Дифференциальная диагностика активной и неактивной формы цитомегаловирусного ретинита

    

    Введение

     Цитомегаловирусный ретинит (ЦМВР) – это заболевание, которое может стать причиной необратимой слепоты и обладает рецидивирующим характером течения. Диагностика новых очагов ЦМВР не вызывает никаких трудностей и основана на офтальмоскопическом выявлении белых ретинальных очагов неправильной формы, которые были подробно описаны в середине 80-х годов двадцатого века [2, 5]. В периодической литературе можно встретить различные подходы для лечения этого заболевания. Их можно разделить на системное противовирусное лечение [3], интравитреальное [6] и их комбинацию [4]. Автором настоящей работы была предложена концепция контроля эффективности интравитреальной терапии при помощи полимеразной цепной реакции внутриглазной жидкости, согласно которой, интравитреальные введения противовирусных препаратов повторяются до полной элиминации нуклеиновых кислот из влаги передней камеры [1]. Однако применение такого метода лечения возможно только в условиях тесного сотрудничества с высокотехнологичной молекулярно-биологической лабораторией. При этом, для многих офтальмологов, не имеющих в своем распоряжении возможности лабораторного анализа внутриглазной жидкости, вопрос о том, когда нужно перестать лечить пациента с ЦМВР, чтобы уменьшить риск рецидива ретинонекроза является актуальным.

    Материалы и методы

    С 2015 по 2018 год в ходе работы по созданию нового протокола диагностики и лечения ЦМВР было пролечено 29 пациентов с ЦМВР. Одномоментно с введением противовирусных препаратов в витреальную полость и забором внутриглазной жидкости из передней камеры глаза, проводились осмотры глазного дна с мидриазом, склерокомпрессией и флюоресцентной ангиографией (ФАГ). Таким образом, каждая точка офтальмологического мониторинга этих пациентов совпадала по времени с анализом влаги передней камеры при помощи полимеразной цепной реакции (ПЦР). В ходе выполнения ФАГ было сделано изложенное ниже наблюдение. По прошествии 5-11 минут после введения контрастного вещества в вену флюоресценция на глазном дне практически исчезала за исключением зон сетчатки, на которых располагались очаги ЦМВР. Отмечено, что у пациентов с новыми активно растущими очагами ретинонекроза, остаточное свечение очага на ФАГ выражено сильнее, чем у пациентов, приближающихся к ремиссии.

    Для детального анализа этого явления, каждому глазу каждого пациента в каждой точке мониторинга был присвоен "коэффициент остаточной флюоресценции" от 0 до 4 в зависимости от интенсивности остаточного свечения очагов на ФАГ после исчезновения контраста из магистральных сосудов сетчатки.

    Взаимосвязь между значениями ПЦР внутриглазной жидкости и коэффициентом остаточной флюоресценции была определена при помощи метода ранговой корреляции Спирмена для каждого глаза каждого пациента отдельно.

    В настоящее исследование вошли только те пациенты, у которых на момент окончания лечения была достигнута полная негативизация значений ПЦР внутриглазной жидкости.

    Результаты

    Данные, полученные в результате этого исследования, представлены в таблице 1.

    Коэффициенты ранговой корреляции Спирмена варьировали от -0,9177 до 0,9411, что соответствовало реальному взаимоотношению остаточного свечения на ФАГ, выявленного в поздней фазе исследования и результатов ПЦР внутриглазной жидкости. Для понимания закономерностей распределения была вычислена медиана, которая составила 0,49. Таким образом, полученные данные демонстрируют умеренную положительную корреляцию между остаточным свечением очагов на ФАГ в поздней фазе и результатами ПЦР внутриглазной жидкости в реальном времени.

    Обсуждение результатов

    Медиана значений критериев Спирмена, полученных для каждого глаза отдельно составила 0,49. Это говорит об умеренной корреляции между остаточным свечением очагов ЦМВР, выявленным при помощи ФАГ и значением ПЦР внутриглазной жидкости. Таким образом, в отсутствии возможности лабораторного анализа водянистой влаги для оценки эффективности лечения вирус-ассоциированного ретинонекроза можно ориентрироваться на интенсивность остаточного свечения очага ЦМВР, выявленного при помощи ФАГ.

    Несмотря на то, что распределение полученной выборки продемонстрировало умеренную положительную взаимосвязь, в четырех объектах наблюдения (оба глаза пациентов номер 18 и 29), критерии Спирмена были отрицательными. Эти случаи были разобраны нами отдельно. В каждом из них было выявлено выраженное свечение очагов ЦМВР в конце ФАГ, интенсивность которого увеличивалась с каждым исследованием, а значения ПЦР внутриглазной жидкости уменьшались. При дополнительном анализе историй болезни этих пациентов выявлен рост количества клеток CD4, CD8 и CD45, который совпадал по времени с изучаемыми явлениями. Было сделано предположение, что усиление остаточного свечения очагов ЦМВР, выявляемого на ФАГ связано с процессом иммунореконституции. Для более детального изучения влияния процесса восстановления функций иммунной системы на интенсивность остаточной флюоресценции очагов ЦМВР необходимо отдельное наблюдение этого явления на большем количестве объектов исследования.

    Заключение

    Полученные нами результаты демонстрируют положительную взаимосвязь остаточного свечения очагов ЦМВР на ФАГ в отсроченной фазе исследования и значений ПЦР внутриглазной жидкости, что позволяет опираться на данные ангиографии для дифференциальной диагностики активного и неактивного ЦМВР.