Дифференциальная диагностика внутриглазных опухолей на основании оптической когерентной томографии

    Актуальность

     Одним из наиболее важных вопросов офтальмоонкологии является вопрос дифференциальной диагностики опухолей глазного дна.

    Чаще всего среди внутриглазных новообразований встречаются меланома и гемангиома хориоидеи. Большие сложности для диагностики также представляют внутриглазные метастазы, особенно при наличии одиночного очага при отсутствии онкологического анамнеза.

    При всех патологических состояниях хориоидеи в заднем отделе глаза зрительные жалобы могут включать в себя метаморфопсии, нечеткое зрение, снижение остроты и сужение поля зрения, что зависит от локализации и размеров очага, наличия вторичной отслойки сетчатки, развития дистрофических изменений в надлежащей сетчатке и помутнения оптических сред. Особенно трудна интерпретация симптомов при подозрении на опухолевый процесс.

    В последние годы оптическая когерентная томография (ОКТ) как метод прижизненного морфологического исследования оболочек глаза получает все большее распространение для диагностики внутриглазных опухолей. Появление современных спектральных томографов, в том числе с функцией Enhanced Depth Imaging (EDI-OCT) для получения изображения не только сетчатки, но и подлежащих тканей, позволяет проводить более глубокое сканирование с оценкой хориокапиллярного слоя.

    Цель

    Выявить дифференциально-диагностические критерии некоторых опухолей хориоидеи по данным ОКТ.

    Материал и методы

    Обследованы 31 больной монолатеральной меланомой хориоидеи (МХ), 35 больных монолатеральной гемангиомой хориоидеи (ГХ) и 4 пациента с монолатеральным метастатическим поражением хориоидеи различного гистогенеза.

    ОКТ в стандартном и EDI-режиме выполняли на оптическом когерентном томографе OCT Spectralis (HeydelbergEngineering, Германия). При исследовании в режиме EDI за хориоидальный комплекс принимали расстояние между наружной границей ретинального пигментного эпителия (РПЭ) и гиперрефлективной линией кнаружи от слоя крупных сосудов хориоидеи, что, предположительно, является границей между хориоидеей и склерой [1].

    Pезультаты

    Анализ томограмм проводили в режиме оттенков серого с учетом соответствующей фотографии глазного дна. Оценку начинали с слоев хориоидеи в зоне поражения, таким образом последовательность появления ОКТ-признаков может быть представлена следующим образом: увеличение хориоидального профиля и изменение его формы, изменение оптической плотности ткани в зоне интереса, визуализация измененных сосудов, состояние мембраны Бруха (МБ), изменение РПЭ, отслойка нейроэпителия (ОНЭ), характер и степень повреждения фоторецепторов, изменения внутренних слоев сетчатки.

    По нашим данным [3], МХ чаще представлена куполоообразной гиперрефлективной элевацией хориоидального профиля. При высоте опухоли до 2 мм оказалось возможно визуализировать полосу склеры.

    По боковым скатам опухоли выявляли локальную неровность контуров, а при начальных МХ (медиана проминенции 2,34 мм) неровность контура отмечена и в центре. Наряду с этим при начальных МХ выявляли зону уплощения вершины контура (плато) (медиана проминенции – 1,99 мм) и зону компрессии хориоидальных сосудов во внутреннем хориоидальном слое (проминенция 1,5 мм).

    В большинстве случаев МБ была сохранена. Нарушение ее целости наблюдали как при начальных меланомах, так и при их средней величине.

    Изменения РПЭ зафиксированы во всех глазах с МХ (даже при начальных МХ толщиной до 1 мм). Они были представлены неравномерным повышением его рефлективности, а также скоплением гиперрефлективных депозитов, офтальмоскопически они соответствовали полям оранжевого пигмента, локализующимся в зоне интереса.

    Локальную ОНЭ чаще выявляли при начальных МХ (не превышающих по толщине 2,5 мм) по боковым скатам ближе к периферии опухоли. Наименьшая толщина опухоли, при которой была зарегистрирована ОНЭ в наших наблюдениях, составляла 0,98 мм при диаметре МХ 7 мм, что согласуется и с данными литературы [6, 7]. Нарушения структурности фоторецепторов представлены их частичной или полной дезорганизацией («мохнатые» фоторецепторы) при наличии ОНЭ или нерегулярным утолщением, образующим единый блок с РПЭ и утолщенными наружными слоями сетчатки, это чаще наблюдали в зоне наибольшей проминенции опухоли.

