Рис. 1. Мультимодальное изображение глазного дна правого глаза пациента Н., 51 год, с полипоидной хориоидальной васкулопатией правого глаза: а) цветная фотография макулярной зоны показывает наличие красно-оранжевых субретинальных узелков парафовеально в верхнем квадранте, элевации нейросенсорной сетчатки во всех квадрантах парафовеа и скопление «медового» экссудата в нижних квадрантах макулы; б) в ранней фазе индоцианиновой ангиографии выявляется гроздь из округлых гиперфлюоресцентных очагов (полипы) в верхнем квадранте парафовеа; в) ОКТ-ангиография с алгоритмом SSADA (зона сканирования 3х3 мм соответствует красному пунктирному квадранту на рис. б) позволяет определить наличие ветвящейся неоваскулярной сети под пигментным эпителием; в зоне полипоидных образований выявляются кольцевидные зоны повышения декорреляции, внутри полипов кровоток не определяется; г) снимок спектральной ОКТ (линия сканирования соответствует желтой пунктирной линии на рис. б) четко указывает на наличие шаровидных полых образований непосредственно под пигментным эпителием (полипы), а также на отслойку нейросенсорной сетчатки
Рис. 2. Мультимодальное изображение глазного дна пациента С. Диагноз – полипоидная хориоидальная васкулопатия левого глаза: а) цветная фотография глазного дна: юкстафовеально определяется округлый красно-оранжевый субретинальный узелок, в фовеа и парафовеально в верхнем квадранте – зона диссоциации пигмента; б) ранняя стадия индоцианиновой ангиографии (ИАГ) – появление локальной гиперфлуоресценции в фовеа; в) средняя стадия ИАГ – локальная гиперфлуоресценция (полип) в юкстафовеальной зоне; г) поздняя стадия ИАГ – зона поздней гиперфлуоресценции, соответствующая расположению ветвящейся сосудистой сети; д-ж) ранняя, средняя и поздняя стадии флуоресцентной ангиографии (ФАГ) – накопление красителя в зоне красно-оранжевого субретинального узелка, гетерогенная гиперфлуоресценция в зоне ветвящейся сосудистой сети (признаки деструкции пигментного эпителия); з) снимок спектральной оптической когерентной томографии (соответствует желтой пунктирной линии на рис. е) показывает наличие куполообразной отслойки пигментного эпителия (ОПЭ) без признаков субретинальной жидкости. На вершине ОПЭ непосредственно под пигментным эпителием определяется признак «шарика» – округлое образование с гиперрефлективной стенкой и умеренной рефлективностью внутри (полип); и-к) 3х3 мм снимки ОКТ-ангиографии (зона исследования соответствует желтому пунктирному квадрату на рис. ж); и) петлевидная ветвящаяся сосудистая сеть в фовеа и верхнем квадранте парафовеа (глубина плоскостного сканирования соответствует двойной красной линии на рис. з – уровень пигментного эпителия); к) гроздь из многочисленных округлых полипов в зоне куполообразной ОПЭ (глубина плоскостного сканирования соответствует двойной желтой линии на рис. з)
Цель
Установить значимые дифференциально-диагностические критерии в диагностике ПХВ на основе сравнительного морфометрического и ОКТ-ангиографического анализа данной клинической формы и скрытой хориоидальной неоваскуляризации при возрастной макулярной дегенерации.
Материал и методы
В исследование включено 36 пациентов (36 глаз), в том числе 18 глаз с ПХВ и 18 глаз со скрытой формой хориоидальной неоваскуляризации (ХНВ) без признаков классического компонента (группа сравнения). Средний возраст пациентов с ПХВ составил 59,61±4,8 лет, пациентов со скрытой ХНВ – 73,28±6,5.
Всем пациентам проведено стандартное офтальмологическое обследование, спектральная оптическая когерентная томография (RTVue xR Avanti, Optovue, США), ОКТ-ангиография с алгоритмом split-spectrum amplitude decorrelation angiography – SSADA (RTVue xR Avanti, Optovue, США), флуоресцентная ангиография (TRC NW8F plus, Topcon, Япония; VISUCAM 500, Zeiss, Германия). При проведении спектральной ОКТ оценивались следующие показатели: центральная толщина сетчатки, протяженность и высота отслоек пигментного эпителия и нейросенсорной сетчатки, максимальный диаметр интраретинальных полостей, толщина сосудистой оболочки в проекции фовеа, а также наличие специфических ОКТ-признаков: признак «двойного слоя», признак «шарика».
