольку пациент не способен удерживать взор на точке фиксации, что является облигатным условием для проведения периметрии. Среди людей старше 60 лет это встречается в 10% случаев [1]. Результаты периметрии на таких глазах недостоверны.

    Для периметрии на глазах с отсутствием предметного зрения существуют различные приемы проведения обследования с попыткой задействовать сохранившиеся участки периферического зрения за пределами центральной скотомы [3]. Это немного улучшает ситуацию, однако получаемые результаты нельзя рассматривать как удовлетворительные. Из-за невозможности полноценного контроля за полем зрения, такие глаза особенно уязвимы для глаукомы.

    Российскими физиками и офтальмологами предложена и разработана принципиально новая модель периметра (Патент РФ № 2634682), состоящая из компьютера и соединенных с ним шлема виртуальной реальности и устройства обратной связи для фиксации ответов пациента (рис.). Создана программа для скрининговой периметрии поля зрения в зоне 30° от центра экрана (точки фиксации). В параметры световых стимулов внесены поправки с учетом дисторсии для сопоставимости полученных результатов со сферопериметрией. Шлем снабжен оптической системой с асферической оптикой, обеспечивающей коррекцию аберраций [2].

    Цель

    Разработка методики автоматической статической периметрии для глаз с отсутствием центрального зрения, неспособных удерживать взор на точке фиксации, при помощи портативного анализатора поля зрения «Горизонт-2», выполненного на базе шлема виртуальной реальности.

    Материал и методы

    Исследование проведено с использованием пилотного образца периметра «Горизонт -2». Рабочий прототип разработан компанией TotalVision (Россия) на базе модифицированного шлема виртуальной реальности VR-4, созданного для имитационного тренинга летчиков. Проведена доработка оптической системы и микроэлектроники, улучшены эргономика и дизайн, создано программное обеспечение с «дружественным» интерфейсом для наблюдения за ходом периметрии в режиме online на мониторе компьютера. Исследование проводили в ФГБНУ «НИИ глазных болезней» (Решение локального этического комитета 19.09.2017).

    Обследовано 19 глаз без центрального зрения (16 пациентов). (максимальная острота зрения от правильной боковой светопроекции до 0,06 н.к.) Причиной снижения центрального зрения в 1 случае было субретинальное макулярное кровоизлияние, в 12 случаях – дегенеративных изменений в макуле, в 6 – далекозашедшая стадия глаукомы с потерей центрального зрения. Были исключены глаза с помутнением оптических сред. В 14 глазах ранее была выявлена глаукома (у 5 во II и у 9 – в III стадии заболевания). У 1 пациента имелась височная гемианопсия центрального генеза.

    На каждом из глаз состояние поля зрения было измерено 3 способами, что позволило составить 3 сопоставимых группы анализируемых данных:

    - 1-я группа (контрольная): результаты периметрии, выполненной на автоматическом статическом анализаторе Humphrey с использованием скринингового теста 76 точек;

    - 2-я группа (контрольная): результаты кинетической периметрия в ручном режиме на сферопериметре Гольдмана с использованием объекта III – 3;

    - 3-я группа (экспериментальная): результаты автоматической скрининговой периметрии с портативного периметра «Горизонт-2».

    В 3-ей (экспериментальной) группе периметрию проводили со следующими параметрами: исследовали поле зрения в зоне 30° от центра с представлением световых стимулов в 76 точках с шагом между ними по вертикальной и горизонтальной осям 6° . Яркость фонового свечения экрана 31,5 апостильб. По умолчанию выставлялись параметры: цвет фона белый (по шкале RGB - R255G255B255); порядок предъявления стимулов случайный, с длительностью по 200 мс и паузой между ними – 3 с. Размер стимула соответствовал размеру III для периметрии по Гольдману (0,43 угловых градуса). Для контроля за направлением взора в случайном порядке предъявлялись ложные стимулы в зону слепого пятна по методу HeijlKrakau. Интервал между исследованиями одного и того же глаза различными методами составлял от 2 часов до трех дней.

    Фиксация взора на условной точке. Для глаз с отсутствием предметного зрения для исследования на периметре «Горизонт-2» разработана методика с фиксацией взора на условной точке, которая позволила минимизировать поисковые движения глаза и достичь большей объективности исследования. Для этого задействовали чувство глубокой проприоцепции обследуемого, благодаря которому человек понимает месторасположение частей собственного тела в пространстве без визуального контроля. Для этого требуется сконцентрировать внимание на пальце выставленной вперед руки и удерживать на нем направление взора.