    Что касается изменения внутренних слоев надлежащей сетчатки, то при начальных меланомах (при толщине до 1,5 мм) чаще всего определяли отек внутренних ее слоев с их деформацией. Кистозный отек наружных слоев сетчатки возникал при средней проминенции меланомы до 2,22 мм. В одном из этих случаев первоначально при толщине опухоли 2,43 мм и диаметре 5 мм имела место деформация сетчатки над опухолью, при повторном проведении ОКТ через 12 мес. (в процессе наблюдения по показаниям) на фоне увеличения проминенции меланомы (до 3,26 мм) выявлен выраженный кистозный отек наружных слоев. При внемакулярной локализации меланомы (3 глаза с проминенцией опухоли 1-1,5 мм) на боковом скате опухоли вблизи кистовидного отека выявлены участки истончения сетчатки в результате атрофии ее наружных слоев.

    Как было показано нами ранее [2], во всех случаях ГХ в зоне интереса визуализировали ампулообразное расширение хориоидеи. Полосу склеры удалось зафиксировать в проекции максимальной толщины опухоли до 1,5 мм. При толщине опухоли, превышающей 1,5 мм, имело место некоторое уплощение профиля в центре. В зоне патологического очага (независимо от высоты ГХ) выявили очертания относительно крупных сосудов практически сразу под МБ. Следует отметить, что в зоне максимальной проминенции ГХ выявляли сосуды меньшего диаметра, а по периферии опухоли – сосуды большего диаметра.

    При ГХ у всех больных независимо от длительности анамнеза и толщины опухоли МБ была приподнята, четко прослеживалась на всем протяжении. Между МБ и патологическим очагом в 12 случаях (при высоте опухоли до 2,5 мм) была видна гипорефлективная линия, разделяющая базальную мембрану и ГХ.

    Ретинальные изменения в большинстве случаев были представлены щелевидной протяженной отслойкой с неравномерным усилением гиперрефлективности РПЭ. При длительном сроке наблюдения (до 16 лет) выявлены участки атрофии РПЭ и друзы. Также были выявлены гиперрефлективные зоны, расположенные над РПЭ. По нашему мнению, эти зоны можно расценить как субретинальные кровоизлияния или фиброваскулярные рубцы. Размер этих зон увеличивался по мере удлинения сроков наблюдения.

    Отслойку нейроэпителия с отеком и дезорганизацией дисков наружных фоторецепторов выявляли как на вершине опухоли, так и по ее скатам. Следует отметить, что высота ОНЭ по скатам превышала таковую на вершине. В 16 случаях выявили распространенную зону ОНЭ с дезорганизацией фоторецепторного слоя на большом протяжении от края опухоли. В пяти случаях, при анамнезе заболевания более 10 лет, выявлены зоны разрушения слоя фоторецепторов и наружных слоев сетчатки в зонах ранее существовавшей ОНЭ. В 10 случаях экстрамакулярного расположения ГХ выявлена ОНЭ с повреждением фоторецепторов в макулярной зоне.

    В 21 случае выявлена выраженная кистозная деформация сетчатки. Кисты большого диаметра (иногда даже многокамерные) располагались в различных слоях сетчатки, в некоторых глазах даже в несколько рядов.

    Как показали наши исследования [5], общим для хориоидальных метастазов на ОК-томограммах оказалась неровная бугристая поверхность хориоидеи с участками гиперрефлективных изменений и утолщением комплекса РПЭ/хориокапилляры, высокой протяженной ОНЭ и отеком поврежденных фоторецепторов. Визуализировать склеру и измерить толщину измененного хориоидального комплекса в зоне опухоли оказалось возможным при толщине до 2 мм. По скатам патологического очага видны компримированные хориоидальные сосуды. В зоне наибольшей проминенции метастатического очага структуру хориоидеи визуализировать не удается, что, по нашему мнению, можно считать признаком инфильтративного роста опухоли.

    Что касается ретинальных изменений, то наряду с высокой протяженной ОНЭ, общим для хориоидальных метастазов явился интраретинальный отек на уровне наружного ядерного и внутренних слоев сетчатки и мелкокистозные изменения во внутренних слоях сетчатки. Следует оговориться, что в литературе имеются сведения о появлении при хориоидальных метастазах кистозных изменениях в наружных слоях сетчатки [4]. Однако, как показали наши наблюдения, процесс этот может охватывать все слои сетчатки.

    Заключение

    В заключении позволим себе привести табл., отражающую дифференциально-диагностические критерии опухолей хориоидеи.