ОКТ-ангиография проводилась всем пациентам в макулярной зоне с центральной фиксацией, размеры зоны сканирования составляли 3х3 мм. По результатам проведения ОКТ-ангиографии определялась послойная локализация новообразованных сосудистых сетей. Измерение площади неоваскулярного компонента проводилось с помощью программного обеспечения Angio Analytics (Optovue, США).
Диагноз полипоидной хориоидальной васкулопатии устанавливался согласно результатам индоцианиновой ангиографии (VISUCAM 500, Zeiss, Германия) и спектральной ОКТ (RTVue xR Avanti, Optovue, США).
Для определения достоверности различий признаков исследуемых групп использовался критерий Манна-Уитни.
Pезультаты
Результаты анализа ОКТ-признаков у пациентов исследуемых групп представлены в табл. 1.
Как показывают результаты табл. 1, для пациентов со скрытой ХНВ характерны более высокие показатели протяженности и высоты отслойки пигментного эпителия, чем у пациентов с ПХВ (p<0,05). Выраженным отличием ПХВ является более высокие показатели толщины сосудистой оболочки в проекции фовеа по сравнению со скрытой ХНВ (p<0,05).
Наиболее часто среди специфических признаков у пациентов с ПХВ было выявлено полное отсутствие друз в макуле (18 глаз), признак двойного слоя (16 глаз), который заключается в наличии щелевидной отслойки пигментного эпителия и слоя умеренной рефлективности между пигментным эпителием сетчатки и мембраной Бруха. Признак «шарика» выявлен в 16 глазах – визуализация округлого полипоидного образования в пределах куполообразной ОПЭ (рис. 1г, рис. 2з).
На рисунках 1 и 2 представлены мультимодальные изображения глазного дна пациентов с ПХВ, показывающие наличие ветвящейся сосудистой сети и округлых полипоидных очагов под пигментным эпителием.
Анализ послойного сканирования в ангио-режиме позволил выявить во всех случаях новообразованные сосуды под пигментным эпителием. Полипы визуализировались в зоне куполообразной отслойки пигментного эпителия в виде сплошных гиперрефлективных округлых участков на 12 глазах, в остальных 6 случаях в зоне расположения полипоидных образований определялись гиперрефлективные кольца. Ветвящаяся сосудистая сеть с помощью ОКТ-ангиографии выявлена на 16 глазах. Полипоидные образования визуализировались на ОКТ-ангиографии как округлые участки повышенной декорреляции на 12 глазах, в виде кольца – на 6 глазах.
Далее с помощью программного обеспечения Angio Analytics (Optovue, США) мы провели сравнительный анализ площади неоваскулярных сетей на глазах с полипоидной хориоидальной васкулопатией и скрытой формой ХНВ. результаты представлены в табл. 2.
По данным анализа площади неоваскуляризации выявлены достоверно более обширные неоваскулярные сети на глазах со скрытой ХНВ.
Обсуждение
На сегодняшний день нет четких представлений о патогенезе полипоидной хориоидальной васкулопатии, одни специалисты относят ПХВ к редкой форме неоваскуляризации при возрастной макулярной дегенерации, другие считают ее отдельным заболеванием [4, 6, 8, 10]. У каждой из сторон есть существенные доказательства принадлежности к той или иной группе.
Появление ОКТ-ангиографии расширило наши диагностические возможности, мы смогли определять подробную структуру неоваскулярного компонента, а также с высокой точностью измерять площадь новообразованных сосудов [2, 3]. По данным ОКТ-ангиографии у пациентов с ПХВ выявлены специфические гроздевидные участки кровотока в области куполообразной отслойки пигментного эпителия, что соответствует локализации полипоидных образований на ангиографии с индоцианином зеленым.
Таблица 1 Сравнительный анализ ОКТ-признаков у пациентов со скрытой хориоидальной неоваскуляризацией и полипоидной хориоидальной васкулопатией
Таблица 2 Сравнительный анализ площади неоваскулярного компонента у пациентов с полипоидной хориоидальной васкулопатией и скрытой хориоидальной неоваскуляризацией
Выводы
1. Установлены значимые диагностические ОКТ-признаки полипоидной хориоидальной васкулопатии: признак «двойного слоя», «шарика», куполообразная отслойка пигментного эпителия.
2. Полипоидная хориоидальная васкулопатия в сравнении со скрытой ХНВ при возрастной макулярной дегенерации отличается более высокими показателями толщины хориоидеи и меньшими протяженностью и высотой отслойки пигментного эпителия.
3. ОКТ-ангиографическая картина при ПХВ представлена ветвящейся сосудистой сетью и полипоидными образованиями в форме округлых гиперрефлективных очагов либо кольцевидных участков. В сравнении со скрытой ХНВ неоваскулярный компонент при ПХВ имеет достоверно меньшую площадь.
