Дифференцированный подход к хирургическому лечению рубцовой стадии субретинальной неоваскулярной мембраны

    Дисковидный рубец – конечная стадия развития субретинальной неоваскуляризации. Изучение данной патологии актуально в связи с тем, что в 30-78% случаев возрастной хориоретинальной дистрофии (ВМД) развивается патологическая сосудистая мембрана. Рубцовая стадия субретинальной неоваскулярной мембраны (СНМ) приводит к выраженному снижению остроты зрения, особенно в условиях пониженной освещённости, выпадению центральных участков поля зрения (скотомам), метоморфопсии, изменению свето- и цветовосприятия, ухудшению сумеречного зрения.

    В этой стадии ВМД в центральном отделе сетчатки офтальмоскопируется обширный дисковидный очаг серовато-белого цвета с отложением пигмента. Размер очага варьирует от небольшого (менее 1 диаметра ДЗН) до крупного (несколько диаметров ДЗН), который по площади занимает всю макулярную зону, а в ряде случаев даже её превышает. Размер и локализация очага имеют важное прогностическое значение для зрительных функций больного с конечной стадией СНМ. Вокруг дисковидного очага определяются множественные очаги «твёрдого» экссудата, субретинальные геморрагии, выраженный отёк сетчатки.

    Цель – оценка эффективности дифференцированного трансретинального удаления рубцовой СНМ и одномоментного субретинального введения ранибизумаба (луцентиса).

    Дифференцированный подход заключался в отборе пациентов с учётом нескольких критериев:

    исходная острота зрения – pr.l.certae – 0,05 н/к (эксцентрично) на фоне рубцовой стадии СНМ;

    частично сохранённый листок ПЭС по данным ОСТ (в т.ч. за границей рубцовой СНМ);

    в анамнезе – консервативное и хирургическое (интравитреальное введение луцентиса) лечение без положительной динамики или с кратковременной положительной динамикой;

    возраст пациентов (до 70 лет);

    наличие характерных жалоб: снижение остроты зрения вдаль, выпадение букв при чтении, «чёрное пятно» перед глазами, искажение прямых линий (метаморфопсии).

    Материал и методы. Проведён анализ эффективности трансретинального удаления СНМ и субретинального введения луцентиса у 17 пациентов с диагнозом: субретинальная неоваскулярная мембрана, рубцовая стадия, в период с 2010 по 2015 гг. Возраст пациентов - от 45 до 68 лет.

    Нами разработаны этапы хирургического лечения пациентов с данной патологией: субтотальная витрэктомия с удалением ЗГМ, трансретинальное удаление рубцовой ткани через микроретинотомию, субретинальное введение луцентиса (0,01-0,02 мл), кратковременная тампонада ПФОС (по показаниям), ЭЛКС вокруг микроретинотомии (по показаниям), пневморетинопексия.

    В Республиканской клинической офтальмологической больнице (Чебоксары, Чувашская Республика) хирургическое лечение рубцовой стадии СНМ проводилось с соблюдением всех необходимых стандартов на современном витреофакокомбайне Constellation с использованием одноразового микроинструментария 25+G.

    Перед операцией пациент проходил обязательное компьютеризированное диагностическое обследование зрения согласно существующим стандартам. Операцию выполняли под ретробульбарной анестезией в условиях операционной. Проводилась задняя субтотальная витрэктомия с удалением ЗГМ, после чего витреальным пинцетом в бессосудистой зоне парамакулярно формировалась микроретинотомия. Её размер зависел от размера рубцового поражения. Далее пинцетом же захватывалась, мобилизовалась и очень медленно извлекалась из-под сетчатки рубцовая мембрана. В случае плотной фиксации рубцового диска к сетчатке после «вывихивания» мембраны через ретинотомию в витреальную полость производилось её отделение от сетчатки при помощи витреальных ножниц. Возникшее в 11 случаях при удалении мембраны незначительное кровотечение останавливали повышением ВГД или кратковременной тампонадой макулярной зоны ПФОС. Выведенная из-под сетчатки рубцовая мембрана во всех случаях была удалена витреотомом. Субретинально через ранее сделанную ретинотомию вводили ингибитор ангиогенеза в дозе 0,01 мл при помощи канюли 38 Ga. Производили тампонаду витреальной полости стерильным воздухом. При необходимости выполняли ограничительную ЛКС вне макулы и папилло-макулярного пучка.

    Доза субретинального введения луцентиса – 0,01 мл - разработана эмпирически. Субретинальное адресное введение луцентиса производилось с целью профилактики активации неоваскуляризации в послеоперацонном и реабилитационном периодах.

    Результаты. У 65% прооперированных пациентов в разной степени уменьшались метаморфопсии, «чёрное пятно» перед глазом, незначительно повышалась контрастность изображения. Повышение остроты зрения в среднем до 0,01-0,09 наблюдалось у 75% пациентов. По данным ОКТ в послеоперационном периоде: пигментный эпителий в большинстве случаев частично сохранён.

    Зафиксированные осложнения: субретинальные кровоизлияния, формирование ятрогенных парамакулярных ретинотомий больше желаемого размера.

    Рецидива неоваскуляризации ни в одном случае за весь период наблюдения зафиксировано не было.

    Выводы. Микроинвазивное трансретинальное удаление субретинальной неоваскулярной мембраны рубцовой стадии в сочетании с субретинальным введением луцентиса и дифференцированным подходом к отбору пациентов приводит к улучшению анатомического и функционального состояния центральных отделов сетчатки, снижает риск развития повторной неоваскуляризации.