    Методика периметрии. Обследуемого усаживают на стул, надевают на него шлем-периметр и приводят прибор в рабочее состояние. Просят поднять перед собой руку так, чтобы концентрация взора обследуемого глаза была сосредоточена на кончике поднятого пальца, а линия взора проходила приблизительно через центр экрана.

    В свободную руку обследуемому дают устройство обратной связи (кнопка), как при проведении обычной автоматической периметрии. После фиксации взора на пальце и сообщении о готовности, запускают программу. Обследуемый должен реагировать нажатием кнопки на каждый увиденный стимул, как на традиционных автоматических периметрах. Использовали 3-х шаговый алгоритм скрининг-периметрии.

    Продолжительность обследования для одного глаза составляет 5-8 минут и зависит от необходимости повторного предъявления стимулов. Для сохранения внимания пациента необходимо время от времени производить сенсорное раздражение его кончика.

    Результаты и обсуждение

    В 1-ой (контрольной) группе (анализатор Хамфри) при проведении скрининг-периметрии акцентировали внимание на диаграмме фиксации взора, которая создается анализатором по данным окулографа. На всех обследуемых глазах, по данным диаграммы, отмечена плохая фиксация взора. Это позволило подтвердить, что автоматическая статическая периметрия на стационарных приборах малопригодна для обследования глаз с отсутствием центрального зрения. Учитывая это, дальнейший анализ результатов, полученных в 1-ой группе, не проводили.

    Во 2-ой группе исследования проводили на кинетическом сферопериметре Гольдмана в ручном режиме. Прямой визуальный контроль за положением взора осуществляли через контрольный окуляр. Это увеличивало продолжительность исследования, однако делало результаты более достоверными.

    При анализе кинетической периметрии по Гольдману выделили три основных варианта выявленных дефектов светочувствительности:

    1. центральная скотома;

    2. дефект в центральной зоне, распространяющийся на периферию (от секторального выпадения до гемианопсии);

    3. изолированный фрагмент сохранившегося периферического поля зрения в каком-либо из секторов при полном отсутствии центра.

    В 3-ей, экспериментальной группе, где использовали периметр «Горизонт», пациента просили фокусироваться на условной точке на кончике выставленного собственного указательного пальца, периодически проводя сенсорную стимуляцию кончика пальца для фокусировки внимания.

    При сопоставлении результатов 2-ой и 3-ей групп (кинетическая периметрия по Гольдману и скрининг-периметрия на «Горизонт-2», на одних и тех же глазах определено, что контуры выявленных центральных скотом визуально имели схожие очертания.

    Аналитическая обработка результатов. Проведено сопоставление 19 пар протоколов периметрии: на сферопериметре Гольдмана в ручном режиме и на периметре «Горизонт-2». Результаты 1-ой группы (анализатор Хамфри), как говорилось выше, не включили в аналитическую обработку из-за низкой достоверности.

    Сравнительный анализ производили на основе оригинального алгоритма, разработанного для данного исследования коллегами из Аахенского университета прикладных наук (Германия).

    Результаты работы показывают, что при обследовании пациентов с отсутствием центрального зрения, портативный периметр «Горизонт-2» дает результаты, сопоставимые со сферопериметром Гольдмана и позволяет выявлять основные периметрические симптомы глаукомы: скотому Бьеррума, расширение слепого пятна, назальную ступеньку.

    Выводы

    1. Периметр «Горизонт-2» может конкурировать со стационарными аналогами, поскольку позволяет выявлять основные периметрические симптомы глаукомы: скотому Бьеррума, расширение слепого пятна, назальную ступеньку. Прибор портативный и компактный, что позволяет использовать его вне стационара.

    2. Чувство глубокой проприоцепции пациента позволяет проведение исследования зрительных функций при помощи периметра «Горизонт-2» на глазах с отсутствием центрального зрения.

    3. Сравнительный анализ пар графических результатов полей зрения кинетического сферопериметра Гольдмана в ручном режиме и портативного периметра «Горизонт-2» показал хорошую сопоставимость (коэффициент соответствия К=73,7).